第二节　适应证和禁忌证

一、适应证

理论上所有可以进行冠状动脉检查的患者均可以接受IVUS检查，但实际工作中，我们经常是在冠状动脉造影对患者诊断和治疗提供的信息不够充分时，考虑使用IVUS检查以弥补造影不能提供的很多信息，特别是有关血管壁结构的信息。下面我们将按照诊断、指导治疗、治疗效果评价、失败原因探讨和随访来概述它的适应证［1，2］。

1.诊断

冠状动脉造影是有局限性的，在一些特殊情况下，这种局限性就显得格外突出。例如，左主干开口病变，有时候造影发现左主干开口“鹰嘴”样狭窄，有时候甚至伴随造影导管或者指引导管的压力“衰减”，但是IVUS检查发现很多这种造影发现并非真正的左主干开口狭窄，而是一种“假象”，其可能原因包括血管负性重塑、偏心斑块，血管开口角度大等［3］。另外一种特殊情况如自发性夹层患者，造影看到的可能是通畅但细小的血管，或者临界的病变，完全不能显示出血管壁的血肿存在，也不能解释患者发生急性心肌梗死的原因。此外，移植心脏血管病变，往往造影不能充分显示整个血管病变演变情况，需要IVUS帮助。总之，我们可以简单总结为当造影不能提供充分和足够的信息，特别是和患者的临床情况不能对应，我们就需要进行IVUS检查以帮助诊断。

2.指导治疗

冠状动脉造影发现前降支从开口部位齐头闭塞，造影只看到左主干和回旋支，前降支从回旋支到左主干之间哪个具体位置发出，多体位造影、甚至双侧造影均无提示，如果需要准备进行前向CTO治疗，则需要从回旋支回撤IVUS导管以发现前降支开口的确切位置，从而指导介入治疗。如造影发现冠状动脉钙化病变，但它不能判断钙化是内膜还是外膜钙化，是表浅钙化，还是深层钙化，钙化是360度，还是180度，是否需要旋磨治疗，IVUS检查则可以补充这些信息，对诊断和治疗均有指导意义。当然，IVUS指导治疗最常用的是帮助更准确的选择支架的大小和长度及放置的位置。

3.治疗效果评价

IVUS在30多年的临床使用过程中，无论是临床试验和临床实践均证实了它的价值，其中一个核心就是可以评价介入治疗效果，现在通常指的是支架植入的效果，膨胀是否充分；支架边缘有无异常，如夹层、血肿；贴壁是否良好等，对于左主干介入治疗，它的意义就更大。此外，支架植入术后还会发现一些造影显示不清的影像，往往需要IVUS来明确其发生的机制。

4.介入治疗失败原因探讨

介入治疗发展多年，即便是目前广泛使用的新型支架，仍然有急性、亚急性、晚期、迟发晚期支架血栓形成，也还有相当多的再狭窄发生，它们形成的机制多种多样，很多时候，需要依靠IVUS的帮助才能比较好的寻找其发生的原因，特别是机械方面的原因，从而对症处理。

5.随访

在新型支架研制和很多有关斑块消退的研究中，IVUS都是必不可少的工具。以斑块消退研究为例，通过IVUS系列检查，我们可以对固定一段血管内斑块的容积和成分进行评价。这对我们探讨很多抗动脉粥样硬化药物研究的治疗效果和机制很有帮助。

二、禁忌证

理论上IVUS没有什么绝对禁忌证，但是当血管非常钙化、扭曲，IVUS导管难以通过，或者冠状动脉造影已经提供足够的信息，我们就没有必要去进行IVUS检查，可以被认为是相对禁忌证或者是节省医疗资源。

本节主要讨论了IVUS的适应证和禁忌证，在实际工作中，我们每次进行IVUS检查的原因可能各不相同，因此，我们应该每次在检查时记录下来本次检查的主要目的，这对我们高质量完成整个检查很重要，对将来回顾病例也很有帮助。