第三章　传统医学与国家卫生系统的关系解析

20世纪以来，随着世界经济迅速发展，卫生系统对全球人口在改善健康方面做出了重大的贡献，使人类在健康领域取得了显著成就。世界各国人均期望寿命显著提高，同时孕产妇死亡率、婴儿死亡率、五岁以下儿童死亡率等反映人类健康水平的指标得到了显著改善。然而，随着人口老龄化和疾病谱的变化，卫生系统面临着卫生费用快速增长和健康不公平等一系列问题。为了应对挑战，各国纷纷进行了卫生改革。然而如何对卫生改革的效果进行评价？如何评价一个国家卫生系统的优劣？如何评价一个卫生系统正在尽其所能开展工作和发挥其应有的作用？如何发现和加强卫生系统的薄弱点？这些问题成为全世界大多数国家关注的热点问题。

卫生系统（health systems）是涉及卫生行动的所有组织、机构及资源。凡是对个人卫生保健服务、公共卫生服务以及其他非卫生部门与改善人民健康有关的行动，均可称为卫生行动。因此，凡是以改善健康为目的的所有行动均属于卫生系统。

WHO在《2000年世界卫生报告》提出，获得良好的健康、加强人民所期望的反应能力和确保筹资的公正性是卫生系统的三大目标；同时强调卫生系统应该具有的四个主要功能，即管理、筹资、提供服务及筹措资源。

国家卫生系统研究由来已久，但是目前对于国家卫生系统仍然没有一个统一的定义，恰恰反映了其复杂性。通过对目前卫生系统相关概念系统分析发现，目前影响最为广泛的是2000年WHO提出的定义“卫生系统是促进人群健康为目的的所有组织、个人和行动”，该定义认为卫生系统包括了促进人群健康的所有活动。因此，卫生系统远远超出了卫生服务的直接提供者，不仅包括了政府机构，而且包括非政府机构、社会组织和个体行为。2007年WHO又从卫生系统结构的角度提出了卫生系统的模块定义，认为卫生系统由卫生管理、卫生筹资、人力资源、基本药物、信息系统和服务提供六个核心模块构成。卫生系统模块定义进一步明确了卫生系统的结构，但是忽略了卫生系统不同模块之间的联系，卫生系统模块之间的联系和相互作用显然对于卫生系统至关重要。世界银行认为卫生系统是卫生系统各组成部分及其之间相互作用与卫生系统目标之间形成的一系列关系，包括卫生筹资、支付方式、组织管理、政府规制和行为及其与卫生系统目标之间的关系。该定义强调了卫生系统的结构之间的关系及其与卫生系统最终目标之间的联系。部分研究人员在研究过程中将卫生系统狭义的还原为卫生保健系统或者医疗系统。此外，研究人员认为卫生系统还应包括健康促进、筹资公平、反应性、覆盖、质量、公平、效率等维度。因此，卫生系统定义主要从其目标、结构及其之间的联系进行定义。目标反映了卫生系统的最终目标，结构代表了卫生系统的“硬件”组成，结构和目标之间的相互联系及其达到最终目的的作用机制反映了卫生系统的“软件”组成。因此，一个完整卫生系统的定义既要包含卫生系统“硬件”，同时应该包括卫生系统“软件”，并设定其最终的目标。

通过对前人的研究成果的梳理，本文将国家卫生系统定义为：促进本国人民身心健康的社会协作系统的总和。具体又主要包括两大子系统：卫生服务系统和支持系统。卫生服务系统是国家卫生系统的核心，由四大体系构成：公共卫生服务体系，医疗服务体系，医疗保障体系，药品供应保障体系；而支持系统包括医政体系，人才培养体系，科学研究体系，国际交流与合作体系等，是国家卫生系统的基础，为实现高质量的卫生服务提供了保障和动力机制（图3-1）。

公共卫生的概念是在医学界长期和疾病作斗争中形成的。它是运用医学、工程学和社会科学的各种成就，用以改善和保障人群的健康，预防疾病的一门学科。早在1923年，公共卫生创始人之一，美国耶鲁大学的C.E.A.Winslow教授就提出，“公共卫生是治疗疾病、延长寿命、改善身体健康和机能的科学和实践。公共卫生通过有组织的社会力量改善环境卫生、控制地区性的疾病、教育人们关于个人卫生的知识、组织医护力量对疾病做出早期诊断和预防治疗，并建立一套社会体制，保障社会中的每一个成员能够有维持身体健康的生活水准。”这个定义于1952年被WHO采纳，并一直沿用至今。

随着人们对公共卫生的理解不断变化、日益深入，现在一般认为公共卫生具体内容大致包括疾病预防控制、妇幼卫生保健和预防接种、健康教育与促进、营养与食品卫生、安全饮水与环境卫生，以及劳动卫生、学校卫生和放射卫生等。世界银行在《1993年世界发展报告》中从广泛的社会意义角度，将公共卫生定义为六大类活动：计划免疫、以学校为基础的医疗服务、计划生育和营养的信息及某些服务、减少烟草和酒精消耗的计划、为改善居民环境而采取的行为调控和信息服务、防治艾滋病。所以公共卫生是一个外延较广泛的范畴，从传染病防治到社区卫生，几乎覆盖了我们生活中的每一个方面。

我国公共卫生教育界的专家根据我国国情，认为公共卫生的概念应该是：“以社会为对象，以行政管理、监督执法、宣传教育和技术服务为手段，通过宏观调控协调社会力量，改善社会卫生条件，提高全民健康水平的社会实践活动”。2003年7月28日，国务院副总理兼卫生部部长吴仪在全国卫生工作会议上对公共卫生作了一个明确的定义：公共卫生就是组织社会共同努力，改善环境卫生条件，预防控制传染病和其他疾病流行培养良好卫生习惯和文明生活方式，提供医疗服务，达到预防疾病，促进人民身体健康的目的。

广义的公共卫生服务系统应包括政府公共卫生的管理部门、公共卫生服务提供机构、公共卫生学术机构以及其他主要从事提供公共卫生服务的机构。而美国医学会在定义公共卫生服务系统时，将社区、学校、企业和雇主以及媒体都定义为公共卫生的潜在组成部分，因为他们认为这些部分的协作和努力，将能有效地改善居民的社会经济状况、健康知识和工作环境，这对公共卫生项目的执行和结果都会产生直接的影响，也影响到公共卫生实施的效率。

2003年，在胜利战胜“非典”后，温家宝总理在全国防治非典工作会议上明确提出了公共卫生建设的目标：“争取用三年左右的时间，建立健全我国突发公共卫生事件应急处理体系、疾病预防控制体系和卫生执法监督体系；用更长一段时间，完善我国农村卫生保健体系、城市基本医疗服务体系、卫生科普宣传体系和财政经费保障体系。”由于公共卫生所要求的公共服务主要包括重大疾病控制与预防和卫生监督执法，其中重大疾病控制与预防的工作内容为性病、艾滋病、结核病等传染病、地方病的检测与报告、疫情处理、消杀灭以及健康教育；卫生监督执法的工作内容为食品和药品、职业劳动卫生、环境卫生、学校卫生、公共场所卫生等监督检测。各级疾病预防控制机构与卫生执法监督机构是公共卫生服务系统中的主要组织机构，也可以说，公共卫生服务体系主要包括疾病预防控制体系和卫生执法监督体系。

医疗服务体系主要包括医院和基层医疗卫生机构。

医院分为公立医院和社会办医院。其中，公立医院分为政府办医院（根据功能定位主要划分为县办医院、市办医院、省办医院、部门办医院）和其他公立医院（主要包括军队医院、国有和集体企事业单位等举办的医院）。县级以下为基层医疗卫生机构，分为公立和社会办两类。

公立医院是我国医疗服务体系的主体，应当坚持维护公益性，充分发挥其在基本医疗服务提供、急危重症和疑难病症诊疗等方面的骨干作用，承担医疗卫生机构人才培养、医学科研、医疗教学等任务，承担法定和政府指定的公共卫生服务、突发事件紧急医疗救援、援外、国防卫生动员、支农、支边和支援社区等任务。

县办医院主要承担县级区域内居民的常见病、多发病诊疗，急危重症抢救与疑难病转诊，培训和指导基层医疗卫生机构人员，相应公共卫生服务职能以及突发事件紧急医疗救援等工作，是政府向县级区域内居民提供基本医疗卫生服务的重要载体。

市办医院主要向地市级区域内居民提供代表本区域高水平的综合性或专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养和一定的科研任务以及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务。

省办医院主要向省级区域内若干个地市提供急危重症、疑难病症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援任务。

部门办医院主要向跨省份区域提供疑难危重症诊疗和专科医疗服务，接受下级医院转诊，并承担人才培养、医学科研及相应公共卫生和突发事件紧急医疗救援等任务和技术支撑，带动医疗服务的区域发展和整体水平提升。

社会办医院是医疗卫生服务体系不可或缺的重要组成部分，是满足人民群众多层次、多元化医疗服务需求的有效途径。社会办医院可以提供基本医疗服务，与公立医院形成有序竞争；可以提供高端服务，满足非基本需求；可以提供康复、老年护理等紧缺服务，对公立医院形成补充。

基层医疗卫生机构的主要职责是提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病的诊疗服务以及部分疾病的康复、护理服务，向医院转诊超出自身服务能力的常见病、多发病及危急和疑难重症病人。基层医疗卫生机构主要包括乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）、村卫生室、医务室、门诊部（所）和军队基层卫生机构等。

乡镇卫生院和社区卫生服务中心负责提供基本公共卫生服务，以及常见病、多发病的诊疗、护理、康复等综合服务，并受县级卫生计生行政部门委托，承担辖区内的公共卫生管理工作，负责对村卫生室、社区卫生服务站的综合管理、技术指导和乡村医生的培训等。乡镇卫生院分为中心乡镇卫生院和一般乡镇卫生院，中心乡镇卫生院除具备一般乡镇卫生院的服务功能外，还应开展普通常见手术等，着重强化医疗服务能力并承担对周边区域内一般乡镇卫生院的技术指导工作。

村卫生室、社区卫生服务站在乡镇卫生院和社区卫生服务中心的统一管理和指导下，承担行政村、居委会范围内人群的基本公共卫生服务和普通常见病、多发病的初级诊治、康复等工作。

单位内部的医务室和门诊部等基层医疗卫生机构负责本单位或本功能社区的基本公共卫生和基本医疗服务。

其他门诊部、诊所等基层医疗卫生机构根据居民健康需求，提供相关医疗卫生服务。政府可以通过购买服务的方式对其提供的服务予以补助。

医疗保险是医疗保障的核心，目前所有发达国家和许多发展中国家都建立了医疗保险制度。医疗保险制度是指一个国家或地区按照保险原则为解决居民防病治病问题而筹集、分配和使用医疗保险基金的制度。它是居民医疗保健事业的有效筹资机制，是构成社会保险制度的一种比较进步的制度，也是目前世界上应用相当普遍的一种卫生费用管理模式。

目前我国建立了以基本医疗保障为主体，其他多种形式（补充医疗保险和商业健康保险）为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。坚持广覆盖、保基本、可持续的原则，从重点保障大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障水平。建立国家、单位、家庭和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制，实现社会互助共济。随着经济社会发展，逐步提高筹资水平和统筹层次，缩小保障水平差距，最终实现制度框架的基本统一。

鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助活动。鼓励和引导各类组织和个人发展社会慈善医疗救助。

药品是维护公众身体健康的特殊商品，关系国计民生。保障药品供应，尤其是保障人民基本医疗需求的药品供应是国家药物政策的重要内容。药品供应保障体系是确保药品供应能够充分、高效地满足公众的药品需求的系统，该系统由若干个相互关联的子系统共同构成，主要包括药品生产系统、药品流通系统、药品市场准入管理、药品价格管理以及国家基本药物制度等。

国家卫生系统的良性运作离不开相应的支持系统，下面以中医药为例阐述其具体内容。

中医医政主要涉及的领域：中医药法律、中医药政策、中医院管理、综合医院中医药工作管理、民间医药管理、民族医药管理、中药管理、民族药管理、中西医结合管理、基层卫生机构中医药管理、突发公共卫生事件和重大疾病防治管理等。具体包括：规划、指导和协调中医、中西医结合、民族医资源结构布局及其运行机制的改革，拟订中医、中西医结合、民族医各类医疗、保健等机构管理规范和技术标准并监督执行等。

中医药教育主要涉及的内容：制定院校教育、师承教育、毕业后教育、继续教育、中医药名医培养、基层中医药人才培养的有关规划及指导文件；制定中医药人才发展规划；制定中医药专业技术人员资格标准；参与指导中医药教育教学改革，组织实施中医药人才培养项目。

中医药科技主要涉及的内容：制定中医药科技发展规划，组织中医、中西医结合、中药、民族医药研究；实施科研项目及科技成果管理；保护中医药知识产权，保护濒临消亡的中医诊疗技术和中药生产加工技术。

中医药国际交流与合作管理的主要任务包括：推进中医药政府间交流与合作，扩大民间交流；发展中医药服务贸易，加强中医药对外办学、办医；开展中医药服务质量国际认证；主动参与、掌握中医药国际标准制定；推动中医药文化传播。