Jane Walker等也对筛查出的重症抑郁患者的治疗状况进行了调查，其中约73%（1130/1538）患者未能得到有效的抗抑郁治疗，其中抑郁治疗率以乳腺癌患者最高（32%），肺癌患者最低（19%）。但研究发现，经过治疗后，患者的抑郁可以获得好转，效果甚至好过其他抗抑郁治疗，甚至我们可以期待能在改善肿瘤预后方面看到效果。

抑郁障碍的治疗原则有：早期干预；鼓励治疗对象主动参与，与患者及家属建立和维持一种治疗性的协作关系；综合干预，选择和确定最佳的药物、心理治疗或其他治疗方法，制定全面的综合性治疗计划；个体化原则，根据不同的临床状态和个体差异，采取个体能接受的方式；团队工作原则，组成包括内科医生、精神科医生、心理学家、社会工作者的团队，为患者提供全方位的关怀。

抑郁障碍的治疗包含精神药物治疗和心理治疗。对于轻到中度抑郁障碍可选择心理治疗，而重度抑郁障碍则首选药物治疗。大多数情况下，可选择联合治疗抑郁障碍。

在选用抗抑郁药物时，应考虑安全、耐受性好、疗效肯定、价廉、方便。根据患者情况从小剂量开始，逐步滴定至合适剂量，缓慢增加剂量，停药时逐渐减少剂量。如果经过一种抗抑郁药足量足疗程治疗无效的患者，换其他作用机制的抗抑郁药，仍然有30%～50%的可能获得效果。应当在药物治疗的过程中与患者进行充分的沟通，提供心理支持。

目前，单胺氧化酶抑制剂（monoamine oxidase，MAO/MAOIs）的应用已经很少，尤其是很少应用在肿瘤临床中，在接受缓和医疗的肿瘤患者中应当慎用，可能会与肿瘤患者所使用的其他药物形成一些严重的相互作用，比如吗啡；而三环类抗抑郁药（tricyclic antidepressive agents，TCAs），会有比较明显的抗胆碱能作用，因此在许多肿瘤患者中都要慎用。此外，部分新型抗抑郁药物在肿瘤临床中的应用也比较受限制。下面仅对常用的药物进行介绍。

5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）因其良好的耐受性，是目前肿瘤患者抗抑郁治疗的一线药物。SSRIs虽然药物有多种，但不良反应类似，如胃肠功能紊乱、头痛、乏力、失眠、性功能障碍，以及治疗开始阶段短暂的焦虑，但不同药物对抗肿瘤治疗的影响有所不同，需谨慎选择。半衰期长并且对P450酶有强烈作用的药物，比如氟西汀，应用时应该避免与其他涉及P450酶代谢的抗肿瘤药物同时使用，比如他莫昔芬。同样的，帕罗西汀也有明显的P450酶抑制作用和抗胆碱能作用，使用时应避免药物相互作用。舍曲林、西酞普兰和艾司西酞普兰的药物与抗肿瘤药物的相互作用最小，可以考虑一线应用。这些药物虽然耐受性比较好，但是使用时应注意大剂量应用时的QT间期延长风险，以及SSRIs的抗血小板不良反应可能增加使用阿司匹林、非甾类抗炎药、华法林、肝素等药物的患者的出血风险。

5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（serotonin and noradrenaline reuptake inhibitor，SNRI）的代表药物有文拉法辛、度洛西汀和米那普仑。低剂量的文拉法辛作为SSRI使用，剂量大于等于150mg时作为SNRI药物。去甲文拉法辛因不涉及CYP450酶，所以药物相互作用相对较小。度洛西汀高剂量应用时会有很小的概率出现高血压和肝毒性风险。米那普仑的抗抑郁作用和不良反应与其他SSRI和SNRI类似。

去甲肾上腺素多巴胺再摄取抑制剂丁胺苯丙酮（安非他酮）是双通道抗抑郁药，可以帮助改善肿瘤患者疲劳和注意力下降的症状。可能会有体重降低，但不会引起性功能障碍。肿瘤患者合并恶病质时，应当慎用；并且禁用于合并焦虑的患者，因为可能会增加激动性，也禁用于合并癫痫、颅内肿瘤、进食障碍和酒精戒断反应的患者，因为日常剂量超过450mg时可能降低癫痫的发作阈值。

米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，除了抗抑郁作用外，还具有抗焦虑、睡眠诱导、止吐和刺激食欲作用。

5-羟色胺拮抗和再摄取抑制剂，曲唑酮和奈法唑酮具有抗抑郁和抗焦虑作用，因其不具有成瘾性，可以被应用于睡眠障碍患者和晚期肿瘤患者。该类药物有潜在的直立性低血压风险，用于老年病人和虚弱的患者时容易出现头晕、摔倒等不良反应；还有罕见报道称可能会导致持续性阴茎勃起障碍，但不会导致其他性功能问题。另外有报道称奈法唑酮的不良反应明显，甚至可能会增加肝衰竭风险（1/250 000人年），因此肝功能不全的患者应慎用。

褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀可以激动褪黑素M1/M2受体，并且可以拮抗5-羟色胺2C受体，可以改善睡眠，并且不良反应较少。但应慎用于肝肾功能不全的患者，在应用该类药物前后，应注意监测肝功能。但是，目前还缺乏在肿瘤临床中应用阿戈美拉汀的研究。

氯胺酮是一种麻醉科常用药物，其抗抑郁效果已经得到验证，并且起效快，尽管目前只用在严重抑郁和难治性抑郁患者。有一些非对照的研究证明氯胺酮可以在晚期肿瘤患者中应用，以及用于刚被确诊为恶性肿瘤的患者出现的急性抑郁症状和自杀意念。但尚无指南或更好的研究来分析其风险。

在应用抗抑郁药物的同时，应注意其他的不良反应，如5-羟色胺综合征。5-羟色胺综合征是一种中毒性5-羟色胺亢进状态，主要表现为精神状态的改变（意识模糊、轻躁狂）、激越、肌阵挛、反射亢进、出汗、寒战、震颤、腹泻、运动失调及发热等。主要出现在原药物治疗方案中合并或增加一种5-羟色胺能药物剂量的同时，若发生至少3项上述临床症状，并排除其他病因（如感染、代谢性疾病、精神活性物质滥用或撤药），且在出现上述症状前没有开始使用某种抗精神病药物或增加剂量。

当合并压力相关障碍（如创伤后应激障碍，PTSD和适应障碍）时，仅有很少证据支持抗抑郁药的效果。合并焦虑障碍（包括惊恐发作、预期性恶心呕吐，社会性焦虑等）时，SSRIs、SNRIs和米氮平都可以选用，必要时也可与苯二氮䓬类药物合用。睡眠/觉醒周期失调可能是抑郁、焦虑、压力相关障碍的一种表现，在肿瘤患者中很常见，应该妥善处理，可以使用促眠药，如苯二氮䓬类药物或有镇静作用的抗抑郁药，如米氮平、曲唑酮。

在抗抑郁药物应用的时程方面，有人建议疗程可以短于常规抑郁的治疗，但目前仍未有统一的建议。

肿瘤患者抗抑郁药物总体推荐及抗抑郁的药物相互作用风险，见表2-1、表2-2。肿瘤患者常用抗抑郁药物的用法用量及注意事项可以参考表2-3。

从小剂量开始，滴定至最合适的剂量，可以避免一些不良反应，尤其是躯体功能较差的患者；

个体化选择使用抗抑郁药：合并焦虑或睡眠障碍的患者，可以选择具有镇静作用的抗抑郁药；合并精力下降或精神运动迟滞的患者，可以选用有激动作用的抗抑郁药。

告知并确认患者知晓抗抑郁药物的起效时限（一般在2～4周起效，4～6周完全起效）和可能的不良反应，以避免患者过早地停止治疗，尤其是在同时服用其他药物时。

抗抑郁药物的疗程应持续4～6个月，以减少抑郁复发或复燃的风险。对于重症抑郁患者，治疗期应考虑延长。

定期监测患者的生理指标和考虑抗肿瘤的相关用药，如类固醇激素、止吐药、抗生素、雌激素受体拮抗剂和化疗药。

减停药物时，应每两周减50%，以减少戒断症状，而这些症状可能会被肿瘤的症状掩盖，此外，戒断症状也可能会让抑郁症状复发。

有自杀风险的患者，应限定抗抑郁药的使用剂量，并且密切监视。

（1）精神病史及治疗过程（如，评估过去抗抑郁药物治疗的积极反应）。

（2）目前使用的药物（如，评估可能的药物相互作用）。

（3）躯体化症状情况（如，有明显惊恐障碍的患者选择有镇静作用的抗抑郁药；能增加体重的抗抑郁药物会对恶病质的患者有帮助）。

（4）考虑双重获益（如，度洛西汀可改善神经病理性疼痛，文拉法辛可改善潮热）。

（5）肿瘤种类（如，避免给颅内肿瘤患者使用安非他酮，因为可能增加癫痫风险）。

（6）并发症（如，避免给具有心脏疾病的患者使用具有精神兴奋作用抗抑郁药物或三环类抗抑郁药物）。

（7）肿瘤预后（如，对于终末期的患者，起效快的药物应该被考虑，比如氯胺酮）。

（8）联合应用药物时应特别注意5-羟色胺综合征。

在药物治疗的同时，心理治疗也十分重要。目前认为抑郁的心理治疗可以达到几个目的：减轻和缓解症状；恢复正常心理社会功能；预防复发；改善对服药的依从性；矫正因抑郁发作所继发的后果（如家庭问题、自卑等）。可用于肿瘤相关抑郁的心理治疗理论基础包括认知行为、支持—表达疗法、心理教育、正念冥想、身心灵团体、人际关系团体、生存意义疗法、问题解决治疗等。除此之外，在终末期肿瘤患者中，可能同时存在着躯体症状的负担、人际关系的压力、死亡迫近的威胁、存在和灵性的痛苦，对于这部分患者的心理治疗可以增加积极应对，增加情感的沟通与理解，重塑生命意义，目前推荐的治疗模式有尊严疗法和CALM（managing cancer and living meaningfully）疗法。

关系的建立与保持，是抑郁障碍治疗的关键。通过这种关系，治疗者能够得到患者的信任，并能在疾病的关键时期对患者进行治疗。除了单纯的心理治疗措施，这种关系还包含了一些别的重要因素，包括观察患者是否出现伤人或自杀的危险冲动，提供及时教育，掌握和反馈患者的疾病、预后和治疗，避免处于抑郁状态的患者做出对他们的一生有重大影响的轻率决定，制定现实的、可行的、具体的目标，并帮助患者从其所处的社会环境中获得其他人的支持。

目的是为了认识并发现抑郁发生的人际促进因素，包括人际的丧失，角色的破坏和转变，社会性分离，或社交技术的缺陷。治疗的重点在于当前患者存在的人际问题，而不是患者童年经历，也不过分强调治疗关系的转变。对于症状相对较轻的重性抑郁障碍患者，人际交往心理治疗能够有效地缓解急性期症状。它所引起的患者社会功能改善似乎较抗抑郁药更好，这种社会功能的改善可能要经过数月的治疗之后，甚至治疗结束后数月才能表现出来。

是目前缓解抑郁的重要心理治疗方法之一，其疗效已经得到了广泛验证。认知-行为治疗的一项重要功能是提高患者的应对能力，认知-行为治疗通过帮助患者认识并纠正自身信念的错误，从而缓解患者的情感压力，对于症状相对较轻的重性抑郁障碍患者，认知-行为治疗也可有效地缓解急性期症状。认知-行为治疗还可能会减少药物治疗结束后的复发。但在终末期肿瘤患者中的应用还缺乏强有力的证据支持。

在抑郁障碍的患者中经常会出现婚姻或家庭的问题，它们可能是抑郁障碍造成的后果，但也可增加患者对抑郁障碍的易感性，并且在某些病例还会延误患者的康复。研究发现对于有婚姻或家庭问题的患者，婚姻和家庭治疗可以缓解抑郁症状并且降低疾病复发的风险。

尊严疗法是一种处理临终患者心理社会灵性痛苦的短程个体治疗。其核心观点是尊严或者意义在接受缓和医疗的患者剩余的生命时间内仍然存在，维持尊严是保持其心理舒适的主要内容。尊严疗法主要包含的主题有：自我的生成与连续，自尊与希望的维护，角色保护，缓解带给他人负担和后果的顾虑，以及缓解对获得照护的质量产生的担心。尊严疗法的模型是根据经验总结而成，因为尊严被破坏的体验与抑郁、焦虑、求死欲望、失志、对他人的负担感、生活质量差有很大联系。尊严疗法的框架中会包含上述几个主题，首次访谈时一般会问道“跟我讲讲您的过去经历吧，尤其是那些记忆深刻或者您觉得最重要的部分”。接下来，治疗师要根据患者的兴趣和反应来构架一次访谈。目标是让患者描述他们生命中最值得骄傲的部分，最有意义的部分，最想被别人记住的方面，或者最想与所爱之人分享的内容。治疗师以好奇的、共情的、不加评判的姿态来引导患者呈现出他们的思考。尊严疗法一般用于预计生存期小于6个月的患者，在床旁进行，每次30～60分钟，需进行1～3次。治疗过程可以录音、转录，并制作成音频文件交给患者，以便他可以留给自己的家人或朋友。目前尊严疗法在终末期肿瘤患者中的应用被一部分研究证实可以改善抑郁症状，但仍需更多的研究结果支持。

CALM治疗是一种应用于预计生存期大于6个月的晚期疾病患者的短程个体心理治疗模式。该治疗可以改善处于肿瘤或其他疾病终末期患者的抑郁情绪和心理状态。CALM治疗的理论主要来源于自体心理学（self-psychology）、关系理论（relational theory）、依恋理论（attachment theory）和存在主义心理治疗（existential psychotherapy）。它与程序化的支持表达、认知—存在、以意义为中心的团体心理治疗有共通之处。CALM为医疗系统的症状管理提供支持，并为患者提供了一个机会来谈论他们的想法和情绪，关注患者在当下疾病阶段仍然可能的心理成长。CALM治疗是在3个月内进行3～6个单元的治疗，并在接下来的3个月内提供两个加强单元。治疗包含四个主要模块，每个模块对应的目标、治疗和结果见表2-4。

抽搐治疗（ECT）/改良电抽搐治疗（MECT）　尽管人们对电抽搐治疗仍有不少顾虑，但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电抽搐的疗效可达90%，而且起效较快，尤其适用于存在严重自杀危险的患者。目前使用的MECT结合应用了肌肉松弛剂，使患者在治疗中不出现痉挛也能达到治疗目的。比ECT心脏负荷小，无骨关节方面的禁忌，不良反应明显降低。提高了电抽搐治疗的安全性并减少了并发症。主要适用于严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为，明显自责自罪者为首选方法；拒食、违拗、紧张性木僵者；极度躁动、冲动、伤人者。目前抑郁症的相关治疗次数建议为6～12次，但ECT/MECT不能预防抑郁的复发。

老年抑郁性障碍治疗除遵循抑郁障碍的一般治疗原则外，要特别注意老年人的病理生理改变以及社会地位改变的影响，定期监测患者躯体功能状况。

治疗老年抑郁首选SSRI类药物，如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管不良反应轻微，老年患者易耐受，可长期维持治疗。SNRI类药物亦可用于老年抑郁障碍治疗，其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变。NaSSA类药物米氮平能显著改善睡眠质量和食欲，适用于伴失眠、焦虑症状、食欲下降的老年抑郁障碍患者。阿戈美拉丁通过调节生物节律也可改善老年患者的抑郁情绪。应慎用三环类抗抑郁剂，此类药物有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，易产生严重的不良反应。

目前对于老年人联合用药的相关证据尚不充分。可结合个体情况慎重选用，对难治性的老年抑郁障碍患者可优先考虑。可小剂量联合非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能以及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用。

老年患者的起始剂量一般低于相对年轻的成年患者，然后滴定至有效剂量。需注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应。

心理治疗能改善老年抑郁障碍患者的无助感、无力感，低自尊以及负性认知。常用方法包括认知行为治疗、人际心理治疗、心理动力以及问题解决方法。MECT适用于老年抑郁障碍中自杀倾向明显者、严重激越者、拒食者以及用抗抑郁药无效者，同时无严重的心、脑血管疾患；也可适用于老年抑郁的维持治疗。