前列腺癌的临床诊断、治疗及预后在很大程度上依赖于病理诊断，病理医师应提供尽量多的信息，临床医师根据病理资料决定患者的下一步治疗。

前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数在外周区。一般认为前列腺癌约70%起源于外周区，15% ～25%起源于移行区，5%～10%起源于中央区。临床T ₂期的癌及85%的细针活检诊断的未触及肿块的癌（T _1c期）主要发生在外周区。超过85%的前列腺癌患者为多灶性病变。

前列腺癌很少出现出血、坏死、明显间质反应等改变，大体改变常不明显。85%的前列腺癌呈多灶性生长，有时可形成较大的结节，呈灰白或灰黄色，质地较硬，切面缺乏海绵状孔隙，但这种改变是非特异性的，很难与炎性结节或间质增生性结节鉴别。大多数前列腺癌是通过前列腺穿刺活检进行显微镜下诊断的。因良性前列腺增生而切除的前列腺组织中偶然发现的T1期的癌，肉眼改变很不明显，几乎都是在显微镜下诊断。

在显微镜下，前列腺腺癌与其他部位的癌一样，具有组织结构的异常、细胞学的异常、肿瘤细胞的单一性生长等病理形态特点。

正常前列腺为复管泡状腺，由大腺泡构成，腺泡体积大，有分支，腔内有上皮性乳头，腺腔规则梅花状，腺腔内见同心圆结构的淀粉样小体。低倍镜下腺泡呈分叶状结构，小叶由纤维平滑肌间质分隔。

前列腺腺癌缺乏上述正常的结构特征。约70%的前列腺腺癌以小腺泡结构为主，腺体的体积明显小于正常腺泡，大多呈圆形、卵圆形，腺体的轮廓清楚，缺乏腔内乳头，腔缘比较平直，腔内常无淀粉样小体。随着肿瘤分化程度的降低，增生的小腺泡互相背靠背、共壁、搭桥，形成大片融合性腺泡群；分化程度更低的前列腺腺癌腺样结构基本消失，形成实性巢状、片状、条索状或单细胞性结构。除了小腺泡及融合性腺泡群结构外，前列腺腺癌也有大腺泡结构，如筛状、乳头状、肾小球样等结构（图3-2）。

前列腺癌具有恶性肿瘤的基本特征即浸润性生长方式。除分化最好的Gleason 1级癌外，其他前列腺癌都有浸润。但Gleason 1级癌一般仅出现于移行区，通常是在尸检或因良性前列腺增生症而切除的前列腺组织中由病理医师偶然发现的，被认为是一种生物学行为惰性的前列腺偶发癌或T1期癌。在外周区的穿刺活检组织中几乎看不到Gleason 1、2级的呈膨胀性生长、边界十分清楚的癌。穿刺活检中的癌都是3级或3级以上的浸润性生长的癌，其中以间质浸润最常见。

也就是各种结构异常的肿瘤性腺体或细胞和细胞巢在正常腺泡之间的纤维平滑肌间质内进入，这种浸润性生长的腺泡结构松散、分布随意、缺乏边界。

除间质浸润外，前列腺外组织的浸润如前列腺外脂肪组织、横纹肌组织、膀胱和精囊腺组织内浸润及血管和淋巴管浸润，这些对前列腺癌的预后有重要价值。

前列腺癌的细胞核与周围良性前列腺上皮细胞的核相比差常仅有轻度的异型性，只有少数的前列腺癌具有明显恶性的细胞学异型性。前列腺癌核的多形性主要见于经治疗后复发或已广泛播散的终末期病例。前列腺腺癌的核中常有明显增大的核仁（图3-3）。

因此国际通用的前列腺癌Gleason分级系统对肿瘤的细胞学异型性几乎忽略不计，而完全按低倍镜下肿瘤细胞的排列方式、腺泡分化程度和浸润程度进行分级。

良性前列腺腺泡由分泌细胞和基底细胞两种成分构成，前者呈单层扁平或立方状，后者呈单层立方、柱状或假复层。而前列腺腺癌是由前列腺腺泡的分泌细胞发生而来，为单一的肿瘤细胞构成，正常的基底细胞消失。

除了上述的病理形态特征外，前列腺癌还可出现肾小球样结构、黏液性纤维增生（mucinous fibroplasia）或称胶原小结（collagenous micronodules）等特异性的形态特征；前列腺癌腺腔内可出现一些异常物质如嗜酸性结晶体、嗜碱性黏液或粉染浓聚的颗粒状分泌物，癌细胞胞质染色较深、嗜双色性，腺腔腔缘比较平滑，还可出现凝固性坏死、核分裂及细胞的异型性等（图3-4）。

有很多良性的病变及结构组织学形态上类似于前列腺腺癌，基底细胞消失是诊断前列腺癌的重要形态学依据。在苏木素-伊红切片中判断基底细胞是否存在有时很困难，因此基底细胞标记就成为前列腺良恶性鉴别诊断的重要手段之一。基底细胞的标志物有多种，如高分子量细胞角蛋白（HMWCK，常用的是34βE12、CK5/6）及p63。但基底细胞消失和免疫组化标记阴性并非诊断前列腺癌的特异性指标，存在一些例外的情况，如20%～30%的前列腺导管腺癌和筛状癌周围可以有连续或不连续的基底细胞；一部分良性前列腺病变如腺病和不完全性萎缩的腺泡周围基底细胞可以部分甚至完全消失。因此，基底细胞免疫组化标记结果必须结合苏木素-伊红染色切片中的其他形态特征来综合判断（图3-5）。

前列腺癌细胞表达正常前列腺上皮细胞的一些标志物，如前列腺特异性抗原（prostate specific antigen，PSA）、前列腺酸性磷酸酶（prostate acid phosphatase，PAP）、人腺体激肽释放酶2（human kinase 2，hK2）、前列腺特异性膜抗原（prostate specific membrane antigen，PSMA）、P501S（也称Prostein）及NKX3.1（又称雄激素相关肿瘤抑制基因或前列腺特异性雄激素调节同源异形盒基因）蛋白，这些标志物可提示肿瘤来自前列腺。

α-甲酰基辅酶A消旋酶（AMACR/P504S）是用基因芯片技术筛选出的基因产物制备的单克隆抗体，2002年Jiang等首先用免疫组化方法将AMACR用于前列腺的良恶性病变的病理鉴别诊断，结果显示其检测前列腺癌有高特异性和敏感性。2004年WHO认为AMACR对前列腺癌标记的阳性率达80%以上，某些类型前列腺癌如泡沫状腺癌、萎缩性癌、假增生性癌和治疗后前列腺癌的阳性率比较低。但在12%的良性结节性增生、17.5%的前列腺腺病、萎缩性腺体及90%以上的高级别PIN，AMACR标记也呈阳性反应。前列腺以外的肿瘤如膀胱癌、结肠癌、肾癌（尤其是乳头状肾细胞癌）、卵巢癌、乳腺癌、肺癌、淋巴瘤、恶性黑色素瘤及良性的肾源性腺瘤AMACR也可以阳性。因此对AMACR标记结果的判断也必须结合苏木素-伊红切片和基底细胞标记结果综合判断，用于鉴别前列腺腺癌与前列腺良性病变，而不是用于前列腺癌与非前列腺来源癌的鉴别。

前列腺穿刺活检是发现和确诊前列腺癌的重要手段，但在穿刺活检标本中有时会见到少量排列紧密的小腺泡群，这些腺泡的形态类似分化较好的前列腺癌，但因缺乏充分的病理诊断特征（如病灶位于穿刺组织条的边缘或尖端，无法判断其是否在良性腺体间浸润。此时，如腺体没有明显的细胞和组织结构的异型，则不能确诊为癌）或者腺泡数量太少，只能怀疑而不能被确诊为癌，此时病理医师会报告不典型小腺泡增生（atypical small acinar proliferation，ASAP）。

在早期文献中被称为不典型腺体（atypical gland）或疑似癌。ASAP不是一个独立的疾病或特定的诊断，也不是癌前病变，是许多疑似癌而又不能确定为癌的非典型小腺泡增生性病变的总称，作为一种病理诊断曾备受争议。在诊断ASAP时，病理医师应注明为何该灶提示癌但诊断依据不充分，建议再次活检。

文献报道ASAP的发生率平均为7.6%，中位为5.2%，42%的病例在随后的活检复查中确诊为癌。ASAP提示癌的危险性超过HGPIN，也超过血清PSA升高（﹥4μg/L）和年龄（﹥65岁）等其他危险因素。因此ASAP越来越引起临床和病理医师的重视。也有学者提出ASAP的名称缺乏警示意义，不足以引起患者和临床医师的重视，应恢复使用“疑似癌”的名称。因此专家建议，对诊断为ASAP的所有患者不论其血清PSA是否升高，都应在3个月内重复穿刺活检，重复穿刺活检应增加原来ASAP部位的取样针数（图3-6）。

前列腺腺癌的分级是前列腺病理学的一个重要组成部分，对前列腺腺癌有很多种分级系统，如Gleason分级、Mostofi分级和MD Anderson医院分级等，其中Gleason分级系统是目前前列腺癌应用最广泛的组织病理学分级系统。Gleason分级系统（5级10分制）是由美国Donald F. Gleason于1966年在总结了4000多例前列腺癌标本的组织学特点和临床特征的基础上，首先提出仅根据低倍镜下肿瘤的形态结构（腺体分化和浸润程度）来分级，不考虑细胞学特征如细胞核的异型性和细胞分化程度。1993年WHO推荐Gleason分级系统作为前列腺癌的标准病理分级系统，认为该分级系统与前列腺癌的生物学行为和预后有良好的相关性，2004年版WHO泌尿与男性生殖系统肿瘤分类正式将Gleason分级纳入其中，目前已成为前列腺癌最常用最重要的组织病理学分级系统。

Gleason分级系统根据低倍镜下肿瘤腺体结构的分化程度，分为5种结构（5个级别），即1～5级（1级分化最好，5级分化最差）。由于肿瘤的异质性，在同一标本中常见到一种以上的结构（pattern）/级别（grade），即存在主要的（占优势的）结构和次要的（占第二优势的）结构，两者均影响患者预后。为了更准确地反映前列腺癌的生物学行为，Gleason提出了联合分级（Gleason评分），即将常规HE切片中肿瘤的主要结构及次要结构分别分级，两者相加得出Gleason评分。例如，若一个前列腺癌标本大部分区域为Gleason 4级，少部分区域为Gleason 3级，那么其Gleason评分为4+3=7。若只有一种结构，则主要结构和次要结构的分级相同，如一个只有Gleason 3级的前列腺癌，其Gleason评分为3+3=6。Gleason评分范围包括完全由Gleason 1级构成的肿瘤即Gleason评分2（1+1=2）到完全未分化的肿瘤构成的Gleason评分10（5+5=10），共9个等级。即使只有很少量的肿瘤，绝大多数病理医师仍倾向于报告主要及次要结构，这样不至于造成误解。例如，病理医师仅报告“Gleason 4的前列腺癌”可理解为Gleason结构4（高级别癌）或Gleason评分4（低级别癌）。

Gleason分级系统于1966年提出后，医学及前列腺癌的研究及认识均发生了非常巨大的变化。在20世纪60年代，尚没有血清PSA检测、直肠B超和MRI等检查手段，诊断主要靠肛门指诊检查，Gleason研究的多为晚期前列腺癌（86%）。前列腺组织的获得方法也有明显不同，当时穿刺方法是靠肛指触及肿块后经直肠用粗针穿2针，直至20世纪80年代才有目前采用的经直肠B超引导下6针及更多针的多点细针穿刺活检，因此在Gleason时代没有对前列腺多点及细针穿刺组织条的Gleason评分问题。Gleason时代前列腺癌根治手术相对少见，对前列腺标本的取材也不像现在那样完整及广泛，因此对前列腺根治标本中多个结节如何进行Gleason评分及第三成分如何评价等问题没有阐述，也缺乏穿刺和根治标本之间的对照分析资料。由于缺乏基底细胞免疫组化标记，当时诊断的Gleason评分1+1=2的“腺癌”现在大多诊断为良性的腺病，许多当时被诊断为3级的大腺泡结构癌现在认为是HGPIN。Gleason分级系统对随后陆续发现的各种前列腺癌形态学变异（组织学亚型），如黏液腺癌、导管腺癌、泡沫状癌和假增生型癌等没有提出分级标准，对前列腺腺癌的某些结构如肾小球样结构、黏液性纤维增生（胶原小结）也没有提出分级标准。基于以上的局限性，Gleason分级系统逐渐在变化，2005年国际泌尿病理学协会（ISUP）对前列腺癌Gleason评分标准化问题进行了讨论并达成了新的共识，对原有的Gleason分级标准做了一些必要的修改和补充（图3-7）。

2005年修订的Gleason分级标准：

肿瘤形成界限清楚、膨胀性生长的结节，结节内腺体排列紧密，大小形状均匀一致，为圆形、卵圆形中等大小腺体（比Gleason 3级的腺体大），彼此分离，腺体之间的间质成分少，肿瘤不浸润周围良性前列腺组织。腺上皮细胞呈单层立方状，细胞核较小，可查见明显核仁，胞质丰富、淡染。

与Gleason 1级相似，肿瘤结节边界比较清楚，但边缘可有微小浸润。与Gleason 1级相比，2级的腺体排列比较松散，腺体大小形态也较不一致，腺体圆形、卵圆形，保持独立。腺体之间的间质成分较多，但一般不超过一个腺体大小。1级癌及2级癌大多发生在移行区，很少位于外周区。

①完全独立分散的腺体，典型的比Gleason 1或2级的腺体小，在良性腺体之间的间质内呈浸润性生长，没有边界，腺体大小形态各异，但单个腺体的轮廓清楚，保持独立，周围有间质围绕；②边界清楚、外形光滑圆钝、大小不超过正常腺泡的筛状和乳头状大腺泡结构的腺体，腺体呈膨胀性生长，没有间质浸润。

①融合性小腺泡群，呈不规则的互相吻合的筛状或乳头状结构；②低分化腺癌：由成簇细胞构成，腺腔形成不好，较小或没有腺腔，边缘不清楚；③大于正常腺泡的筛状结构腺体，边缘不规则；④肾上腺样结构，表现为胞质透亮、核小而深染的肿瘤细胞形成片状结构，似肾透明细胞癌。

①基本没有腺体分化，肿瘤呈实性片状、条索状结构或单个肿瘤细胞；②粉刺癌：中央有粉刺状坏死，周围为乳头状、筛状或实性结构。

在某些前列腺癌中，除了主要及次要结构以外，还存在第3种结构。如果第3种结构为低级别的癌（Gleason 1～3级）则忽略不计；如果为高级别的癌（Gleason 4、5级），则根据标本类型不同而进行不同的评分。研究表明在根治性前列腺切除标本中，如果第3种结构为Gleason高级别的癌，则对前列腺癌的生物学行为起负作用，但预后并不总与最主要结构与第3结构的Gleason分级的和相平行。因此在根治性前列腺切除标本中，如果存在第3种结构是高级别的癌，则按肿瘤量占主要和次要结构的分级进行Gleason评分，将第3种结构的分级在备注中加以说明。针刺活检标本中，肿瘤常由不同比例的Gleason 3、4及5级组成，则将主要结构及最高级别结构的分级相加得到Gleason评分，可以诊断为Gleason评分为3+5=8或者Gleason评分为3+4+5=8。在活检标本中任何肿瘤量的高级别肿瘤在前列腺切除标本中都可能有更明显的高级别肿瘤。

活检标本的Gleason分级与随后的前列腺切除标本的Gleason分级相关性较好。最常见的导致分级不符合的原因是肿瘤的分级介于两个级别之间。在活检标本中几乎从不诊断Gleason评分2～4分的前列腺癌，由于该类前列腺腺癌少见，几乎仅见于移行区，而穿刺活检标本主要在外周区取材；Gleason 1级及2级的肿瘤结节通常较穿刺针直径大，其边界在穿刺活检中难以确定；过去大多数在活检标本中诊断为Gleason评分2～4分的前列腺腺癌在现在诊断为Gleason评分5～6分；Gleason评分2～4分的前列腺腺癌癌生物学行为惰性，易使临床医师低估肿瘤的恶性潜能，并延误治疗（图3-8）。

经典型前列腺腺癌除了Gleason 5级的癌以外，或多或少都有小腺泡的存在。但有些前列腺腺癌则不一定仅为小腺泡结构，而出现一些形态学的变异，即前列腺癌的组织学亚型。这些组织学亚型只是经典型前列腺癌的一种组织学变异，不是单一的或独立的组织学类型，常常和普通型前列腺癌混合存在。病理医师在报告这些组织学亚型时应同时报告相当的Gleason评分。

前列腺的黏液癌（mucinous carcinoma）是最少见的形态学亚型之一，又称胶样癌（colloid carcinoma），组织学上肿瘤有细胞外黏液湖形成，黏液湖内漂浮腺样、筛状或条索状癌细胞，且这种形态占≥25%的肿瘤量（图3-9）。

在活检标本中，有大量细胞外黏液的癌应诊断为具有黏液性特征的癌，而不宜诊断为黏液癌。诊断前列腺原发性黏液癌应首先排除转移性黏液癌。免疫组化染色显示癌细胞表达PSA、PAP、PSMA和AMACR阳性，CEA阴性。对黏液癌进行Gleason评分仍有争议，目前尚无一致意见，有待于进一步的研究确定。目前有两种方法对前列腺黏液癌进行Gleason评分，一种方法是忽略细胞外黏液的存在，按漂浮在黏液湖中肿瘤细胞的基本组织结构特征进行Cleason评分，大多数黏液癌为Gleason评分4+4=8的癌，也可以是Gleason评分3+3=6的癌；另一种方法则是认为所有的前列腺黏液癌都是Gleason评分4+4=8的癌。该肿瘤生物学行为侵袭，多发生骨转移，在进展期时血清酸性磷酸酶及PSA升高。

原发性前列腺印戒细胞癌（signet ring carcinoma）十分罕见，在所有前列腺癌中不到1%。组织学特征为肿瘤细胞胞质内空泡将细胞核推挤至细胞一侧质核呈新月形，细胞呈印戒样（图3-10）。

肿瘤细胞内的空泡大多不含黏蛋白。高级别前列腺癌常可出现少量印戒样细胞，当印戒细胞癌成分超过肿瘤量的25%时方可诊断为印戒细胞癌。与黏液癌相似，诊断前列腺原发性印戒细胞癌前应首先排除转移性或浸润性印戒细胞癌，原发性者或多或少同时存在经典型前列腺腺癌成分，免疫组化标记显示癌细胞表达PSA、PAP、PSMA、AMACR和AR阳性，CEA大多阴性。印戒细胞癌本身根据印戒样癌细胞是否有腺管形成也可以进行Gleason分级，大多数印戒细胞癌属于5级，少数为4级，预后较差。

前列腺泡沫状腺体型癌（prostatic foamy gland carcinoma）或称黄色瘤样癌（xanthomatous carcinoma）的肿瘤细胞具有丰富的泡沫状胞质，细胞核小而深染，核浆比小，少数细胞有明显核仁（图3-11）。

1996年Nelson等首次报道时描述为有丰富黄色瘤样胞质的前列腺癌。泡沫状腺体型癌的胞质内为细小的空泡，不含脂质，免疫组化标记显示组织细胞标记CD68阴性，基底细胞标记34βE12、p63阴性，低分子量CK如CK7或广谱CK、AMACR、PSA、PAP、PSMA和AR阳性。泡沫状腺体型癌根据癌细胞排列的组织结构可按Gleason分级系统分为3～5级，即Gleason评分6～10分。

假增生型前列腺癌（pseudoproliferative prostatic adenocarcinoma，PHPA）是指由类似于良性增生型腺体的恶性腺体构成的癌。组织学上肿瘤以大、中腺体增生为主，腺体有分支和（或）腔内乳头状内折，腔缘呈波浪状或呈囊状扩张；腺腔内常有嗜酸性结晶体和嗜酸性颗粒状物，甚至有淀粉样小体残留；腺上皮细胞呈柱状，核位于基底部，总能找到明显增大的核仁（图3-12）。

肿瘤性大、中腺体常大量紧密挤压在一起，可有间质浸润、神经周围浸润、腺外浸润和远处转移。免疫组化染色显示癌细胞表达AMACR阳性，肿瘤性腺体基底细胞标记如p63、34βE12等阴性。

绝大多数PHPA与普通前列腺癌合并存在，而且肿瘤量在癌总量中占少数，因此有学者认为PHPA的比例至少要在一个组织块中占癌的大多数（﹥60%）。PHPA如何进行Gleason分级以及其生物学行为评判目前尚无定论，多数学者认为将其归入Gleason 3级比较合适。

前列腺萎缩型癌（atrophic carcinoma of prostate）是一种少见的组织学亚型，肿瘤性腺体类似良性不完全性萎缩或萎缩后增生的改变。

但某些特征与经典型前列腺腺癌相似，如细胞核增大、有明显核仁、呈浸润性生长、免疫组化特征（缺乏基底细胞）等。萎缩型癌以小腺体结构为主，癌细胞胞质少甚至缺乏，类似良性萎缩性的腺体，无治疗史。根据癌细胞排列的组织结构，按Gleason分级标准进行分级，萎缩性癌大多属于3级，少数为4级（图3-13）。

还有一些特殊的组织学亚型包括嗜酸细胞癌、淋巴上皮瘤样癌及肉瘤样癌等均极其少见，可根据癌细胞排列的组织结构进行Gleason分级。

从前列腺不同区域取材的穿刺活检标本者，应放在不同的容器内或者标明部位（如用不同颜色标记）送到病理科。病理医师在取材时应将每一不同区域的组织制作1个蜡块，不能将所有活检组织制作1个蜡块或一侧的组织制作一个蜡块，除非所有穿刺标本均放在一个容器内且没有注明部位。病理医师将对每一条组织报告其Gleason评分；如果所有穿刺组织均放在一个容器中无法区分部位，则给每一条组织一个单独的评分，或给一个总的Gleason评分。

前列腺穿刺活检标本中的前列腺癌的Gleason分级高、肿瘤量大常提示前列腺根治标本中肿瘤的Gleason分级高及肿瘤的量大。但由于取样误差，穿刺活检标本中Gleason分级低或肿瘤量少在前列腺根治标本中并不一定能得到同样的结果。病理医师在穿刺活检报告中还会提供前列腺癌的组织学类型、肿瘤的量，有无脂肪、血管、淋巴管、神经甚至精囊腺组织的浸润。前列腺癌有许多组织学类型，有些组织学类型如导管腺癌、小细胞癌、鳞形细胞癌、腺鳞癌、基底细胞癌等生物学行为不同于普通的前列腺腺癌，对内分泌治疗缺乏反应，应单独诊断。穿刺活检标本中肿瘤量的测量包括阳性组织条的数目，所有组织条中总的癌的长度（mm）或每一组织条中癌的百分比，也可以给出所有送检标本中癌的总百分比，没有哪一种测量方法更为优越。穿刺活检标本中若发现神经周围侵犯，提示在前列腺切除标本中发现前列腺腺外侵犯的风险高；如有脂肪、精囊腺组织的浸润，提示肿瘤已有前列腺腺外侵犯；如有血管、淋巴管的浸润，则提示肿瘤发生转移的概率高。

对经尿道前列腺电切标本（TURP），病理医师应尽可能多的取材。推荐的取材方法是将送检的标本称重，12g以内的组织用4～6个蜡块全部包埋，超过12g的组织则每增加5g增加一个蜡块。病理报告中应提供前列腺癌的组织学类型、Gleason评分、肿瘤的量及肿瘤侵犯情况。根据肿瘤累及标本的百分比，5%是区分T _1a及T _1b的界限。研究发现TURP标本如包埋6～8个蜡块，所有T _1b的肿瘤都能被发现；如包埋8～10个蜡块，超过90%的T1a病变可被发现。﹤65岁患者的T _1a期肿瘤也应采取积极的治疗，因此这些患者的所有TURP标本必须全部检查。

由于前列腺癌缺乏其特征性的大体表现，因此对根治性前列腺切除标本，应对每一象限进行检查。病理医师在报告中应提供肿瘤的组织学类型、Gleason分级、肿瘤累及前列腺的范围、有无侵犯前列腺外脂肪组织、切缘情况、有无精囊腺、神经、血管、淋巴管等受累等情况，如有盆腔淋巴结清扫标本则注明淋巴结转移情况（图3-14）。

前列腺缺乏组织学上独立的包膜，它的外周是一层不完整的纤维肌性组织，这层组织与前列腺腺内的纤维肌性间质连续，因此病理很难对包膜浸润或包膜穿透做出明确定义。在描述肿瘤浸润超出前列腺的范围至前列腺周围软组织时，用“前列腺外浸润（extraprostatic extension）”这个名称优于用“包膜穿透”。在确信肿瘤侵及“包膜”但未扩展到前列腺外时，有些作者用“包膜侵犯”这个词。如在前列腺纤维肌性组织外的脂肪组织或神经血管束中有癌组织浸润，是前列外腺外浸润的标志。当肿瘤浸润腺外脂肪组织并引起促结缔组织增生性间质反应时，病理医师往往难以判断位于纤维间质中的癌是在前列腺内还是前列腺外，这种情况在经过内分泌治疗或放疗后再切除的前列腺癌中比较多见。前列腺前叶和近膀胱颈部前列腺外的脂肪组织较少，诊断前列腺外浸润也较困难。因此前列腺外浸润的诊断有时还要结合临床手术所见和影像学资料做综合判断。前列腺尖端横纹肌间质内有癌浸润不是前列腺外浸润的依据。前列腺外浸润的程度判断常以2个高倍视野为标准，少于2个高倍视野为局灶性前列腺外浸润，超过2个高倍视野则为广泛前列腺外浸润。

当癌组织浸润至精囊腺的肌层时方可诊断精囊腺侵犯。根据这一定义，肿瘤侵犯精囊腺提示预后差。侵犯精囊腺最常见的通路是肿瘤在前列腺基底部穿透至前列腺外，在精囊腺周围软组织生长扩散，最终侵入精囊腺。少见的情况下，肿瘤可通过射精管直接扩散到精囊腺或者从前列腺基底直接侵入精囊腺。前列腺癌局部扩散还可侵犯直肠，此时很难与原发的直肠肿瘤鉴别，这种情况很罕见。

神经周围空隙是前列腺外周区腺癌从前列腺内向前列腺外浸润的重要通道之一。在根治性前列腺标本中发现神经侵犯本身并不提示预后更差，因为神经周围侵犯仅代表肿瘤沿着阻力小的地方扩散而不是侵入淋巴管。

在根治标本中是否有血管淋巴管浸润不影响病理分期，也不作为独立的预后指标，但存在脉管侵犯增加根治性前列腺切除术后复发的风险，如有脉管侵犯则应报告给临床。

要计算前列腺根治标本中的肿瘤量必须将整个根治标本全部取材，从学术角度来看有这样做的必要，但在实际工作中不太现实，也不需要这样做。将前列腺组织全部包埋或将大部分外周区及小部分前列腺前叶组织包埋，两者对发现癌的分级、分期符合率达97.5%。多数研究发现如考虑到Gleason分级、病理分期及切缘情况，肿瘤的量不能作为独立预测根治性前列腺切除术后肿瘤的进展因素。因此，目前尚不建议为临床治疗目的计算根治性前列腺切除术中肿瘤的量，但至少要将两侧外周区肉眼可见的可疑癌灶和可能阳性的切缘全部取材，如果第一次取材组织中没有发现癌，则将剩余的组织全部包埋。

切缘阳性与患者术后进展有关，增加肿瘤局部复发的危险性。根治性前列腺切除标本在取材前用墨水将周围均涂上颜色，当墨水着色处有癌组织（癌组织同样被墨水着色）时才判断为切缘阳性。前列腺尖端切缘（下切缘）和靠近膀胱颈部的切缘（上切缘）的切缘阳性对临床和预后有更重要的意义，常据此决定患者是否需要行术后放疗。即使组织学上是阳性切缘，再次加切组织并不总能发现肿瘤，因此仅约50%阳性切缘患者在根治性前列腺切除术后发生肿瘤进展，也有证据表明肿瘤紧靠切缘并不一定有更高的复发风险。如果术后病理发现切缘不是前列腺外脂肪组织或纤维肌性组织，而是正常的前列腺腺体，病理报告中应注明，因为若手术时前列腺组织未切净，留有的小块前列腺组织，则术后患者的血清PSA仍可能维持在一个比较低的水平，而不一定是因为肿瘤复发所致。

淋巴结转移是预后不良的重要标志，转移灶常为多灶性小结节或弥漫的淋巴管扩散而非大的转移灶，对清扫的盆腔淋巴结应连同淋巴结周围脂肪组织一起包埋行常规病理检查，以免遗漏小的转移灶。

在多参数分析中，Gleason评分、前列腺外侵犯、手术标本切缘是预测肿瘤进展（即术后血清PSA水平升高）强而独立的因素。Gleason评分2～4分的患者几乎均可被手术治愈。Gleason评分8～10分的患者前列腺切除后预后差，淋巴结转移与否是主要的预后决定因素。Gleason评分5～分7的肿瘤占精囊腺及淋巴结阴性的根治性前列腺切除术切除的病例的88%，其预后可通过多种临床及病理参数来进行判断。

前列腺癌最常见的转移部位是淋巴结和骨，可转移至左膈上淋巴结。前列腺癌肺转移在尸检时非常常见，几乎所有病例同时伴骨侵犯。临床上，前列腺癌转移到肺常无症状。尸检中发现在淋巴结、骨和肺之后，其次常见的转移部位包括膀胱、肝脏及肾上腺。

“前列腺癌的消匿现象”（vanishing prostate cancer phenomenon，VPCa），又称pT ₀前列腺癌，是指通过前列腺穿刺活检和（或）经尿道前列腺电切标本诊断为前列腺腺癌的患者接受根治性手术后前列腺标本中没有发现癌组织存在或者仅在根治性前列腺切除术标本中发现微小癌（直径≤2mm）的临床病理现象。1995年Goldstein等首次提出VPCa的概念，并报道了13例术后初始常规病理诊断没有发现癌组织存在。经过对初始活检标本切片复查，根治性前列腺切除术标本的阴性率明显下降，最后共11例标本发现了肿瘤，平均肿瘤大小仅0.019cm ³。

由于PSA筛查的广泛开展，越来越多的低分期和小体积的前列腺癌被诊断出来。随着手术例数的增多，多位学者报道了手术切除后的标本在病理学检查时只含有很少的肿瘤组织或者不含有肿瘤组织。Bostwick等发现38例前列腺癌全切术后病理诊断为pT ₀，发生率为0.6%，其中97%的患者是通过经尿道前列腺电切诊断。加拿大的研究发现，在1351例标本总共有11例病理诊断为pT ₀，发生率为0.8%。意大利的研究报道了1328例标本中有8例病理诊断有pT ₀，发生率为0.6%。Descazeaud等分析了1950例前列腺全切术后标本共有11例病理检查未发现肿瘤，发生率为0.5%。美国Johns Hopkins医院的数据显示VPCa的发生率在1997年、2004年和2005年的概率分别为0.07%、0.13%和0.34%。在我国，pT ₀前列腺癌也被称为前列腺一针癌或一点癌，近年来的报道显示VPCa发生概率在0.07%～4.2%。

发生VPCa的原因是多方面的，不仅可以归结为术前，术中和术后的各种因素，也应当考虑病理取材、病理检查与评估、病理医师与临床医师之间的沟通等因素。具体的因素可能有：①贴错标签或标本混淆，若怀疑标本混淆，可以借助多种技术予以排除；②术中含有前列腺癌的组织标本未被手术完全切除；③术前行新辅助治疗可能会造成肿瘤分期的降低；④最初前列腺活检或前列腺电切标本前列腺癌诊断出现假阳性，或术后前列腺切除标本诊断出现假阴性；⑤含有前列腺癌的组织未被手术完全切除等；⑥前列腺活检或前列腺电切时虽然含有肿瘤组织已经被完全取出，但是组织包埋后小灶性肿瘤组织减少或者丢失；⑦明显的前列腺结节性增生掩盖了小灶性肿瘤的存在；⑧激素治疗，放射治疗等新辅助治疗或继发严重前列腺炎，导致小灶性癌组织的“消匿”。为了防止这种现象的发生，即在前列腺全切术后病理检查无肿瘤组织的现象，全部的前列腺组织都应该包埋并且做病理学评估。留做科学研究的新鲜组织也应取回做病理学评估。通常在常规病理学检查中，因为石蜡块每隔3～5mm做一张切片，有时较小的前列腺癌组织是无法识别的，容易漏诊。因此只有部分标本被常规采样进行病理学评估，即使病理科医生连续地完全地切片并且将前列腺切除标本完全包埋也是如此。对于真正完整的连续切片，整个37g前列腺需要切成2678个切片，这极大地增加了病理学家的工作量，在临床实践中可行性很低。Duffield等建议，当前列腺全切标本的初步病理学检查没有发现肿瘤组织。那么第一步是重新评估活检结果，然后在可疑标本中使用免疫组化的方法进一步评估。如果两者均显示无肿瘤组织存在，则下一步是对具有高级别前列腺上皮内瘤变的区域和对应于阳性活检位点的区域进行检测。该方法能够在75%的首次检查中未发现肿瘤的标本中发现前列腺癌组织。但是，这些繁琐的步骤会耗费大量的时间、财力和物力。目前，许多学者对是否需要广泛寻找微小肿瘤灶的必要性仍未达成一致意见。

多项研究报道了pT ₀前列腺癌的长期预后，结果并不一致。一般来说，pT ₀前列腺癌的预后较好。Bostwick等报道，前列腺癌在9.6年的随访中无复发。但是，在一项大于500例前列腺全切术后的标本研究中，有2例pT ₀病，尽管手术后PSA检测不到，但随访过程中PSA升高并发生骨转移。Kollermann等报道了36例新辅助内分泌治疗的患者中7例pT ₀期患者的中位随访时间为31个月。Prayer-Galetti等报道在24例pT ₀前列腺癌患者中，有3例患者生化复发。这3例均行有新辅助内分泌治疗，因此，新辅助内分泌治疗后“pT ₀”可能比pT ₀未经新辅助内分泌治疗的患者的预后更差。Gurski等最近报道了在23例pT ₀患者中出现了6例（26%）生化复发。研究发现前列腺的重量≥60g，Gleason评分﹤7分的前列腺腺癌并伴有1针活检阳性和肿瘤直径≤2mm为VPCa的预后的预测因子。穿刺活检标本仅为﹤3mm的单个癌灶，Gleason评分≤6分，发生前列腺癌进展的风险很低，应建议此类患者动态监测，必要时再进行根治性前列腺切除术。

Herkommer等研究提示大多数VPCa患者的穿刺活检标本都仅具有一针阳性，称为单病灶前列腺癌，又称局灶癌，微灶癌或微小癌。随着PSA筛查的开展和影像学的进步，越来越多的早期前列腺癌被检出，因此，穿刺活检标本证实的单病灶前列腺癌不断出现，是泌尿外科医师将面临的问题。对于医师来说，是否需要对这类前列腺癌患者进行治疗，以及穿刺活检结果与根治性切除前列腺病理结果不一致是两大难题。

对于被诊断为VPCa的患者，通过积极寻找前列腺内部可能的残余肿瘤是解决问题的关键。虽然明确对VPCa的诊治仍未有统一的标准，但是一般建议首先对穿刺活检前列腺标本进行再评估，确认手术前的病理诊断。同时通过对初始活检标本切片复查，对可疑腺体采用免疫组化进行基底细胞标志物的检测（如p63及AMACR抗体染色，甚至可以进行DNA相关检测）。通过系列评估后，根治性前列腺切除术标本的阴性率明显下降，约76%原先诊断为VPCa的患者最终可以发现隐匿的癌灶。