张某，女，47岁。2005年3月1日初诊。

患者半月前受寒发病，初恶寒发热，咽痒头痛，咳嗽，服用“阿莫西林棕色合剂”后仍咳嗽频剧，痰少色清。现症见咳嗽喘促短气，咳时弯腰曲背，小便自遗，但未闻及喉中痰鸣音，口不渴，胸脘作闷，常夜不能寝。

辨证分析：患者咳嗽、喘促、胸脘作闷，故当属喘证范畴。喘证、哮证、肺胀均系临床常见病，且症状相近，均以咳而上气、喘满为主症，但非发作性，且未见喉中哮鸣有声，故可排除哮证；患者素有慢性咳喘史2年，病久积深，故也需考虑肺胀可能，但肺胀除咳喘外，尚须有心悸、唇甲紫绀、胸腹胀满，甚则肢体浮肿等症，故综合分析仍应归属喘证范畴。此例无黄痰及高热口渴等证伴随，亦无舌红苔黄、脉数等热象表现，故辨为寒喘。初起恶寒发热、咽痒头痛、咳嗽为风寒侵袭肌表的见证喘促短气、胸脘作闷为内有水饮之象，小便自遗、口不渴、舌淡、苔白滑、脉浮紧均为外邪引动内饮之证。

辨证属外寒内饮，治以辛温解表，温化水饮，方用小青龙汤加减。

麻黄12g，桂枝12g，白芍12g，干姜5g，细辛5g，五味子6g，甘草9g，半夏12g，栀子6g，豆豉9g，大枣3枚。（陈湘君，张伯礼.中医内科学案例版［M］.北京：科学出版社，2007）

按：经曰：形寒饮冷则伤肺。外邪袭肺，肺气不得宣降，气出不利，逼迫膻中不得上达，风寒与水饮相搏，夜不安枕，渐致摇肩仰息。故用青龙汤化裁以外祛风寒，内化水饮。麻黄、桂枝、白芍、豆豉、甘草、大枣解表祛风散寒兼调和营卫，干姜、细辛、半夏温化水饮，五味子收敛肺气。外邪得散，内饮得化，则喘息自平。

闻某，男，3个月，因高烧无汗而喘已五天，于1960年4月27日住某医院。

住院检查摘要：肺部叩诊有浊音，听诊有水泡音。血化验：白细胞总数14.1×10 ⁹／L，中性0.46，淋巴0.54，体温40℃以上，肝脏肿大，呈堵塞性呼吸，二度缺氧，神识昏迷，时而抽风。

病程与治疗：曾予冬眠合剂、冰袋、氧气吸入等治疗。29日请蒲老会诊，患儿仍高烧不退，灼热无汗，喘急气促，胸高膈煽，昏迷抽风，唇绀面赤，舌红苔白，脉浮数。此由风温犯肺，卫气郁闭，未出三日急宜解表，宜凉解之剂以解表开闭，并结合毛地黄，补充血浆、输液及氧气吸入等措施。

方药：麻黄五分，杏仁一钱，生石膏三钱，甘草五分，前胡五分，桔梗五分，僵蚕一钱，牛蒡子一钱，竹叶一钱，葱白二寸，速服二剂。

复诊：患儿虽然仍高烧昏迷，喘急、气促，但周身皮肤微润，抽风减少，舌仍红，苔转微黄，脉尚浮数，用原方减去桔梗、葱白，加钩藤一钱以熄风，莱菔子一钱，炒苏子八分以降气，进一剂。

三诊：热渐降，喘渐平，神识昏迷亦渐清醒，已不抽风，唯咳嗽痰多，舌红减，苔亦稍退，脉不浮而数，由表邪已解，肺闭已开，但痰尚甚，继以泄热降气化痰之剂。

处方：桑皮一钱五分，杏仁一钱，炒苏子八分，前胡八分，莱菔子一钱，厚朴五分，化橘红五分，茯苓一钱，甘草三分，苇根三钱，二剂。

四诊：患儿热已退清，喘亦不作，神清面荣，诸症基本解除，唯余轻度咳嗽，乃以调和肺胃之品二剂，调理而愈。（蒲辅周.蒲辅周医案［M］.北京：人民卫生出版社，2005）

按：高烧抽风，昏迷喘促，是小儿肺炎的严重证候。初起虽用冬眠合剂和冰袋镇静退热，而诸症未见好转。究其病机，全由表邪郁闭，卫气不通，肺气不开，以致神昏，并非病邪已犯心营，故用麻杏石甘汤加味直解其表，宣肺开闭，连进三剂始获表解闭开。凡六淫外邪，表闭证多见此候，若不详审，误作邪入心营，进清营、清宫者有之，进牛黄、至宝者有之，则诛伐无过，徒伤正气，表闭终不解除，而成内闭之危，临床者宜慎思之。此案于会诊时，因患儿高烧喘急，昏迷抽风，曾结合西医紧急处理（输液，输氧，药物洋地黄等），为中医治疗创造有利条件。由此可见，中西医结合在处理危重病证方面的特殊重要性。

苏某，女，53岁，南京市人。初诊日期：1996年2月1日。

素体肥胖，近始因咽痒，频咳痰多，经当地医院诊治，经用麻黄、桂枝辛温解表之剂，继而哮喘，痰黏难以咳出。刻下哮喘频频，不能平卧，舌尖红，苔黄厚腻，脉滑数。此乃外寒束伏，郁肺化热；若一味辛温开泄，必熬液作痰，愈吐愈多，应以清热化痰为宜。

桑白皮9g，光杏仁9g，白前胡9g，炙蒌皮9g，莱菔子15g，净连翘6g，橘络6g，马兜铃9g，川贝母9g，枳实炭6g，黄芩炭6g，沉香曲9g，车前子9g。

二诊：2月8日，哮喘稍缓，已能端坐，大便已通，食欲较前为佳，舌嫩红，苔薄黄，脉细滑。以前方加南沙参10g，苡米仁15g，天竺黄9g，白云苓10g，加强养阴化痰，连服10剂后，渐渐自愈。

按：此例为素体肥胖，胖人多痰湿，因外感后误用辛温之剂，至炼液为痰，积于肺中，肺失宣降，发为哮喘，法宜清热化痰，宣肺平喘。故用桑白皮汤加减。以桑白皮泄肺清热，光杏仁、莱菔子降气化痰，炙蒌皮宽胸化痰利气，橘络、川贝母化痰，整方能养阴化痰，降气平喘，故可服10剂而愈。（张鹰，张文炜.异案良方［M］.合肥：安徽科学技术出版社，2005）

广东，陈培之，脉弦大，左寸沉濡，关部沉滑。气虚寒客下焦，狐疝多年，劳则坠胀作痛。太阴脾有湿痰，冬令则气升喘咳，痰湿旁流于络，臂痛足肿。拟温肺化痰，兼纳肾气，先治其嗽。

法半夏，沉香，冬术，炙草，杏仁，旋覆花，橘红，苡仁，茯苓，黑料豆，紫菀，姜白果。

二诊：外寒引动内痰，肾气上浮，咳而微喘，胸膺不畅，喉际作痒，昨投温肺纳肾，逆气略平。仍昨法中加以宣畅。

蜜炙前胡，炙冬花，炙草，杏仁，苏子，茯苓，半夏，枳壳，橘红，紫菀，旋覆花，桂枝，白果，生姜。

三诊：脾有积湿，变饮生痰，渍之于肺。夜来则气升痰上，咳而作喘，足跗浮肿，肺气不降。拟三子养亲汤加味主之。

苏子，法半夏，冬花，杏仁，茯苓，炙草，苡米，莱菔子，橘红，白芥子，生姜。

四诊：进三子养亲汤，痰嗽较减，气逆较平。唯足肿未退，脉弦缓滑，脾湿不清。续前法原方加桑皮。

五诊：连日咳减痰稀，胸膺亦畅。唯夜分咳甚，尚难平卧，脉弦缓滑。肺虚寒伏，肾气少藏。拟温肺饮方之。

法半夏，橘红，苏子，白前，炙草，炮姜，蒌仁，桂枝，冬花，茯苓，杏仁，旋覆花。

六诊：寒痰喘嗽，已愈八九，足肿未退，右少腹气疝坠胀。用宜养肺为主，理气佐之。

参须，法半夏，白前，冬花，桂枝，苏子，云苓，蒌仁，炒黑干姜，橘红，炙草，杏仁。（马培之.马培之医案［M］.范凤源，校订.北京：人民卫生出版社，2008）

按：脉弦大，左寸沉濡，关部沉滑，为痰饮壅盛之象，狐疝多年，可知脾肺久虚，中气下陷，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，久虚脾不运化则生痰，而肺受之，痰阻于肺则肺失宣降，肺气不降则发为咳喘，久病及肾，肾必虚而失于摄纳。故温肺化痰之时还需调补肾气，以助肾之摄纳。法半夏、冬术、炙草、橘红、苡仁、茯苓以健脾利湿化痰，杏仁、旋覆花、紫菀、姜白果以降肺气而平喘，黑料豆助肾之摄纳。肾虚不治水，水流于下，则足跗肿，喘既已平，当培补其元，用参须以助脾肺之气。

崔某，男，60岁，2005年10月20日初诊。主诉：气喘、胸闷、心悸10余年。患者长年吸烟，20年前即常咳嗽、咯痰，每年反复发作，10年前出现气喘、胸闷、心悸等，多方求治效不佳，经介绍延余诊治。诊见：神疲，咳嗽不已，咯吐黄痰，气喘，动则尤甚，心悸，胸闷憋气，舌红、苔黄腻，脉弦滑。查体：BP130／90mmHg，心率100次／分，体温36.8℃。心电图检查示：窦性心动过速；电轴右偏；极度顺钟向转位；右室肥厚。西医诊断：肺源性心脏病。中医诊断：喘证，心悸，胸痹；证属肝气犯肺，痰热阻肺，心血瘀阻。治以降气平喘，活血化瘀，清热化痰，方用四磨汤加减。方药：黄芪、丹参、山药各30g，沉香6g，槟榔、乌药、麦冬各12g，瓜蒌、木瓜各15g，黄芩10g。每天1剂，水煎服。二诊：服3剂，气喘减轻，咳痰减少，余症亦减轻。继续以本方加减调理，又服20余剂，诸症皆除。

按：由于肝主疏泄，调节一身之气。肺主宣降，司呼吸，主一身之气，所以心血必赖肝气正常疏泄、肺气正常宣降才能畅流不息，心衰属中医学喘证、水肿、心悸范畴，以气（阳）虚为本，血瘀、水泛、痰阻为标。心血瘀阻、痰饮停滞均可致气机失调，肝失疏泄；痰浊阻肺可致肺失宣降。水道失调。出现肝气犯肺证。故以四磨汤疏肝解郁，降气平喘；干姜、附子温补心阳；黄芪、党参、麦冬、玉竹、山药补气养阴；益母草活血利水；牵牛子逐水消肿；黄连清热燥湿；莱菔子降气化痰。肺心痛、心衰均具有气喘证候为心系疾病，皆有肝气犯肺之病机，故用四磨汤治疗此类疾病，可收气行则血行，气行则痰消，气化则水化，气降则喘平之功效。（刘干.四磨汤临证应用举隅［J］.新中医，2008，40（7）：97）

陈某，女性，42岁，1996年12月10日初诊。主诉：反复咳喘13年，复发20天。

现病史：患者反复咳喘13年，每一冬春季节则发。平素痰多，稀薄泡沫状，动则气促，今天气转凉后复发。症见咳嗽，白稀泡沫痰，见气促，纳差，神疲肢冷，大便烂，舌质淡胖有齿痕，苔白，脉细缓。查体：肺气肿证，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音。治宜培补肺脾肾。

黄芪20g，党参20g，熟地黄20g，补骨脂15g，菟丝子15g，熟附子12g，肉桂2g（冲服），当归15g，桑椹子15g，紫菀15g，法半夏15g，配七剂，每日一剂，水煎服。复渣煎水服。

12月17日复诊。诉咳喘减轻，精神好转，舌质淡胖，苔白，脉沉细。熟附子12g，肉桂2g（冲服），当归12g，法半夏15g，补骨脂15g，续断15g，菟丝子15g，淫羊藿15g，黄芪15g，白术15g，五味子15g，茯苓20g，配七剂，每日一剂，水煎服。复渣煎水服。

12月24日复诊。诉咳喘明显缓解，痰少，予四君子丸合附桂八味丸调服。

按：慢性咳喘日久，病因肺脾脾肾，致肺脾肾俱亏，应三脏同补，补肺可固表，补脾可以除痰，补肾可以纳气，三脏同治，以固其本。（刘伟胜，冯维斌.中医肿瘤·呼吸病临证证治［M］.广州：广东人民出版社，1999）

许某，男，71岁。经冬上气喘急，不能平卧，痰中带血，喘甚，冷汗出，口渴思饮，小便频数，合目则呓语喃喃，形神困惫。

诊视脉浮大无力，舌干少苔。检视前医屡投清肺化痰之方，病反增剧。因思，喘则汗出，寐则呓语，至夜喘更甚，口渴溲频。《内经》谓：“肾者水脏，方津液，主卧与喘也。”肾虚，气不下纳而贲越于上。况七旬之年，久病之质，脉虽洪大，重按豁然，肾气竭绝之机可见。法当因肾保肺，摄气培元。

熟地黄（砂仁拌）10g，怀山药10g，朱茯神7g，煅牡蛎（先煎）10g，煅磁石（先煎）10g，山萸肉7g，胡桃肉（连紫衣）10g，款冬花（炙）5g，紫菀茸5g，川贝母（糯米炒）5g，北五味2g，黑锡丹（研分服）3g。

复诊：连服四剂，喘咳汗出略见平缓，“喘出于肾，淫气病肺”，肾气不纳，肺难清肃，仍当固纳肾气。原方去紫菀茸、黑锡丹，加炒枣仁10g，蛤蚧尾（研末分冲）1对。

三诊：服四剂，喘平眠安，呓语亦少。依复诊方改蛤蚧粉（分冲）3g，去胡桃肉、煅牡蛎，加西党参（米炒）7g、炙甘草3g。

按：本例七十高龄，喘出于肾，其表现特征是脉洪大，按之豁然，呓语喃喃，冷汗不止。肾气不固，先因肾阴虚亏，故当摄阴潜阳，肾气始纳，此双治喘之一变。据悉，本方服至十余剂，诸症完全消失，神志清爽，而且对客坐谈，亦无倦容。（李聪甫.李聪甫医案［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1979）

游某，女，53岁，1990年12月12日入院，住院号：6504。

患者以反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，加重伴头痛5天入院。患者于30年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰、气喘，服消炎止咳平喘西药好转，此后每年冬季易发，曾在某医院诊断为：慢性支气管炎、肺气肿、肺心病。本次发病于5天前因受寒而诱发，咳嗽明显，吐黄白黏痰，量约300ml／日，气憋，伴头痛，烦躁，入院时症见：神志模糊，倦怠嗜睡，气喘不能平卧。体检：体温37℃，呼吸27次／分，脉搏101次／分，血压15／9kPa，球结膜水肿明显，口唇青紫，颈静脉怒张，胸廓呈桶状，双肺满布湿性啰音，腹部叩诊移动性浊音阳性，双下肢浮肿至膝，舌黯无苔，脉浮大无根，化验：WBC6.2×10 ⁹／L，N0.79，L0.21。动脉血气分析：PO ₂31.41kPa，PCO ₂36kPa。诊断为：慢性支气管炎（单纯型）合并感染、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病合并心衰Ⅲ度，呼吸衰竭Ⅱ型，肺性脑病。

辨证：阳气虚衰，痰瘀伏肺，上蒙清窍，水气不化，心阳欲脱。

治法：回阳救逆，涤痰祛瘀，开窍醒神，温阳利水。

方药：红参（另煎）、麦冬、五味子、青皮、陈皮、槟榔、卫矛、生大黄、石菖蒲、郁金各10g，熟附子、葶苈子、牡荆子、防己各15g，益母草30g。日一剂，分2～3次煎服。结合西药对症处理，中西药治疗5天后，症状明显好转，神志清楚，头痛消失，两肺湿性啰音较前局限，腹部叩诊移动性浊音阴性，双下肢踝部有轻微浮肿，咯吐少许黄白痰，舌黯红，苔少，脉弦滑数。化验：WBC5.3×10 ⁹／L，N0.70，L0.26，E0.02，动脉血气分析：PO ₂38.4kPa，PCO ₂33.1kPa，停用西药，继续中药涤痰祛瘀，温补阳气为治。

方药：

葶苈子、金荞麦根、泽泻各15g，七叶一枝花20g，鱼腥草30g，桃仁10g。续服1周后症状明显改善，生活已能自理。体检：肺部可闻及散在的细小水泡音，余无异常。动脉血气分析：PO ₂38.4kPa，PCO ₂33.1kPa，显效出院。

按：患者已反复咳嗽、咳痰、气喘30余年，久病肺肾皆伤，肺失宣肃，肾失摄纳，久则肾阳衰微伤及心阳，肾主水，肾虚则水聚，可球结膜水肿，腹水，双下肢浮肿至膝，心阳衰微无力推动血行则见口唇青紫，颈静脉怒张。心主神明，心阳衰微则神无所主，故见烦躁，神志模糊，倦怠嗜睡。当务之急应当回阳救逆，涤痰祛瘀，开窍醒神，温阳利水，方用红参、麦冬、五味子加熟附子急复其阳，青皮、陈皮、生大黄、石菖蒲、郁金以涤痰开窍醒神，槟榔、卫矛、防己利水，葶苈子、牡荆子以泄肺气。服药五天后，症状好转，神志已清，水亦见消。循“急则治其标，缓则治其本”的原则，继续中药涤痰祛瘀，温补阳气。服一周后，诸症得安。（赵凤达.洪广祥教授治疗慢性肺源性心脏病的经验［J］.新中医，1994，（10）：9-10）