CASE 5　花季少女，多发肺部病灶、手部及胸壁肿块为哪般？

1.女性，17岁，高一学生，浙江人。

2.主诉：胸痛伴干咳2个月。

3.现病史　2个月前开始出现右侧胸痛伴有干咳。2017年3月27日当地医院查血常规：WBC 10.6×10 ⁹/L，N% 24.6%，EOS 4.96×10 ⁹/L，EOS% 46.8%，CRP 35.4mg/L。胸部CT示双肺多发结节影（图5-1）。予克林霉素治疗9天，自觉胸痛好转，随访血常规及CRP与前相仿。2017年4月初出现左示指肿胀疼痛，外院考虑“左示指软组织感染、化脓性腱鞘炎”，行切开引流术，并予阿奇霉素联合万古霉素抗感染9天后出院。2017年5月6日来上海某医院就诊，随访胸部CT：右肺下叶多发结节状斑片影，左下肺结节伴空洞，左侧胸水（图5-1）。查总IgE、寄生虫抗体、GM试验、G试验、隐球菌乳胶凝集试验、T-SPOT、痰涂片找抗酸杆菌、自身抗体均阴性。外院行气管镜：BALF抗酸染色（-），气管镜刷检及液基细胞学检查无殊。予阿米卡星、莫西沙星及利福平治疗1周后出院。因诊断不明，2017年5月16日至本院。

既往史：无特殊，生长发育正常，否认生食鱼虾蟹、牛羊肉史。

2017年5月16日，检查结果如下：

1）双肺未及明显干湿啰音

2）左手大鱼际肌处肿胀，伴压痛，表面无发红、破溃，皮温正常（图5-2）；左示指可见长约1.5cm手术瘢痕，愈合可（图5-3）

3）血常规：WBC 14.58×10 ⁹/L，EOS 8.89×10 ⁹/L，EOS% 61%

4）ESR：59mm/H

5）CRP：25.7mg/L

6）PCT：0.05ng/ml

2017年5月17日，检查结果如下：

胸部CT：双肺散在条片状、结节状及空洞性病灶，双侧少量胸腔积液，心包少量积液。

患者青少年女性，亚急性病程，主要表现为“胸痛、干咳”，无发热、咯血，病程中有左手示指软组织感染，实验室检查示外周血嗜酸性粒细胞显著增多，炎症标志物轻度升高，自身抗体阴性，结核、隐球菌和其他真菌、寄生虫等相关检测，均无异常发现，胸部CT示两肺散在结节和斑片影，短期内病灶部位有变化，其中一处有小空洞形成。抗感染效果不佳。

常有生食鱼虾史，亚急性或慢性起病，全身毒性症状相对不明显，可累及肺部、皮肤、心包等。肺部可表现为多发斑片渗出影、空洞、“虫体移行征”、病灶可呈游走性；若累及胸膜可出现气胸、胸腔积液。该患者病程及胸部影像学符合寄生虫感染，但寄生虫抗体及外院气管镜结果均无提示。

如嗜酸性粒细胞增多性白血病、朗格汉斯组织细胞增生症等，可表现为肺部、皮肤、软组织等多部位累及，该患者左手腱鞘炎术后病理无相关血液系统疾病证据，必要时进行骨髓穿刺进一步明确。

通常有过敏原接触史，可出现嗜酸性粒细胞升高、IgE升高，肺部病变多呈弥漫性分布，急性期可表现为弥漫性磨玻璃影，亚急性（慢性）可表现为小叶中央型结节、网格状、牵拉性支气管扩张、甚至蜂窝肺等。

如自身免疫性疾病、恶性肿瘤等可继发嗜酸性粒细胞增多，同时也会有原发病的相关症状，外周血相关检查、影像学检查可进一步证实。

1.患者于2017年5月19日行支气管镜检查，术中见右中叶支气管黏膜多个小结节突起（图5-4），于该处活检。余管腔未见异常。另在透视下于右下叶外基底段病灶处活检（图5-5）。当日上海寄生虫病预防控制所的寄生虫抗体结果报告为阴性。教授查房仍高度怀疑寄生虫感染，故自2017年5月19日始予诊断性抗寄生虫治疗，方案为吡喹酮1.2g tid口服3天。

2.病理提示：（右中叶、右下叶外基底段）少量支气管壁和肺组织，大量嗜酸性粒细胞浸润，伴嗜酸性结晶形成，局部组织坏死，伴组织细胞反应，过碘酸雪夫（periodic acid-schiff，PAS）染色、抗酸染色、六胺银染色均（-）。与病理科反复沟通，未见虫体、虫卵等寄生虫证据。

3.患者2017年5月20日发现右侧肋弓上缘胸壁肿块，触诊质韧，复习2017年5月17日胸部CT见右侧肋弓上缘软组织密度影（图5-6）。

4.患者于2017年5月23日行胸壁软组织肿块MRI：右侧前下胸壁皮下可见絮状异常信号，T ₁低信号，T ₂高信号，增强后可轻度强化，提示炎症性病变可能（图5-7）。

5.怀疑胸壁病灶是虫体移行所致，故2017年5月23日行介入超声下右下胸壁肿块穿刺术。胸壁肿块病理：纤维脂肪结缔组织，部分组织坏死，大量中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润，伴组织细胞反应，并可见夏科雷登结晶，抗酸染色、六胺银染色、PAS染色均（-），结合病史，考虑炎症性病变可能大，寄生虫感染不能除外。与病理科沟通，仍未见明确虫体、虫卵证据。

6.仍考虑寄生虫感染可能性最大，但种类不明。肺组织标本送至复旦大学医学院病原生物系实验室进行聚合酶链式反应（polymerase chain reaction，PCR）检测。

7.更换抗寄生虫治疗药物：2017年5月26日开始阿苯达唑0.4g bid口服7天。之后随访EOS、CRP、ESR较前下降，但不如第一次治疗后下降明显，评估阿苯达唑治疗效果不如吡喹酮。

8.患者于2017年6月5日起第3次抗寄生虫治疗（即第2次吡喹酮治疗，用法1.2g tid口服3天）。复查EOS、CRP、ESR进一步显著下降。患者2017年6月8日出院。

9.患者于2017年7月3日门诊随访，CRP、ESR降至正常，EOS仍偏高（0.69×10 ⁹/L）。门诊给予第4次抗寄生虫（第3次吡喹酮）治疗。2017年7月7日复旦大学病原生物系实验室对肺组织的PCR检测结果报告：大平并殖吸虫！

10.患者于2017年7月20日起接受第5次抗寄生虫治疗（第4次吡喹酮治疗）。治疗结束后于2017年7月24日门诊随访：WBC 6.85×10 ⁹/L，EOS 0.44×10 ⁹/L，CRP 0.4mg/L，ESR 12mm/H；右下胸壁和左手大鱼际处肿胀完全消失，胸部CT示肺部病灶基本吸收（图5-8、图5-9）。

大平并殖吸虫病（肺、胸壁、手部）。

患者起病较缓，肺、胸壁和手部等多部位累及，外周血嗜酸性粒细胞显著增多，胸部CT示两肺多发结节、斑片影，似呈游走性，部分伴空洞形成，抗菌药物治疗无效，要高度怀疑寄生虫感染。寄生虫血清抗体阴性，可能与试剂盒敏感性不足和能检测的寄生虫种类较少有关。肺组织及胸壁病变组织病理学检查虽无明确寄生虫证据，但见大量嗜酸性粒细胞浸润，是寄生虫感染的重要间接证据。胸壁病灶组织进一步送寄生虫PCR检测，结果符合大平并殖吸虫。结合后续抗寄生虫后血嗜酸性粒细胞、ESR、CRP均降至正常，两肺病灶、右下胸壁和左手大鱼际处肿胀完全消失，故本例寄生虫感染诊断可以确立。

1.近20年来，我国寄生虫病正成为少见病甚至罕见病，但仍有一定发病数量。本院感染病科在过去2年内诊断了6例寄生虫病，包括肺吸虫、血吸虫、曼氏裂头蚴等，均为其他医院作为疑难病转入本院感染病科，误诊时间长达数月。临床医生对寄生虫病需要保持警觉性，否则极易漏诊和误诊。本例外周血嗜酸性粒细胞非常高，且全身多处病灶，不应该轻易排除本病。

2.寄生虫的诊断方法，血清学方法敏感性不佳，如检测阴性，不可以轻易排除。必要时应咨询相关专家，了解本地区可获得的其他病原学检测技术，比如本例最后采用PCR得以明确诊断。

3.寄生虫的诊断性治疗，临床很少使用。我们认为对个别疑难病例，如临床征象和疾病发展过程，高度怀疑寄生虫时，可以尝试诊断性治疗。吡喹酮与阿苯达唑片是最常用的两种抗寄生虫药物，安全性较好，对于微孢子虫、毛细线虫、钩虫、蛔虫首选阿苯达唑，而并殖吸虫、绦虫、姜片虫首选吡喹酮。本例初期病原体不明确，首次使用吡喹酮后考虑阿苯达唑覆盖病原谱更广，故改用阿苯达唑，但治疗效果欠佳。最终确定病原体为并殖吸虫，故吡喹酮效果佳。

4.并殖吸虫最常见的是肺吸虫，多分布于亚洲、西非、中美和南美洲。人类食用未煮熟的虾蟹或虾蟹污染器具，均可能感染并殖吸虫，可引起很多肺与肺外病变。急性并殖吸虫于感染后3周发生，成虫引起肺内囊肿或脓腔、肺实质出血、嗜酸性粒细胞浸润的炎症反应。痰液镜检可见坏死组织及虫卵，约2/3受染者有胸水、气胸及胸膜增厚。肺外最常受累部位是脑、腹内脏器和皮肤，引起占位性损害、脓肿和游走性肿胀。而本例PCR结果提示大平并殖吸虫，文献报道人类感染极为罕见，该患者嗜酸性粒细胞显著升高，2个疗程后肺内病灶仍未吸收，嗜酸性粒细胞仍偏高，至吡喹酮治疗4疗程后肺内病灶基本吸收、嗜酸性粒细胞降至正常，较之前诊治的肺吸虫病，治疗更困难、所需疗程更长。