CASE 6　肺部病灶伴嗜酸性粒细胞高，又是寄生虫在作怪？

1.女性，37岁，江苏人，2016年9月6日入住本院感染病科。

2.主诉：咳嗽、气促1月。

3.现病史

1）2016年8月无诱因下出现阵发性咳嗽、咳白色黏痰，伴气促，活动耐力下降，快走时气促明显，无发热、咯血，无乏力、盗汗、消瘦；当地查血常规：WBC 17.2×10 ⁹/L～27.1×10 ⁹/L，EOS% 48.2%～67.3%，EOS 8.31×10 ⁹/L～18.2×10 ⁹/L，hs-CRP 2.92mg/L，ESR 22mm/H，PCT 0.025ng/ml，PaO ₂ 75mmHg（不吸氧），痰涂片找抗酸杆菌1次、血培养1次、T-SPOT、呼吸道病原体九联检、G试验、GM试验均阴性；CA125 58.4U/ml，SCC 4ng/ml，CEA 22.45ng/ml，抗心磷脂抗体阳性，余肿瘤指标、自身抗体均阴性。

2）2016年8月16日胸部CT：两肺弥漫性病变，两下肺弥漫结节，性质待定，肺水肿可能；两侧腋窝及纵隔明显肿大淋巴结；并见脾大（图6-1），予头孢唑肟联合奥硝唑抗感染、酮替芬抗过敏，好转不明显。

3）2016年8月22日胸部增强高分辨率计算机断层显像（high resolution CT，HRCT）：两肺弥漫性磨玻璃影伴纵隔及双侧腋下多发淋巴结影（图6-2）；2016年8月24日肺功能：肺轻度限制性通气功能障碍，弥散功能明显减退，呼出气一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，FeNO）126 ppb；支气管镜：各管腔通畅；灌洗液培养阴性；刷检未见肿瘤细胞；右下叶外侧段TBLB病理为横纹肌组织及纤维脂肪组织，仅见微小肺泡样组织；浅表淋巴结B超：双侧颈部、腋下、腹股沟淋巴结肿大，最大2.7cm×1.1cm（位于腋下）；心脏彩超、甲状腺、腹部及妇科B超无殊；骨穿涂片：嗜酸性粒细胞增多占33%；未行骨髓活检。予哌拉西林他唑巴坦联合阿奇霉素抗感染无好转，为明确肺内病灶性质收入院。

4.既往史　湿疹、过敏性皮炎10余年，中药治疗。此次发病后当地皮肤科考虑淀粉样变，予奥能、喜疗妥外涂及曲尼司特口服。3年前发现嗜酸性粒细胞增多，具体不详，也未诊治。否认鼻炎、鼻窦炎、哮喘史，否认生食牛羊肉、鱼虾蟹史。

5.个人史　从事塑料压制工作，工作单位紧邻炼铝矿厂，否认吸烟史。

2016年9月6日，检查结果如下：

1）T 36.8℃，R 18次/分，SpO ₂ 97%（不吸氧）

2）双肺未及明显干湿啰音

3）背部及四肢见皮肤增厚、脱屑伴色素沉着，伴瘙痒（图6-3）

4）双侧颈部、腋窝、腹股沟可及多枚肿大淋巴结，质韧，活动度稍差，无压痛，较大者约2cm×1cm

WBC 24.85×10 ⁹/L，EOS% 64.0%，EOS 15.9×10 ⁹/L

hs-CRP 2.7mg/L，ESR 42mm/H，PCT 0.06ng/ml

均阴性

A抗原0/B抗原0

CD4/CD8 6.3，CD4 2850cells/μl，CD8 450cells/μl

IgG 28.29g/L，IgA 2.75g/L，IgM 9.76g/L，IgE 764IU/ml

正常

PaO ₂ 83.0mmHg

1）胸部CT（2016年9月5日）：双肺弥漫磨玻璃密度斑片影及小结节影，双侧颈根部、腋窝、纵隔多发淋巴结肿大；与2016年8月22日外院胸部CT相仿。

2）肺功能：通气功能基本正常，一氧化碳弥散量轻度减低，支气管舒张试验（-）。

3）超声心动图未见异常。

患者青年女性，亚急性病程，以咳嗽、气促为表现，伴浅表淋巴结肿大，胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影和粟粒样微小结节。无发热、咯血。嗜酸性粒细胞显著增多，其他炎症标志物基本正常，结核、隐球菌和其他真菌、寄生虫等病原学检查，以及自身抗体均阴性。既往湿疹、过敏性皮疹10余年，嗜酸性粒细胞增高3年。间隔数周随访CT示肺内病灶变化不大，抗感染效果不佳。

嗜酸性粒细胞显著升高常为其重要特点。根据寄生虫种类不同如肺吸虫、血吸虫等，影像学上肺部可呈现不同表现，游走性斑片渗出影、“虫体移行征”如隧道样病变、粟粒样微小结节、气胸或胸腔积液等，常有生食鱼虾史。本例嗜酸性粒细胞明显升高，需考虑寄生虫感染，但寄生虫抗体等其他证据多不支持。

一种病因不明的变态反应性综合征，近半数有过敏史，起病较缓，常有干咳、低热、盗汗、呼吸困难等，肺浸润影无游走性，主要分布在两肺外侧和上中肺野（肺水肿反转征），HRCT表现为实变影、磨玻璃影等，肺泡灌洗液或肺组织中EOS增高（经常>6%），伴或不伴外周血EOS升高。患者肺部磨玻璃影伴EOS升高，需考虑该病可能，但患者无发热、双肺病灶弥漫不符合。

又称变应性肉芽肿血管炎，三大特征为哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎，临床经过可分为3个阶段：过敏性鼻炎和哮喘、嗜酸性粒细胞浸润性疾病、小至中等血管的系统性血管炎；常髓过氧化物酶抗中性粒细胞胞浆抗体（myeloperoxidase-antiNeutrophil cytoplasmic antibodies MPO-ANCA）阳性。本例外院MPO阴性，既往无鼻炎病史，为不支持点。

可急性、亚急性起病，急性型可出现干咳、发热、明显的呼吸困难，CT表现为两肺弥漫的磨玻璃影或广泛的实变影，中下肺为主。亚急性临床表现较轻，为咳嗽和呼吸困难逐渐加重，IgE和血EOS一般正常。本例随访CT肺内病灶变化不快，不支持过敏性肺炎。

常EOS>1.5×10 ⁹/L，可存在EOS升高相关气管损害，骨穿可见异形的嗜酸性粒细胞增多。患者嗜酸性粒细胞明显增多，伴多发淋巴结肿大、脾大，应警惕血液系统恶性疾病可能；外院骨穿未见形态异常，肿瘤依据不足，入院后应重复骨髓穿刺及活检进一步除外。

各级支气管管腔通畅，灌洗液培养阴性。TBLB示肺组织内纤维组织增生，伴较多淋巴细胞浸润，散在少量异型大细胞。免疫组化：Langerin（部分+），CD1a（+），S-100（+），符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症（langerhans cell histiocytosis，LCH）。

EOS增生较明显，约占粒细胞比例的60%，大部分为中晚幼粒细胞，细胞形态未见明显异常，未见恶性依据。

部分淋巴结结构存在，淋巴组织增生伴窦组织细胞增生，倾向炎性病变。免疫组化结果符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

送检皮肤组织，皮下皮肤附属器及小血管周围淋巴结细胞浸润，表皮内及真皮浅层可见多簇组织细胞增生。结合免疫组化符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。

考虑朗格汉斯细胞组织细胞增生症（多病灶），继发性嗜酸性粒细胞增多，2016年9月13日开始予以甲强龙40mg qd共5天，之后复查嗜酸性粒细胞明显下降。

1）2016年9月21日正电子发射型计算机断层显像（positron emission computed tomography，PET/CT）：考虑为朗格汉斯细胞组织细胞增生症累及纵隔、双侧腋窝、腹盆腔和腹股沟淋巴结；双侧颈部、锁骨区淋巴结以及双侧腮腺累及可能（图6-4）；两肺弥漫性病变较2016年9月5日本院CT所示明显好转。转至血液科（血液科会诊后考虑多部位累及，建议进一步化疗）。

2）2016年9月21日开始克拉屈滨化疗，共6个疗程，2017年2月13日结束。肺内病灶完全吸收，皮肤病变明显改善，肿大淋巴结减少、缩小。

3）目前皮质激素改为口服并逐渐减量。现甲泼尼龙片（美卓乐）8mg qd口服治疗，继续随访中……

注：2017年2月13日完成克拉屈滨化疗6程，复查PET/CT：两肺正常，全身淋巴结显著缩小，代谢减低。

1）朗格汉斯细胞组织细胞增生症（肺、淋巴结、皮肤）

2）继发性嗜酸性粒细胞增多

青年女性，皮疹、嗜酸性粒细胞升高多年，未正规诊治，此次入院以咳嗽、气促为主，伴多发淋巴结肿大，双肺弥漫病灶，皮肤、淋巴结、肺等多部位活检提示朗格汉斯细胞组织细胞增生症，Langerin（+），CD1a（+），S-100（+），皮质激素及克拉屈滨化疗后，双肺病灶消失、淋巴结缩小和代谢减低，皮肤病变明显改善，反映临床治疗有效，故本病诊断明确。

1.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症，CT影像学上酷似部分肺部感染表现。患者肺部病灶伴嗜酸显著升高，需警惕寄生虫感染，但该患者双肺弥漫性病变，伴有多发淋巴结肿大、全身多处皮肤增厚、脱屑伴色素沉着，且寄生虫抗体阴性，不支持寄生虫诊断。

2.肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症是罕见疾病，如果早期诊断和及时治疗，可以显著改善患者愈后。肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症各期的CT表现不同，早期表现为双肺内广泛分布的细支气管周围渗出的小斑片影、磨玻璃影和小结节影，部分也可融合成大片状。中期疾病进展，结节数目增加、空洞性肉芽肿形成，并出现纤维疤痕，表现为结节合并小环状、小囊状改变。早、中期患者进行积极治疗和（或）停止吸烟，肺内病变可有吸收，部分可痊愈。晚期肺内纤维化程度逐步增高，CT可表现为大小不等囊状影及纤维条索影，其囊状影形态呈圆形、类圆形，成为不可逆病变。

3.LCH诊治疾病过程中不应只局限考虑肺内病灶，需考虑全身性疾病引起继发改变，若多部位累及时，尽可能取活检，以明确各部位病灶性质。