第六节　降低患者因跌倒受到伤害的风险

一、案情概述

【案例2-9】

患者，女，62岁，在某医院眼科病房做眼部手术。患者手术恢复顺利，视力逐步恢复中，能自行起床活动。某天下午，她起来打水，拎着水壶刚出病房门，碰巧保洁员正在病区走廊拖地，这个拎着水壶的女患者走回来途中，因走廊路面较湿，视力也没有完全恢复，不慎滑倒，导致一个腰椎的压缩性骨折。

二、JCI标准与评审要求

（一）JCI标准

IPSG.6 医院制定并实施流程，以降低患者由于跌倒受到伤害的风险。

（二）评审要求

住院患者和门诊患者在医院受到的许多伤害都是跌倒造成的。跌倒风险与患者本人、当时的情境和（或）所处的场所有关。与患者有关的风险可能包括：患者既往跌倒史、用药、饮酒、步态或平衡障碍、视觉损伤、精神状态改变等等。一些患者可能初次被评估为低跌倒风险，很快便成为跌倒高危人群。其中的原因包括但不限于手术和（或）麻醉、患者病情突然变化和药物调整。许多患者在住院治疗期间需要进行跌倒风险再评估。

跌倒风险评估标准用于识别那些跌倒高风险患者。这些标准和采取的任何措施都要记录在病历中，为患者跌倒风险分类提供支持。医院有责任从全体患者中识别出哪些患者属于跌倒高风险患者。书面的风险评估标准有助于同一患者的相关医务人员之间保持医疗服务的连续性。

医院应根据其服务的人群、提供的服务及设施，对患者的风险进行评估，并采取相应措施降低跌倒的风险，以减少跌倒造成的伤害。医院根据相应的制度和（或）流程，制定降低跌倒风险的方案。该方案包括针对特定患者群体和特定医疗服务场所的跌倒风险评估及定期再评估。对那些评估确定为具有跌倒风险的患者、情境、场所、实施监测和干预措施，以减少跌倒风险。某些特殊情况可能造成跌倒风险。与情境有关的跌倒风险很多。例如，患者经救护车从长期照护医院转运到医院门诊进行放射检查，当患者从救护车推车上转移到检查台时，或者躺在狭窄的检查台上改变姿势时，患者可能面临跌倒风险。

一些特定的场所可能由于提供的服务而给患者带来更高的跌倒风险。例如，理疗科（住院或门诊）为患者提供的许多种专业设备都可能增加跌倒的风险，例如双杠、悬挑楼梯和健身器材。

医院应根据相应的政策和（或）程序，制定降低跌倒风险的方案。该方案同时监测减少跌倒措施引起的预期和非预期结果。

因此，其衡量要素：

1.医院应实施相应的流程，评估所有住院患者的跌倒风险。

2.对于因病情变化导致出现跌倒风险或已有评估记录表明存在跌倒风险的患者，医院应实施跌倒风险再评估流程。

3.经评估具有跌倒风险的患者、情境、场所，应实施相应的措施和（或）干预，以降低跌倒风险。对患者实施的干预措施应有记录。

三、实战策略

根据国内外医院安全相关研究和编者所在医院实际情况，住院患者跌倒导致伤害是医院中的主要风险之一，也是医疗纠纷案例中常见类型，其严重者可以导致骨折甚至死亡。从系统上对跌倒防范进行了优先关注和改善是国际患者安全目标的关键。

（一）设计跌倒评估表

医院首先设计了同质化的跌倒评估量表、预防跌倒管理制度及流程。

1.评估同质化

通过查找文献、对既往事件的分析、相关专业人员的讨论，建立了全院统一的成人及儿童跌倒危险因素评估量表。

2.培训同质化

针对评估量表中跌倒风险因素的定义、评估对象、评估重点及询问方式对全院护理人员进行统一培训。

3.措施同质化

对所有住院患者及门诊初筛可能有跌倒风险的患者进行跌倒风险评估及基本的预防跌倒指导；将跌倒危险评估分数达标、年龄≤4周岁及急诊患者列为高风险患者，执行标准预防措施。

4.流程同质化

护理部建立标准化的预防跌倒的管理制度，在重点科室如康复、血透、眼科等科室制定预防跌倒的标准操作流程。规范了护理人员的行为，使护理工作有章可循、科学规范，对跌倒预防起指导作用。

（二）建立相关跌倒数据收集的信息网络工具和平台

1.便捷上报

对于预防患者跌倒的改进，首要的是建立对跌倒的真实现况数据。例如编者所在的医院使用的OA平台上在全院建立不良事件上报专区，这样就营造一种开放的文化，使护理人员可以快速、便捷的上报不良事件。

2.鼓励上报

长期以来，护理人员对发生跌倒的不良事件因担心受责罚而采取隐瞒或包庇态度，这不仅无法预防差错的再次发生，而且还可能引起更严重的安全事故。例如编者所在医院建立透明、不惩罚的不良事件通报系统，通过简化流程、培训、免责以及奖励等措施，使医院安全信息得到沟通，跌倒类不良事件由2013年上半年的5例上升到2014年上半年30例。2014年1月至2015年3月，跌倒不良事件报告覆盖患者、员工和访问者，数量在所有分类中位居第四，达到83起。

3.规范上报

不良事件上报的意义在于信息提取后的风险预警，以最大限度的避免类似事件再次发生。为了保证跌倒事件上报的准确性，在不良事件上报系统中针对性的设计了跌倒不良事件的上报表，通过勾选方式选择导致跌倒不良事件发生的因素达到规范上报，为最终的客观分析，寻找出工作中存在的系统、流程、培训等方面的问题，探讨改进措施提供了保障。

（三）组建跌倒质量控制和改进团队

组建了专科护理团队，建立护理指标对跌倒数据进行持续监测、分析。对指标进行严格定义，评价护理品质是否改进的客观依据是相关数据的监测，编者所在医院依照JCI指标库中I-NSC-4、I-NSC-5定义跌倒的监测指标，建立了患者跌倒的指标收集体系。

1.科学验证数据

对每一起跌倒不良事件不仅有科室护士长的事件调查确认而且运用专科小组进行跌倒个案访查验证，保证了上报数据的正确性。

2.合理设定目标

参考JCI指标库中的相关数据，查找文献了解国内外同级医院跌倒监测指标的平均水平，分析以往医院跌倒发生的数据，最终确定我们期望通过改进达到的目标值。

3.持续改进管理

护理部通过跌倒指标的监测对收集的数据从患者年龄、所在病区、跌倒的具体地点、原因以及护士对跌倒风险的评估、护理措施的落实等各环节进行原因分析，应用分析结果，重点找出系统、流程问题及管理的薄弱点，调整护理部的管理思路，纠正护理工作中的偏差，持续改进护理质量。

（四）推进政策、流程、健康教育体系的落实

1.组建专业团队

跌倒的发生是患者生理、病理、药物、心理、环境、文化等多因素综合作用的结果，跌倒的预防是一项系统工程，涉及到护士、医生、患者本人及陪护人员等对跌倒风险的识别能力和预防的专业化水准与技巧。编者所在医院成立患者跌倒预防PDCA项目组，由护理部负责该项目，和康复科合作成立康复小组，每个护理单元由护士长和1名护理骨干担任该护理单元跌倒预防联络员。康复小组核心成员对上报的住院患者跌倒不良事件，72小时内到病区进行个案访查，核实跌倒等级及填写的原因分析；每季度护理部组织康复小组对这些跌倒原因数据进行汇总、分析、归类，并将数据及分析结果向各护理单元联络员通报，针对性组织相关培训，做到了跌倒预防的专业化。

2.协作持续改进

跌倒的预防还涉及到医院各部门对跌倒各环节的重视和有效管理。护理部每季度针对讨论出来的各类原因和相关部门共同制定、实施改进措施。编者所在医院发现跌倒发生的地点多为内科楼的厕所，发生的原因主要为地面湿滑，高发人群为年老体弱患者。护理部门和后勤保障部门一起对病区厕所进行了全面改造，填平了台阶、安装了坐式马桶、设置了呼叫铃、添置了扶手。为了保持地面干燥，和保洁公司商讨并改进了洁具洁剂、改造了清洁工作车、改良了清洁方法，由原来的整个横向把走廊拖完不留干燥地面改为先拖一半走廊再拖另一半，始终保持有干燥的面供患者行走，并在拖地时放置小心跌倒的警示牌。实现无缝连接：在门诊设立跌倒门诊，由康复医师及护士坐诊跌倒门诊，全院由护理人员初筛出的跌倒风险人群在那里通过专业的仪器评定进行跌倒专科评估并进行专科干预，真正完成了预防患者跌倒的闭环管理。

通过系统改善，医院跌倒伤害率从由之前的0.093‰下降至目标值0.04‰以下，跌倒发生率从该PDCA项目启动至今一直保持在目标值以下，跌倒门诊的患者满意度自开诊以来持续在92%以上。

四、案例分析与解答

通过JCI标准的解读与实战，让我们回到本节开头的1个案例，看如何解答。

在案例2-9中，究其这起医疗事故的原因，就是该医疗机构的医护人员并没有充分意识到该患者的跌倒风险。案例2-9中的患者为眼科手术的患者，运用跌倒高风险疾病列表进行跌到风险筛查，就是一个跌倒高危患者。对于这样的患者，必须采取有效的防护措施，如保持病区地面清洁干燥，同时做好员工，包括配膳员在内的人群，进行培训。

五、参考文件

《患者跌倒风险防范制度》

1.标准

医院要制定并执行相关流程，以降低因患者跌倒而导致伤害的风险。

2.目的

（1）医院要制定跌倒防治计划，进行跌倒风险评估及再评估，并采取适当措施。

（2）建立书面的评估标准，以确认跌倒高风险人群。

（3）易跌的状况：移位、变更姿势等。

（4）易跌的场所：康复治疗区、厕所等。

3.范围

（1）适用范围：

所有门诊及住院患者。

（2）流程范围：

开始于患者到院时，终止于患者出院。

4.权责

（1）管理权责：本流程由医疗部主任负责

（2）流程相关人员职责，见表2-6。

5.政策

（1）制定流程评估所有住院患者和高危门诊患者的跌倒风险。（附件1、附件2、附件3、附件4、附件5）

（2）依据评估标准，进行跌倒风险的评估、再评估及介入措施。

1）门诊患者的跌倒风险评估：运用跌倒高风险疾病列表进行跌到风险筛查；对筛查有风险的患者，转介至跌倒康复门诊，运用门诊跌倒风险评估量表进行跌倒风险评估，≥8分者为跌倒高风险人群；≤4岁儿童自动列为跌倒高风险人群。

2）急诊患者的跌倒风险评估：所有急诊患者自动列为跌倒高风险人群。

3）住院患者的跌倒风险评估：所有住院患者均需进行跌倒/坠床风险的初次评估。采用跌倒/坠床危险因素评估量表进行评分，确定高风险人群：成人跌倒/坠床危险因素评估≥8分，儿童跌倒/坠床危险因素评估≥4分或年龄≤4岁均为高风险人群。住院患者的再评估：①凡成人入院时跌倒/坠床危险因素评估≥8分，或儿童跌倒/坠床危险因素评估≥4分均应每周再评估一次；②其他科转入患者；③患者病情变化时；④患者手术后或产后下床活动前。

4）住院患者跌倒/坠床风险预警、应急制度：凡是初次评估有跌倒/坠床高风险因素的患者，需登记在《科室跌倒/坠床风险人群登记表》中并根据其危险等级采取有效的防护措施，预防跌倒/坠床；高风险人群，需在患者床头挂“防跌倒/坠床”警示标识牌，并列入交班内容，加强交接班，所有工作人员对有跌倒/坠床风险患者应予以特别关注；一旦发生坠床/跌倒，立即启动坠床/跌倒应急预案措施；每日早上八点护理部及康复小组组长收集跌倒/坠床事件后进行个案访查；每季度护理质量安全委员会对本季度收集的跌倒数据进行分析改进。

（3）采取适当措施，以降低患者跌倒的风险。

1）针对住院患者：对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者，使用《跌倒/坠床危险因素评估量表》及《跌倒/坠床高危人群评估跟踪表》进行评估及监测记录，并采取相应预防措施；加强巡视，及时发现并满足患者需求，如对年老、走路不稳的患者，行动时有人照顾或搀扶，帮助其选择合适的运动方式；指导患者正确用药，告知用药的反应及注意事项；对易发生跌倒的区域放置“小心滑倒”“防跌倒/坠床”标识牌，警示各级工作人员、患者及家属；提供足够灯光，将物品置于患者易取处，保持病房及卫生间地面干燥，清除病房及床旁走道障碍物；做好健康教育：①告知患者及家属陪伴预防的重要性。②做好入院宣教，告知患者在住院期间、起床活动时穿防滑鞋，裤子长度适宜，外出检查时有专人陪同，检查前更换外出鞋，行动不便者准备轮椅。③对有可能发生病情变化者，告诉患者避免突然变化体位的动作，以免引起体位性低血压，发生意外。④疾病需要卧床休息的患者，不要随意下床，以免跌倒。⑤在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事情，避免活动过大、过急，如有需要让护士给予协助；给婴儿测体重和沐浴时，护士必须守护在旁，不得擅自离开。

2）转介至跌倒康复门诊的患者，经跌倒评估为高风险人群者，进行平衡测试，跌倒健康教育，康复训练等介入措施。

3）对于门诊≤4岁儿童，实施防跌倒措施。

4）对于急诊患者，均实施防跌倒措施。

5）致跌药物警示：编制致跌药物目录，医生开医嘱时在电子病历界面出现警示信号，避免开立致跌药物医嘱。

（4）住院患者跌倒发生的报告与处理：

1）发现患者不慎跌倒/坠床等意外事件发生时，护士应立即通知医师进行急救处置，并通知科室负责人。如患者病情允许，同时将其移至抢救室，联系家属。

2）护士对患者受伤情况进行初步判断，测量生命体征，评估意识状态及判断有无皮肤擦伤、骨折等。①受伤较轻者，协助患者卧床休息，安慰患者，并测量血压、脉搏，根据病情做进一步的检查和治疗。②皮肤出现瘀斑者进行局部冷敷；皮肤擦伤渗血者用碘伏清洗伤口后，以无菌敷料包扎；出血较多或有伤口者先用无菌敷料压迫止血，再由医生酌情进行伤口清创缝合。创面较大，伤口较深者遵医嘱注射破伤风针。③对疑有骨折或肌肉、韧带损伤者，根据受伤的部位和伤情采取相应搬运患者的方法，将患者抬至病床；请医生对患者进行检查，必要时遵医嘱行X光片检查及其他治疗。④头部受伤者，出现意识障碍等危及生命的情况时，应立即将患者轻抬至病床，严密观察病情变化，注意瞳孔、神志、呼吸、血压等生命体征的变化，通知医生，迅速采取相应的急救措施。

3）加强巡视，及时观察采取措施后的效果，直到病情稳定。

4）准确、及时书写护理记录，认真交班。

5）向患者了解当时跌倒/坠床的情景，帮助其分析跌倒/坠床的原因，做好安全指导，提高患者的自我保护意识，避免再次跌倒/坠床。

6）报告科室护士长，并同时在不良事件上报系统中填写跌倒/坠床不良事件上报表。

7）科室负责人到场后，应问清事件发生的具体情况，对此做出相应的应急处理，同时审核确认跌倒/坠床不良事件上报表的信息完成上报。

8）科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，减少患者跌倒/坠床等意外事件的发生。

9）当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。

10）报告节点：①口头报告时间节点：发生或发现者立即报告护士长或当班主管护士、相关医生；②书面报告：发现者依据不良事件分级按规定时限内登录医院OA系统填写《跌倒/坠床不良事件上报表》；护士长在依据事件等级在规定时间内予以评定上报是否正确及给出处理意见；若判定上报属实则召集科室负责人及时组织讨论，查找原因，采取针对性整改措施，讨论结果报护理部；若判定上报不符，则予以对应修改；若不能判断是否符合，可申请康复医师介入判断。③认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

11）康复介入时机：每日早上8时护理部及康复小组组长收集跌倒/坠床事件后进行个案访查，填写个案访查表，并进行数据验证分析。

6.附件