3 一例Stevens-Johnson综合征患儿的护理体会
病例介绍
入院介绍：患儿，女，8岁，因发热、皮疹4天入院，入院体查：精神萎靡，T 40.2℃，头面部、躯干及四肢近端出现大小不一的斑疹、疱疹，且头面部、颈部水肿明显，口腔黏膜多处溃疡、嘴唇糜烂，不能张口进食及吞咽，眼结膜红，分泌物多。生化检查谷丙转氨酶：274IU/L；谷草转氨酶：180IU/L；白蛋白：28g/L。
入院诊断：Stevens-Johnson综合征。
治疗与预后：患儿入院后，全身疱疹迅速扩大、渗出增多，形成较大水疱，并相互融合，最大直径可达6～7cm，表皮逐渐坏死脱落，大面积创面暴露，全身70%的皮肤受损，肝功能受损，并出现严重口唇炎及结膜炎，结膜出现轻度粘连。治疗给予静脉丙种球蛋白及甲泼尼龙对症、复方甘草酸苷保肝、磷霉素抗感染、补充白蛋白支持治疗，并按病程进展情况给予皮肤、黏膜护理。入院第4天起皮疹基本得到控制，渗出减少，体温下降，少量进食，入院第8天皮肤创面干燥、结痂。病程中分别抽取疱液及皮肤分泌物培养3次，均为无菌生长。入院第13天，复查患儿肝功能好转，全身皮肤基本恢复正常，医嘱予以出院。
一、护理评估
（一）入院护理评估
患儿表现持续高热，头面部、躯干及上肢皮肤出现红色皮疹，皮疹为融合成片，同时出现非凹陷性的水肿，头面部为重，伴有颈部淋巴结肿大。评估高热时是否伴随寒战、头痛等症状；评估皮疹形态、出疹范围、顺序，有无感染征象；同时评估患儿呼吸、心率情况。
（二）住院中评估
患儿入院时病程处于急性期，皮肤、黏膜损害仍有进展，住院过程中除评估体温等生命体征以外，重点评估全身皮肤破损的程度、渗出情况以及是否合并感染；评估口腔、眼结膜损伤的转归情况。出院后继续口服激素治疗，指导门诊随访。
（三）心理社会评估
患儿发病急，病情重，大面积的皮肤损伤对患儿及家长都是沉重的打击，同时因头面部、颈部水肿明显，患儿外观形象严重受损，各种护理操作又会使得患儿疼痛难忍，导致患儿情绪低落，家长也为患儿疾病的预后而焦虑不安。
二、护理措施
（一）皮肤护理
皮肤护理是确保Stevens-Johnson综合征患儿康复的重要环节，该患儿大腿以上直至头面部皮肤均出现渗出性大疱样皮损，多数水疱出现表皮松解、破溃。
1.红色皮疹期
患儿持续高热，头面部、躯干及上肢皮肤出现红色皮疹，并融合成片，同时出现非凹陷性的水肿，头面部为重，伴有颈部淋巴结肿大。护理重点应向家长做好宣教，教育患儿不要抓破皮肤，皮肤瘙痒时可用温水轻轻擦拭，不要随意使用易导致过敏的药物。肛温>38.5℃时遵医嘱使用对乙酰氨基酚栓剂直肠给药，或布洛芬口服液降温处理，同时鼓励患儿用药后30分钟内饮水200～300ml。
2.水疱及渗出期
患儿大腿以上的皮疹多数相互融合渐形成水疱，渗出增多，因水疱壁薄，极易破损，表皮下基底组织暴露。此期护理重点是减少创面机械性损伤、正确处理水泡、预防感染、促进新的组织生成。患儿床上用品及衣服高压灭菌处理，每天更换，衣服要宽松，防止穿脱时导致水疱表皮破损。水疱形成后，按无菌操作原则进行处理。大的水疱直接用无菌注射器抽吸，尽可能完全吸出疱液，抽吸时注意针尖向上，不要刺到基底创面；小的水疱用无菌针头在水疱四周十字对穿法刺破疱膜，让疱液自然流出，并用干棉球及时吸取，保持皮肤表面干燥。疱液抽吸后松解的表皮紧贴皮下基底层，对创面起到保护作用，然后用无菌纱布整个包裹肢体和躯干部，用绷带缠绕固定，防止衣物或床单直接磨损皮肤。消毒皮肤时，不能用常规的螺旋式擦拭法，只能用棉签轻轻在皮肤上滚动消毒，因为擦拭时松解的皮肤会跟着棉签滑动而破损。
患儿在睡眠中导致肩胛部水疱破溃，创面较大且渗出明显。对于暴露的创面，先用生理盐水清洗创面，微创清除表面分泌物，稍干燥后使用美皮康敷料全部覆盖。渗出期因创面渗出较多，美皮康每天更换一次，每次更换敷料时，必须去除黏附在创面上的脓苔状分泌物，3～5天后视渗出情况可以隔天更换一次。美皮康敷料起到一种类似皮肤角质层的作用，保湿状态下可为局部提供类似机体内环境的理想条件，保持细胞的活力，调节和刺激其分裂增殖，加快伤口表皮迁移速度［1］。固定各种敷料时，都使用绷带缭绕固定，避免使用胶布直接贴在皮肤上，因为患儿全身大部分皮肤表层呈松解状态，去除胶布时会导致松解的皮肤破损。
3.基底组织增生期
患儿皮肤创面渗出停止，基底组织增生形成新生的皮肤，原有的表皮坏死结痂、脱落。当创面渗出减少时，及早暴露创面，为防止衣物或床单对新生皮肤的摩擦，使用支架将被子撑起。此期坏死的皮肤表层结痂，导致皮肤干燥不适，可以适当涂抹清鱼肝油缓解不适感，能保持皮肤湿润，有利于皮肤康复。患儿至出院前，皮疹部分的皮肤全部脱落，被新生皮肤取代，无瘢痕及色素沉着。
（二）口腔护理
患儿入院时即存在口腔黏膜溃疡，入院后第3天黏膜损伤更加严重，接触即有出血。因口腔疼痛剧烈，患儿不愿接受口腔护理，也拒绝氯己定药液漱口，因此极易导致口腔细菌繁殖。护理时，可用注射器向患儿口中注入少量生理盐水，再嘱咐患儿吐出。患儿因口腔疼痛无法进食，进食前试用2%利多卡因0.5ml加入5ml牛奶中，用注射器由嘴角缓慢注入并让患儿含在口中，五分钟左右能够缓解患儿的口腔疼痛。待患儿痛感减轻后进食室温保存的牛奶或米汤200ml，用吸管吸入，每天6次。患儿入院第5天起口腔疼痛缓解，可以进食温热稀饭、蛋糕，并渐过渡到普通饮食，口腔溃疡至入院后第9天全部好转。
（三）眼部护理
本病78%的患者眼部受累，病变累及眼睑、结膜和角膜等［2］，严重者可导致全眼球炎及失明［3］，本患儿眼部受累明显，畏光、分泌物多，并于入院后第3天出现眼睑轻度粘连症状，睁眼困难。生理盐水冲洗眼睛BID，及时清除分泌物，并使用妥布霉素滴眼液、0.9%玻璃酸钠滴眼液及环孢霉素眼药水，每小时交替滴眼，指导患儿多眨眼，防止粘连加重，睡觉前用金霉素眼膏涂眼。经过2天的精心护理，患儿眼部症状逐渐好转，未发生眼部并发症。
（四）心理支持
在护理操作前，多赞扬患儿的坚强，同时明确告诉患儿及家长，Stevens-Johnson综合征患儿经过积极的治疗和精心的护理绝大多数预后良好，而且在皮肤没有感染的情况下，皮肤愈合后不会留下瘢痕，以增加患儿及家长的信心。
三、小结
Stevens-Johnson综合征也称重症渗出性多型红斑，是一种与免疫有关的急性非化脓性炎症，除皮肤病变广泛、严重以外，还可见广泛黏膜病变和内脏受累。少数病情严重者可因继发感染或心、肾并发症而死亡［3-4］。本病的药物治疗主要是应用大剂量丙种球蛋白和糖皮质激素［5］，合理有效的支持疗法及皮肤、眼睛、口腔的护理都对防止及减少并发症的发生极为重要［6］。在护理本病例时，我们根据病程中皮损的水肿、渗出、结痂等不同表现，给予的护理方法也相应变化，收到较好的效果。但肩部水疱没有在形成早期抽吸减压而破溃，创面大，每天的换药给患儿增加了痛苦，也增加了护理难度。
（夏爱梅）
参考文献
1.刘春霞，刘君，马凤梅，等.应用美皮康敷料预防压疮的临床研究［J］.中国实用护理杂志，2010，26（12）：10-12.
2.何庆国，席兴华，肖琼.史帝文斯约翰逊综合征眼科的治疗现状及展望［J］.中国实用眼科杂志，2013，31（4）：387-389.
3.胡亚美，江载芳 .诸福棠实用儿科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：691-692.
4.Gaur S，Agnihotri R.Phenobarbital induced Stevens-Johnson syndrome in a child［J］.Indian J Pharmacol，2012，44（4）：531-532.
5.Britton P，Deng L.Intravenous immunoglobulin in the treatment of childhood Stevens Johnson syndrome［J］.Paediatr Child Health，2011，47（6）：392-395.
6.何学莲，王芳琳，昊革菲，等.奥卡西平诱发的Stevens-Johnson综合征的临床特点及基因表达［J］.实用儿科学杂志，2011，26（5）：360-362.