2 沙盘游戏治疗技术在1例精神分裂患儿心理护理中的运用
病例介绍
入院介绍：患儿，男，13岁，初中肄业，性格内倾，家庭完整（母亲常年患病，需要照料）。于2个月前无明显诱因出现头痛，间断发热一周，睡眠差，胡言乱语，行为紊乱，到处乱跑，将大小便解在裤子里，家人无法管治。
精神状况检查：家人背送入室，衣着仪表不修边幅，年貌相当，举止不自然，意识清晰、定向力可，交流被动不合作，问东答西，自言自语，胡言乱语，有幻听，被害妄想，被控制感，内心被洞悉感，注意力、记忆力、智能一般，情感反应不协调，意志活动减退，自知力缺乏，生活懒散，行为怪异。
心理测验：1.焦虑自评量表（SAS）：显示患儿有中度焦虑。
2.抑郁自评量表（SDS）：显示患儿有轻度抑郁。
3.简明精神病评定量表（五因子见以下）：
焦虑忧郁 因子分21 偏重
缺乏活力 因子分22 重度
思维障碍 因子分20 偏重
激活性 因子分7 轻度
敌对猜疑 因子分16 偏重
入院诊断：①未分化型精神分裂症；②病毒性脑炎待查？
一、护理评估
（一）入院评估
跌倒/坠床风险等级（中），噎食风险等级（中），擅自离院风险等级（中），窒息风险等级（中），受伤风险等级（中），冲动与暴力行为风险等级（中），物质使用史评估（无）。
（二）住院中评估
患儿交谈接触不合作、孤僻少语、喜欢独处，对周围环境反应冷漠。通过一周的监护、观察，患儿衣着仪表不修边幅（不讲卫生，洗澡需要护士协助），生活懒散，需要督促，喜欢独处，经常缩卷在角落，无故发笑，常自言自语，对周围环境反应冷漠，睡眠较差，相关检查和心理测验检测不配合未完善。但在护士与其他患儿做团体游戏时，发现患儿会长时间驻足观看，护士邀请他参与团体活动，患儿表示愿意但没有立即参加。随后的活动护士有意安排他一定的角色参加活动，但患儿仍然表现不语，活动力不强，情感反应淡漠；在入院后的第五天，患儿勉强配合护士完成了心理测验等相关检查。表明护患关系得到了一定的改善。
（三）心理社会评估
患儿不修边幅，举止不自然，生活懒散，行为怪异。评估患儿有无恐惧、抵触不配合等反应。预后不确定，评估家长有无焦虑、紧张等心理反应。
二、护理措施
（一）运用团体沙盘治疗
护士邀请患儿参与团体沙盘游戏，游戏中患儿在沙盘中摆出“医生”沙具，护士询问患儿：“医生”让他联想到了谁？可以给他怎样的帮助？患儿回答：“联想到自己的主治医生，希望医生可以帮助自己早日康复，早点回家。”在沙盘里每个沙具都有意象象征意义，“医生”的象征意义是生命的救护神，可以看出患儿渴望需要被帮助。通过这次团体沙盘游戏，让患儿感受到自己备受医护人员的关注，护士发现患儿无故发笑与自言自语减少，睡眠较前改善，并邀请他参加下一次的沙盘游戏。
图2-1 第一次团体沙盘
（二）运用个体沙盘治疗
1.住院10天患儿第1次摆出的个体沙盘
这个沙盘中我们能看到一个被抛弃的婴儿（患儿自述），一个即将出去工作的父亲与在家等候的儿子（父亲与患儿），在他们的周围摆放了恐龙、蛇、练武术的古人、石敢当的石头等。右上方矗立一座银行。通过这些，我们能够探知患儿目前处于一个非常恐惧、孤单、无助、缺乏安全感的心理状态，但是患儿存在一定的心理动力，希望能通过用自己的努力来冲破阻碍，挣脱束缚。在此次沙盘中，护士给予患儿一个安全的空间，通过陪伴减轻患儿的孤单和恐惧感，鼓励患儿，增强他的自信心。第二天患儿主动和护士说要求参加康复科音疗活动，说明患儿与护士的治疗关系得以建立，对人际关系互动的要求有一定的突破。
图2-2 患儿的第一次个体沙盘
2.住院15天患儿进行了第2次个体沙盘治疗
患儿选取了印有心想事成的四条椅子与桌子，代表一家四口，边摆放的同时边念叨“心想事成、心想事成”，白色的鞋子让他联想到好吃懒做。外围的坦克、军舰、挖掘机将家人紧紧包围。通过护士的引导，患儿将具有防御攻击性的坦克、军舰、挖掘机撤走，另外选取了一朵受伤被踩脏的花朵（患儿自述代表母亲）、唢呐（代表爷爷）。从这里我们能够感觉到患儿开始卸下防御，为内心的情感寻找宣泄的出口。护士抓住这细微的变化，开始与患儿一起探索原生家庭对他造成的影响。患儿向我们吐露，鞋子也可以代表父亲，父亲在他的印象中就是好吃懒做，嗜赌成性，并且脾气暴躁，经常殴打母亲。他需要向伯伯寻求帮助来解决父母之间的冲突（说到此处患儿开始哽咽、哭泣），因为长年生活在这种环境中，他觉得自己很无力、压抑、孤单，形成了患儿内向的性格特点。帮助患儿认识到自己内心冲突，早年创伤及性格缺陷，可能诱发了他目前的精神症状，护士以陪伴的方式给予患儿自由和安全感，并指导他用合理的方式抒发自己的情绪。
3.邀请父子共同完成沙盘治疗
为了能够帮助患儿解决父子之间的冲突，建立更好的家庭关系，帮助患儿康复，我们邀请父亲与儿子共同完成了下面这个父子沙盘：
图2-3 患儿的第二次个体沙盘（1）
图2-4 患儿的第二次个体沙盘（2）
父亲创作了一个湖泊，里面的船和小孩，代表着自己想带儿子一起去旅游的愿望。并将望远镜（代表自己）摆放在桌子上面。儿子摆放了一座五指山（代表父亲）自己被压在山下面。通过与父亲及儿子的交流，我们了解到，在儿子看来，父亲的爱像五指山，沉重，压抑，没有自由。将自己紧紧压住，无法动弹。在父亲看来，儿子无论长多大，在他心目中仍然是孩子。无论什么时候，他都需要看着照顾着儿子。通过这个沙盘，让父亲感受到自己的行为对孩子的影响是很大的，也使父子更加了解对方的真实想法，并学会了从对方的角度看问题，在一定程度上缓解了父子之间冲突。父亲承诺儿子，以后尽量给予他一个宽松、自由的空间。几天后患儿康复出院，父亲非常感谢医护人员的帮助，父子关系得到一定缓和，并且提出复查时再做父子沙盘的要求。
图2-5 父子沙盘（1）
图2-6 父子沙盘（2）
三、小结
沙盘游戏治疗（sandplay therapy）是以荣格心理学原理为基础，由多拉·卡尔夫（DoraKalff）发展创立。沙盘游戏是在“自由保护的空间”，把沙子、水和沙具制作一个场景，营造出沙盘游戏者心灵深处意识和无意识之间的持续性沟通和对话，由此而激发的治愈过程和人格发展。适应于儿童、青少年、神经症、焦虑抑郁、精神病康复期。
通过沙盘游戏治疗能够为患儿创造一个自由且受保护的空间，使患儿能够更加自由地表达自己，医护人员能准确及时地了解患儿的心理状态；同时可以增进医护之间的沟通了解，减少医患冲突的发生；将游戏方式运用在护理工作中，能使患儿在游戏中得到轻松、愉悦、休息和享受，有利于与患儿建立良好的关系。
（徐佳佳 罗云）
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