第一篇 社区常见症状和体征的识别与处理
第一章 常见症状的识别与处理
第一节 发热
发热（fever）是指机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍，导致体温升高超出正常范围。临床上按热度的高低可分为低热（37.3～38℃）、中度发热（38.1～39℃）、高热（39.1～41℃）和超高热（41℃以上）；按热程长短则可分为急性发热（<2周）、长期发热（>2周）和长期低热（>1个月，T 37.4～38℃）。
一、常见病因
根据病因一般将发热分为感染性和非感染性两大类，常见病因见表1-1-1。
表1-1-1 发热的病因
二、诊断要点
详细了解病史、全面细致的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，对于发热病因的诊断至关重要。
（一）病史
详细的病史询问可以为明确诊断提供线索，病史询问的重点应包括:
1.发热的诱因、起病缓急、症状的演变发展。
2.伴随的症状和体征；热型、热程、热度及退热的方式；对治疗尤其是抗菌药物的反应。
3.既往疾病史、手术史、输血史、用药史等。
4.特殊地区（疫区、牧区）旅游史及冶游史等。
5.家族性疾病史。
（二）体格检查
体格检查应全面、系统，除了一般情况外，应特别注意皮疹、淋巴结、甲状腺、包块、肝脾肿大、关节畸形、心脏杂音、血管杂音等重要体征。由于有些体征在疾病初期并未出现，但随着病情的进展可能会出现异常体征，因此对病因未明的发热患者需要反复进行体格检查，并动态观察体征的变化。
（三）发热伴随症状及体征的鉴别
大多数情况下，发热性疾病多伴有局部或全身性症状或体征，对诊断具有重要的参考价值，可根据伴随的症状及体征的特点做出相应的诊断。
1.症状
（1）发热伴寒战常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钩端螺旋体病、药物热、急性溶血或输血反应等。
（2）发热伴恶病质常见于严重结核、恶性肿瘤。
（3）各系统症状可提示疾病的部位及病因。如发热伴咽痛、咳嗽、咳痰多为呼吸道感染；泌尿系统感染多有尿频、尿急、尿痛；发热伴有意识障碍及脑膜刺激征时，常提示中枢神经系统感染；发热伴有关节肿痛，需考虑痛风、风湿热、结缔组织疾病等。
2.体征
（1）结膜充血见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
（2）口唇单纯疱疹多出现于急性发热性疾病，如流行性感冒、大叶性肺炎等。
（3）皮肤黏膜出血可见于急性传染病和血液系统疾病，如流行性出血热、斑疹伤寒、急性白血病、再生障碍性贫血等。
（4）皮疹多见于急性传染性疾病，如麻疹、风疹、猩红热、水痘等，也可见于结缔组织疾病。
（5）淋巴结肿大见于传染性单核细胞增多症、风疹、白血病、淋巴瘤、转移癌等。
（6）肝脾肿大见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、白血病、淋巴瘤、肝脏及胆道感染等。
（7）新出现的心脏杂音，或原有心脏杂音性质发生变化时，需考虑感染性心内膜炎可能。
（四）辅助检查
辅助检查是明确发热病因的重要方法。首先通过病史询问和体格检查的结果得出初步诊断，然后根据其具体情况有针对性地选择检查项目，必要时重复送检以提高阳性率。辅助检查的结果应结合临床症状和体征综合分析，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果。发热病因诊断常用的辅助检查见表1-1-2。
表1-1-2 发热病因诊断的常用辅助检查
三、治疗原则
对病因明确的患者，可针对病因做出相应的治疗；但在病因未明前，给予合理的对症支持治疗也是非常重要的。
（一）对症支持治疗
注意休息，适当多饮水，避免劳累，以免加重病情。对于发热时间较长的患者，应加强营养支持治疗，适当补充蛋白质、热量及维生素等。
低热和中度发热一般不作特殊对症处理，即使高热患者亦不要轻易使用退热药物，以免改变热型或掩盖临床表现，对诊治造成困难。但对于高热持续不退的患者，可给予退热治疗。退热治疗包括物理降温（酒精擦浴或冰袋降温等）和药物降温。对于高龄患者或不能耐受者，首选物理降温。使用退热药物降温应审慎，以免体温骤然下降伴大量出汗时导致虚脱或休克。常用的退热药物包括对乙酰氨基酚缓释片（0.65g/次，每8小时口服）、吲哚美辛栓剂（33.3～50mg/次，肛塞）、复方氨基比林注射液（2ml/次，肌注）等。
（二）抗感染治疗
疑为感染性发热且病情严重的急性高热患者，可在必要的实验室检查和各种培养标本留取后，给予经验性抗菌治疗。但滥用抗菌药物不仅可使细菌培养等病原学检查阳性率降低，造成诊断困难；同时可导致二重感染，使病情加重和复杂化，因此应避免滥用抗菌药物。
（三）糖皮质激素
糖皮质激素对发热患者具有良好的退热作用，但滥用糖皮质激素可掩盖原有病情，增加临床诊断的难度，且长期应用还加重原有的感染性疾病，导致感染扩散，或诱发二重感染，因此一般情况下不主张在病因未明的发热患者中使用糖皮质激素。但当高度怀疑为药物热、成人Still病等变态反应性疾病时，可酌情使用该类药物治疗。
四、转诊指征
1.长期不明原因发热者。
2.疑为感染性发热，但经抗感染治疗后效果不佳。
3.疑为急性传染病者。
4.疑为结缔组织疾病、肿瘤等引起的非感染性发热。
（刘 瑶）