第五节　利尿剂

利尿剂（diuretics）是一类主要通过影响肾小管的再吸收和分泌，促进体内电解质（以Na+为主）和水分的排出，从而实现利尿作用的药物，适用于不同程度的高血压（尤其对盐敏感性高血压，合并肥胖、糖尿病、心力衰竭、更年期女性和老年患者疗效较好）、心力衰竭、非心源性水肿疾病、急性中毒等。它能与其他降压药起到协同作用，可逆转左心室肥厚。黑色人种对利尿剂的反应较好。此类药物禁用或慎用于痛风、肝性昏迷、低血钾、超量服用洋地黄患者。新型利尿剂血管加压素受体拮抗剂（如托伐普坦）被推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者，可显著改善充血相关症状，且无明显短期和长期不良反应；对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致的病死率。腺苷受体拮抗剂疗效有待进一步研究。

【利尿剂的分类】

（1）根据利尿剂的作用部位分类

1）主要作用于髓袢升支髓质部的袢利尿剂：

包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼等。

2）主要作用于髓袢升支皮质部和远曲小管：

主要是噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪等。氯噻酮、美托拉宗、吲达帕胺在化学结构上与噻嗪类不同，但药理作用相似，一般也归于此类。

3）主要作用于远曲小管和皮质集合管：

主要包括托伐普坦以及螺内酯、阿米洛利等保钾利尿剂。

4）主要作用于近曲小管：

如碳酸酐酶抑制剂，包括乙酰唑胺等。

5）渗透性利尿剂：

甘露醇、山梨醇等。

（2）根据利尿剂的作用强度分类：

作用强度主要取决于其作用部位。

1）强效利尿剂：

主要是袢利尿剂。

2）中效利尿剂：

主要是噻嗪类利尿剂。

3）低效利尿剂：

主要是保钾利尿剂和碳酸酐酶抑制剂。

【利尿剂的不良反应】

（1）血电解质紊乱如低钾或高钾、低镁、低钠血症等。

（2）血脂代谢紊乱（TG和TC升高）、糖耐量降低、血尿酸升高甚至痛风（多发生于大剂量长期应用噻嗪类利尿剂时）。

（3）直立性低血压或血压下降。

（4）耳毒性（多见于袢利尿剂）。

（5）诱发氮质血症、肾功能不全，在肾小球滤过率<25ml/min时应慎用。

（6）胃肠道反应和过敏反应。

（7）神经内分泌激活等。

【利尿剂的临床应用要点】

（1）袢利尿剂适合用于大多数慢性心衰患者；而噻嗪类更适用于合并高血压、轻度水钠潴留和肾功能正常的心力衰竭患者，缘于其有更长久的抗高血压效应。

（2）利尿剂缓解心力衰竭症状较ACEI、β受体拮抗剂等药物迅速，必须最早应用；小剂量开始，逐渐加量，病情控制后以最小有效量长期间断给药维持。避免与吲哚美辛联用，老年患者慎用。

（3）治疗心衰如出现利尿剂抵抗（常伴心衰恶化）或反应不佳时，可采取：①增加利尿剂剂量：可在严密监测肾功能和电解质的情况下增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据尿量和症状的改善状况调整剂量；②静脉推注联合持续静脉滴注：静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收；如呋塞米40mg静脉推注，然后静脉滴注维持（10～40mg/h）；③2种或2种以上不同作用机制的利尿剂联用（如呋塞米+美托拉宗）；④短期应用小剂量的增加肾血流药物，如多巴胺100～250μg/min或重组人B型利钠肽（奈西立肽/新活素）；⑤纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，尤其注意纠正低血容量。

（4）袢利尿剂对肾功能不全者仍有效，但需要更大的剂量；噻嗪类在此类患者中利尿效果会受损，但美托拉宗例外。

常用药物

1.呋塞米（速尿）　Furosemide（Lasix）

【适应证】

①水肿性疾病：包括充血性心力衰竭、肝硬化、肾脏疾病引起的水肿，并可与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等；②高血压；③预防急性肾衰竭；④高钾血症及高钙血症；⑤稀释性低钠血症；⑥急性药物、毒物中毒等。

【作用特点】

强效袢利尿剂，大多数心衰患者的首选药物，特别适用于有明显体液潴留或伴有肾功能受损的患者。利尿效果呈剂量依赖性，剂量不受限制；每日体重变化是最可靠的监测效果指标。呋塞米能抑制前列腺素分解酶的活性，使前列腺素E2含量升高，从而具有扩张血管作用。

【剂型规格】

片剂：20mg×100片；注射液：20mg：2ml/支。

Sig：

（1）慢性心力衰竭：

①口服：起始剂量20mg，qd；维持剂量 20～40mg，qd～bid；②静脉给药：起始剂量20～40mg，缓慢i.v，最大单次剂量可达160mg；顽固性水肿患者：80～120mg，缓慢 i.v，qd～bid；需长期应用者，宜采用间歇疗法。

（2）急性左心衰竭：

起始剂量20～40mg，i.（v2min内推完），必要时可重复使用。

（3）水肿性疾病：

①口服：起始剂量 20～40mg，qd，必要时6～8h后追加20～40mg，直至出现满意利尿效果。每日用量宜控制在100mg以内，分次服用。②静脉给药：起始剂量20～40mg，缓慢i.v，必要时每2小时追加剂量，直至出现满意疗效。维持用药阶段可分次给药。

（4）急性肾衰竭：

可用 200～400mg+N.S 100ml，i.v.drip，滴注速度<4mg/min，或静脉泵入；最大剂量1g/d。

（5）慢性肾功能不全：

一般 20～40mg，p.o，tid，必要时静推。

2.托拉塞米（泽通、丽泉、特苏尼、拓赛、丽芝、伊格迈）　Torasemide

【作用特点】

磺酰脲吡啶类强效利尿剂，适用于需要迅速利尿或不能口服利尿的充血性心力衰竭、肝硬化腹水、肾脏疾病所致的水肿患者。不推荐与其他药物混合后静脉注射。

【剂型规格】

泽通、丽泉注射液：10mg：2ml/支；特苏尼注射液：20mg：2ml/支；拓赛片：10mg×12片；丽芝胶囊：10mg×10粒；伊格迈片：20mg×6片。

Sig：

①口服：一般 10～20mg，p.o，qd；②静脉给药：起始剂量 10～20mg+100ml N.S，i.v.drip，qd，也可直接稀释后静脉推注，最大剂量100mg/d，一般疗程不超过1周。

3.托伐普坦（苏麦卡）　Tolvaptan

【作用特点】

选择性血管加压素（抗利尿激素）Ⅱ型受体拮抗剂，拮抗V2受体介导的集合管水重吸收，增加自由水排泄。水排出后，血浆渗透压升高，有助于组织间隙水吸引到血管内，这样可消除组织器官充血，同时维持血管容量，这是排钠利尿剂所不具备的特点。V2受体不仅激活水通道蛋白2，同时也激活表皮钠通道（ENaC），故这类药物兼具阿米洛利类利尿剂的特点，在血钠水平高时排钠。托伐普坦主要通过非肾途径，经CYP3A酶代谢后，进行清除；口服用药后，药物的清除率约为4ml/（min·kg），终末半衰期约为12h。对血压、心率无明显影响，在血钠和血浆白蛋白偏低时，依然能够发挥作用。

【适应证】

心力衰竭、肝硬化等所导致的容量超负荷。

【不良反应】

口干、口渴、尿频是最常见的不良反应。无排钠利尿剂所通有的电解质紊乱、血脂代谢紊乱、神经激素激活等不良反应。

【注意事项】

注意血钠变化，服药后24h内不限液。

【剂型规格】

片剂：15mg×5片。

Sig：

推荐的起始剂量为 7.5～15mg，qd，饭前饭后均可口服。可根据容量状况和血钠水平调节剂量，酌情增加到30mg/d或者最大剂量60mg/d。

4.氢氯噻嗪（双氢克尿噻）　Hydrochlorothiazide（HCTZ、Dihydrochlorothiazide、DHCT）

【作用特点】

中效噻嗪类利尿剂，口服后2h发挥作用，3～6h达最大效应。降压作用温和而确切，长期应用可能影响血糖、血脂、血尿酸代谢。糖尿病患者慎用。

【剂型规格】

片剂：25mg×100片。

Sig：

①高血压：6.25～25mg，p.o，qd（晨服），推荐使用小剂量；②慢性心衰（仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心力衰竭患者）：起始剂量 25mg，p.o，qd，一般用到 100mg/d 已达最大效应；③水肿性疾病：25mg，p.o，qd～tid，必要时可增至50mg，bid。

5.吲达帕胺（纳催离、寿比山）　Indapamide

【作用特点】

磺胺类利尿剂，利尿作用是氢氯噻嗪的10倍。同时有扩张血管作用，可逆转左心室肥厚，降低微白蛋白尿。其抗高血压和排钠利尿作用是分离的，低剂量时降低血压，较高剂量时其附加的利尿作用才明显。

【禁忌证】

磺胺过敏者，严重肾衰竭，肝性脑病或严重肝功能不全，低钾血症。

【剂型规格】

缓释片剂（纳催离）：1.5mg×10片；普通片剂（寿比山）：2.5mg×30片。

Sig：

①缓释片剂：1.5mg，p.o，qd；②普通片剂：2.5mg，p.o，qd，晨服。

6.螺内酯（安体舒通）　Spironolactone（Antisterone）

【作用特点】

低效保钾利尿剂，醛固酮受体拮抗剂，能抑制心血管重构。利尿作用弱且较缓慢，但作用持久；可有致男性乳房女性化作用（新型醛固酮受体拮抗剂依普利酮较少发生），用量<100mg/d较少见。25～50mg/d与其他类型降压药联用对部分难治性高血压患者能有效提高降压疗效。

【适应证】

高血压辅助治疗，NYHAⅡ-Ⅳ级的慢性心力衰竭、急性心肌梗死后合并心衰（LVEF<40%）患者，原发性醛固酮增多症。

【剂型规格】

片剂：20mg×100片。

Sig：

①慢性心衰：起始剂量 10mg，p.o，qd，最大剂量 20mg/d；②水肿性疾病：20～40mg，tid；③原发性醛固酮增多症：应用大剂量120～240mg/d，分次口服。

7.复方阿米洛利（武都力、安利亚）　Amiloride

【作用特点】

利尿效果较强，但保钾效果较弱，可用于高血压、心衰。

【剂型规格】

片剂：（阿米洛利2.5mg+氢氯噻嗪25mg）×24片。

Sig：

1～2 片，p.o，qd；必要时 1～2片，bid。

8.利尿合剂　Diuretic mixture

【作用特点】

小剂量多巴胺［<2μg/（kg·min）］联合呋塞米或托拉塞米可以增加肾小球灌注量，多用于难治性心衰高度水肿或利尿剂抵抗时。同时需限制水分摄入：静脉液体入量尽可能<800ml/d；保证出量大于入量600ml以上（“量出为入”，出入量达负平衡）。

Sig：

举例：如N.S/5% G.S 250ml+呋塞米200～300mg+ 多巴胺 40mg，i.v.drip，8～30滴 /分。或 N.S 50ml+呋塞米120mg+多巴胺40mg，以5ml/h 泵入，根据病情调整。