病案6　头晕伴恶心、呕吐半天

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好！先自我介绍一下，我姓蒋，您叫我蒋医生好了。请问您感觉哪里不舒服？

患者：蒋医生，我感觉头很晕。

全科医生：头晕的时候，您感觉周围的东西有旋转吗？

患者：有的，我感觉房子都倒过来了。

全科医生：头晕时，感觉脚有不舒服吗？比如说站不稳了？

患者：没有，能站稳。

全科医生：有晕倒吗？

患者：没有。

全科医生：头晕什么时候开始的？现在还晕吗？

患者：昨晚8点左右开始的，现在还在晕。

全科医生：除了头晕，您还有什么不舒服？

患者：我还感觉恶心、呕吐，吐了好几次，把吃的东西都吐出来了，耳朵里有声音在响，晕的严重时还出汗。

全科医生：噢，还有耳鸣、恶心、呕吐、出汗，呕吐物是喷出来的吗？

患者：不是，不是喷出来的。

全科医生：除了这些，您还有别的不舒服吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，我总结一下：目前主要是头晕、恶心、呕吐、耳鸣，还有出汗。没有其他的不舒服，比如头痛、发热、胸部不适、视物不清、四肢麻木、晕倒等。

患者：是的，这些都没有。

全科医生：头晕前，您觉得有没有什么特殊的活动，比如剧烈运动、情绪激动等引起头晕？

患者：没有。我不觉得有什么具体的事情引起我的头晕。

全科医生：头晕时，在床上翻身或转动头部能让头晕减轻吗？

患者：不能，我不敢转动头部。

全科医生：以前有过类似的头晕吗？

患者：半个月以前有过一次。

全科医生：您既往身体健康状况怎么样？

患者：身体一直健康。

全科医生：最近，是否有服用过一些药物？

患者：没有药物在吃。

I（idea）：

全科医生：您有想过是什么原因引起头晕的吗？

患者：我不知道为什么会头晕，是不是自己太累的缘故。

全科医生：有可能的，我们后面根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。

患者：好的，谢谢医生。

C（concern）：

全科医生：去看医生了吗？

患者：没有，我休息了1天，自己好了。

全科医生：头晕到现在，有没有吃过什么药？

患者：没有。

全科医生：平时有吃药吗？比如降血压的药、降血糖的药等？

患者：没有。

全科医生：大妈，对于你自己的头晕，您感觉还有什么想法吗？

患者：医生，我这个头晕，不会是里面长瘤了吧？2个月前，我们村里有个老头就因为经常头晕在医院里检查发现是脑癌，没多久就过世了，想起这些我就很害怕。

全科医生：大妈，您不要担心，你这个情况我初步判断不像是肿瘤引起的。我会给你做一些必要的检查，尽快查明头晕的原因。

E（expectation）：

全科医生：大妈，您的情况我基本了解了，那您想我们尽快帮您查明您头晕的原因，治疗您的头晕，对吗？

患者：是的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，那我们尽快安排相关的检查，帮助您解决您的烦恼。

患者：谢谢您！

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：头晕与眩晕（dizziness and vertigo）（梅尼埃病？）

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

血常规、肝肾功能、血糖、血脂等，了解一般情况。

（2）辅助检查：

1）听力检查：

纯音测听、耳蜗电图等。

2）前庭功能检查：

用于前庭周围性病变的诊断。如眼震试验、位置试验、变温试验、人体重心平衡试验等。

3）眼震电图：

评价前庭功能状态，对前庭周围性眩晕和前庭中枢性眩晕的鉴别有帮助。

4）脑电图：

对癫痫的诊断有帮助。

5）经颅多普勒脑血管超声（TCD）检查：

有助于椎-基底动脉系统缺血性病变的诊断。

6）颈部血管B超：

用于外周血管检查。

7）影像学检查：

MRA或DSA，对颅内血管病变的诊断有帮助。

8）脑脊液检查：

多疑有颅内感染、出血的病人有帮助。

针对该病人情况，予血常规、血糖、血脂、肝功能等检查未见明显异常，心电图及经颅多普勒脑血管超声（TCD）检查未见异常。纯音测听显示听力曲线低频略受损，前庭功能检查显示前庭功能障碍。

4.您的治疗方案？

此患者自觉头晕，有视物旋转感，伴耳鸣、恶心呕吐，有类似发作史，查体发现有眼球震颤，肌张力正常，病理反射未引出。结合辅助检查，目前诊断为头晕与眩晕（梅尼埃病）。其治疗方案：

（1）一般治疗：

向病人解释病情，使病人正确认识病情，减轻焦虑，安慰病人，解除病人心理顾虑。

（2）药物治疗：

1）抗晕动治疗：

轻者可口服甲磺酸倍他司汀片、苯海拉明或地芬尼多片，重者可肌肉注射异丙嗪。

2）对症治疗：

对恶心呕吐严重者可用甲氧氯普胺（胃复安）。

3）改善微循环：

可用前列腺素、山莨菪碱、丹参注射液等。

4）利尿药：

可短期使用呋塞米。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出头晕的诊疗程序？

头晕是一种常见的脑部功能性障碍，是一种运动性或位置性错觉，发作时常常会感到天旋地转，甚至恶心、呕吐、冷汗等自主神经失调的症状。头晕可单独出现，但常与头痛并发。头晕伴有平衡觉障碍或空间觉定向障碍时，患者感到外周环境或自身旋转、移动或摇晃。偶尔头晕或体位改变而头晕不会有太大的问题，如果长时间头晕，可能是重病的先兆，应引起重视。按病变的解剖部位不同，可分为系统性头晕和非系统性头晕，前者由前庭系统病变引起，是眩晕的主要原因，可伴眼球震颤、平衡及听力障碍等；按病变部位的不同又可分为周围性和中枢性，周围性由前庭感受器和内耳道内前庭神经颅外段病变引起，眩晕感严重，持续时间短，常见于梅尼埃病、良性发作性位置性眩晕、前庭神经元炎等，中枢性由前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质及小脑的前庭代表区病变所致，眩晕感较轻，但持续时间较长，多见于脑部和眼部等疾患。后者（非系统性）由前庭系统外病变引起，常表现为头晕眼花、站立不稳，常无外界环境或自身旋转感，很少有恶心呕吐等症状，多由眼部疾病、心血管系统疾病、内分泌代谢系统疾病等引起。

引起头晕的病因：

（1）神经系统病变：

如脑缺血病变、小脑病变、脑部病变、脑外伤、某些类型的癫痫等。此外，自主神经功能失调以及某些神经症的患者也会常常感到头晕。

（2）耳部疾病：

如耳内疾病影响到平衡而引起头晕。

（3）内科疾病：

如高血压病、低血压病、各种心脑血管病、贫血、感染、中毒、低血糖等。

（4）感冒：

有时感冒可能会有头晕的症状。

（5）颈椎骨退化：

由于长期姿势或睡姿不良，造成颈椎增生、变形、退化，颈部肌肉扯紧，动脉供血受阻使脑供血不足，是头晕的主要原因。常颈部发紧、灵活度受限、偶有疼痛、头皮手指发麻、发凉，肩痛，有沉重感，甚至伴有恶心、心慌等症状。

（6）贫血：

如有头晕伴有乏力、面色苍白的表现，应考虑贫血的可能性。消化不良、消化性溃疡、消化道出血以及慢性炎症性疾病的患者均可继发贫血。

（7）血黏度高：

高血脂、血小板增多症等均可使血黏度增高，血流缓慢，造成脑部供血不足，容易发生疲倦、头晕、乏力等症状。目前该类疾病的发病率有上升趋势。

（8）脑动脉硬化：

患者自觉头晕，且经常失眠、耳鸣、情绪不稳、健忘、四肢发麻。脑动脉硬化使脑血管内径变小，脑内血流下降，产生脑供血、供氧不足，引起头晕。临床特点是头晕、睡眠障碍、记忆力减退三大症状，还有顶枕部头痛、轻瘫、言语障碍情绪易激动等表现，一般病情缓慢发展，此类头晕的特点是在体位转变时容易出现或加重。

（9）心脏病、冠心病：

疾病早期，症状尚轻，有人可能没有胸闷、心悸、气短等显著不适，只感觉头痛、头晕、四肢无力、精神不易集中、耳鸣或健忘等。心脏停搏、阵发性心动过速、阵发性心房纤颤、心室纤颤等心脏病可导致急性脑缺血，表现头晕、眼花、胃部不适、晕厥等。

（10）药物中毒：

以链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素等中毒为多见。患者除头晕外还有眩晕和耳蜗神经损害所致的感音性耳聋。慢性铅中毒多表现为神经衰弱综合征，以头晕、头痛、失眠、健忘、乏力、多梦为主要症状，又有体温减低、食欲减退等。

（11）功能性低血糖：

亦可引起头晕、心慌、虚弱感，在空腹或用力时可有震颤，有时出现抽搐、意识丧失等。情绪紧张或过度换气时，由于二氧化碳排出量增加，可出现呼吸性碱中毒，脑细胞缺氧，引起头晕、乏力，患者并感到面部和手足麻凉，间或有恍惚感。

（12）血管抑制性头晕：

常因情绪紧张、疼痛、恐惧、出血、天气闷热、疲劳、空腔、失眠等而促发。患者常有头晕、眩晕、恶心、上腹部不适、面色苍白、出冷汗等自主神经功能紊乱。其时血压下降，脉搏微弱。血管抑制性头晕多见于体弱的年轻妇女。直立性低血压指站立时出现头晕、眼花、腿软、眩晕，甚至晕厥等，常伴有无汗、大小便障碍。

诊断步骤（图2-4）：

（1）首先确定头晕是系统性还是非系统性（头昏、头胀、晕厥等）。

（2）如是系统性头晕，区分中枢性还是周围性。

（3）如是周围性，进一步明确诊断：耳石症、梅尼埃病、前庭神经炎等。明确病因后作相应治疗。

（4）如是中枢性，进一步明确诊断：脑缺血、梗死或肿瘤等。根据病因作相应治疗。

（5）如是非系统性，查找相关病因，再作相应治疗。

（蒋关华　方　舟）