病案5　心悸2月

1.针对该患者，您如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是刘医生，您哪里不舒服？

患者：刘医生，您好，我最近感觉有点心慌。

全科医生：能具体描述一下是如何心慌吗？

患者：就是感觉心里扑通扑通的一阵跳，感觉很难受，说不出来的感觉。

全科医生：请您用敲桌子的方式，具体描述一下您心慌发作时的感觉好吗？

患者敲桌子描述：心跳规律比较快的跳动。

全科医生：心慌一般持续多久？多久发生一次？

患者：不一定，短的半小时，长的1天。说不准，多久一次，几天吧。

全科医生：一般什么情况下容易有心慌，心慌的时候您一般在做什么？

患者：累或是心情不好的时候容易发生。

全科医生：什么样的情况下可以好转？

患者：休息之后，或是晚上睡眠后早上好一点。

全科医生：有没有晕倒或是摔倒的情况发生？

患者：没有。

全科医生：您这样大约有多长时间了？

患者：2个多月了。

全科医生：这之前有没有什么特别的事情发生？

患者：也没发生什么特别的，就是这段时间工作特别忙，压力有点大，前段时间还跟领导吵了几架。

全科医生：这两个月来，心慌有无较前加重或减轻？

患者：好像没有。

全科医生：除了心慌，还有什么其他不舒服吗？

患者：其他也没有什么，就是这段时间瘦了不少，感觉吃的也挺多的。

全科医生：大概瘦了多少？有称过吗？

患者：这两个月大概轻了4～5斤。

全科医生：有喝水多，小便多的情况吗？

患者：没有。

全科医生：最近容易情绪激动吗？

患者：有点。

全科医生：最近有发热、咳嗽或者拉肚子吗？

患者：没有。

全科医生：平时容易出汗吗？

患者：没有。

全科医生：平有胸闷胸痛吗？

患者：没有。

全科医生：您最近的心情如何？

患者：最近心情不太好，因为一直有心慌，搞得心情也不太好。

全科医生：你先不用太担心，我们先看看，找找原因。

患者：嗯嗯。

全科医生：大小便怎么样？

患者：大小便还可以。

全科医生：睡眠情况如何？

患者：睡觉还行。

全科医生：您最近的心情如何？大小便？睡眠如何？

患者：最近心情不太好，大小便还可以，睡眠也可以。

全科医生：以前生过什么疾病吗？比如心脏问题、甲状腺疾病等？

患者：没有。

全科医生：平时有吃什么药物吗？

患者：没有。

全科医生：您吸烟、饮酒，或是喝咖啡吗？

患者：这些都没有。

全科医生：月经规律吗？

患者：月经还好，量比较以前少点。

全科医生：动过手术吗？

患者：没有。

全科医生：有过敏的食物和药物吗？

患者：没有。

I（idea）：

全科医生：您有想过是什么原因引起的心慌吗？

患者：我去网上查过，说可能是心脏问题？

全科医生：有可能的，但先不要紧张，我们后面根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。

C（concern）：

全科医生：您心慌有两个月了，之前有没有去别的医院检查过？

患者：没有。

全科医生：那今天来检查的原因？

患者：最近我在电视上看到了一个年轻人突然睡觉就死掉了，我也担心自己会睡睡觉就死掉了。

E（expectation）：

全科医生：我了解了，那您想我们先查一下您心慌的原因，然后看一下下一步怎么治疗？

患者：好的。

全科医生：那还有别的治疗需求吗？

患者：没有了。

全科医生：好的，那我们尽快安排相关的检查排查原因！

患者：谢谢您！

2.初步诊断是什么？

初步诊断：心悸（palpitations）待查。

3.想明确患者的病因，需要完善哪些检查？

血常规、血尿素氮、肌酐、电解质、甲状腺功能、12导联心电图，必要时可行甲状腺超声、24小时动态心电图、心肌损伤标志物、心脏超声等检查。

检查提示：甲状腺功能：T3、T4升高，TSH下降；心电图：窦性心动过速。

4.治疗方案？

患者年轻女性，反复心悸2月，有体重降低、情绪亢进，甲状腺增大，双手震颤（+），心脏听诊心动过速，甲状腺功能：T3、T4升高，TSH下降；心电图：窦性心动过速。目前的诊断是甲状腺功能亢进，窦性心动过速。其治疗方案：

（1）健康教育：如果心律失常引起能力缺失，病人绝不能开车。医生有责任告知病人这种情况，并记录在病历中。美国和欧洲国家推荐如果A类驾照持有者有症状时（心动过速或过缓）不能开车。症状控制一个月后可能恢复驾驶，美国在针对可能有复杂的心动过速时限制时间会延长。

（2）甲状腺功能亢进有3种治疗方案：抗甲状腺药物（硫脲类药物）、放射碘和手术。这3种治疗均有效，但均有显著的副作用。因此，需与患者充分讨论选择方案，在决定治疗计划之前考虑他们的价值观和偏好。

（3）窦性心动过速是由甲状腺功能亢进引起的肾上腺素能兴奋性增加引起的症状，在无使用禁忌证的情况下，可以选用β受体阻滞剂，直至通过甲亢治疗使甲状腺功能恢复正常。通常以阿替洛尔25～50mg/d开始治疗，并根据需要增加剂量（最高200mg/d），在血压允许的前提下使脉搏降到90次/分以下。

（4）转诊指征：评估心悸的基础是根据危险分层确定转诊和急诊的必要性。

1）不一定要转诊的心悸：孤立的心悸（被描述为心脏漏跳感、怦怦跳或短暂扑动感）不是运动诱发、与头晕、晕厥、持续呼吸困难或胸痛无关；没有器质性心脏病的病史和体征，没有心衰和高血压病，没有心源性猝死的家族史；12导联心电图正常。这些情况心悸一般是因期前收缩或窦性心动过速引起。

注意：心悸患者是否需要转诊？作为全科医生，需告知患者要客观对待心悸的症状并让他们放心，解释心悸是什么及如何产生的，告诉他们什么情况下转诊至专科医生或是否需要额外检查及可能不需要额外检查的原因。当病人不需要转诊至专科医生时，如，当考虑心悸因偶发期前收缩引起时，可向他们解释这些通常是心脏具有收缩功能的普通心肌细胞引起的额外心脏跳动。告诉他们心悸虽然很令人害怕，但是它不会引起任何危害，不需要进一步检查。但是如果心悸随劳力发生或伴随胸痛、头晕、意识丧失等其他症状或持续存在时，需要转诊至专科医生。

2）心内科转诊（最好转诊至同时也是电生理专家的心脏科医生）：心悸与胸痛或头晕等症状相关；反复发作持续性心动过速、心房颤动或心房扑动病史；有器质性心脏病史或体征、高血压病或心衰；多次非诊断性动态心率监测记录提示心悸明确地与阵发性室上性心动过速（突发突止的规律性快速心跳）一致（这类病人可能需要立刻转诊至电生理专家进行电生理检查和相关必要治疗）；12导联心电图异常（除外需要紧急转诊的二度或三度房室传导阻滞）。

3）心脏科紧急转诊：运动时出现心悸；和晕厥或先兆晕厥相关的心悸；心源性猝死家族史或遗传性心脏病；12导联心电图提示二度或三度房室传导阻滞。

5.启示

心悸是一种以自觉心脏跳动感为特征的症状，通常被描述成胸腔一种强烈的漏跳感、颤动感、跳动感或重击感。一些人把它描述成不得不咳嗽或窒息的感觉，偶尔会有病人表现为不同于心悸的感觉，如胸部不适感。

（1）关于心悸患者需要详细询问的内容：

1）患者的“心悸”指的是什么感觉：确保他/她说的不是如胸部不适等不同的症状；让患者敲击桌子描述出心悸时的感受，是快的（心动过速）、不规律的（心房颤动）还是心脏漏跳感（期前收缩），如果病人不理解，可以给他们示范敲出正常的心律。

2）心悸持续多长时间、多久发生一次。

3）评估严重程度：当心悸发生时病人在做什么，有没有考虑到他/她是坐下或躺下，有没有跌倒或意识丧失（如心悸时发生晕厥需要进行急诊评估）。

4）心悸是什么时候发生的：劳力时或劳力后即刻发生需要紧急专科评估，因为可能提示心肌病、心肌缺血或离子通道病。

5）心悸是否和呼吸困难或胸痛有关：不能控制的咳嗽或窒息感提示期前收缩，持续呼吸困难可能是心衰或心肌缺血的一个体征，心悸时胸痛可能反映冠状动脉疾病或心动过速。

6）心悸是如何终止的：突然终止提示阵发性室上性心动过速。病人能通过咳嗽、用力（Valsalva动作）或屏住呼吸，特别是将脸浸入水中（潜水反射）终止心悸也提示阵发性室上性心动过速。

（2）关于病史及家族史的问诊内容：

1）药物：

下面几类和心动过速有关的药物：β受体激动剂（沙丁胺醇）、抗毒蕈碱药（阿米替林）、茶碱类（茶碱控释片）、二氢吡啶类钙通道阻滞剂（硝苯地平）、Ⅰ类抗心律失常药（氟卡尼、丙吡胺）、可能延长QT间期的药物（红霉素、莫西沙星）、违禁药（可卡因、安非他命）。

2）不良生活方式：

酗酒、咖啡因、违禁药都能诱发期前收缩和心房颤动。

3）社会心理因素：

生意上或其他担忧的问题、睡眠缺乏、发热等，与室性期前收缩和心房颤动有关。

4）是否有与心房颤动和心房扑动相关的疾病：

如高血压、心衰、冠心病、心脏瓣膜病、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停、甲状腺毒症、急性或慢性酒精滥用等。

5）是否有与心动过速相关的疾病：

如贫血、甲状腺毒症。

6）是否有心源性猝死的家族史：

40岁以下心源性猝死（可能由溺水、癫痫、车祸引起）提示心律失常，有可能是遗传性心脏病。

心悸的原因多样，伴随症状可以提示心悸的可能的病因，详细的问诊、体格检查及相关的辅助检查可以帮助全科医生确诊。

心悸的鉴别诊断非常广泛，病因也依所研究的人群而异。美国St.Mary一项研究显示84%心悸患者的病因可确定，其中43%是心脏原因、31%是精神因素、10%为其他原因（如药物诱导、甲状腺毒症、咖啡因、可卡因、贫血、苯丙胺、肥大细胞增多症）。由于心脏原因到急诊科就诊的患者较内科门诊比例更高（47% vs.21%），而精神病因的患者到内科门诊就诊的比例较急诊科更高（45% vs.27%）。心脏病因的患者到专科医师处就诊的比例也更高。

（刘　颖　任菁菁）