第五节　中医认识与治疗

中医药防治脂肪性肝病可追溯至两千余年前，期间包括各家学说论述养生及相关的理法方药，一脉相承，自成体系，显现出很好的疗效与普遍适用性，这是具有原创优势的医疗资源。近年来，随着脂肪性肝病的高发，中成药研发产量大增，据有关销售方面统计，中成药使用量约70%在西医医院；同时，中医人员也在使用西药，足见临床对中西医药疗效互补的需求，也体现了现代临床正在突破中西医学壁垒。中西汇通的理论诞生尚待时日，但这不妨碍实践先行。临床中业已存在的中西并用，凸显了我国临床医学的优势与特色。中西药物合理使用关系到疗效与安全，需要医生在充分理解中西医理、药理的基础上遣方用药，趋利避害。

首先需要指出中西医学因历史、语言环境、翻译等问题导致一些名词术语的字意不同或不全相同，比如中医“肝”脏的定义既有原始的解剖学之肝，更多是包含消化、血液、精神情志、内分泌等系统功能的综合。现代医学的“肝”脏明确指位于右上腹的一个独立器官，具有代谢、合成以及生物转化、分泌、排泄等方面的功能。中医“脾”脏的定义包涵现代消化系统功能，与现代医学的实体脾脏完全不同。关于堆积过多的脂肪，中医称之为“膏脂”、“痰湿”“湿浊”等，其产生的机制、病理生理虽然中西医表述各异，但医理相通。脂肪性肝病是基于现代医学解剖、病理学命名，现代中医学对本病的认识是古今证候、症状与病理学的结合。传统中医关于脂肪性肝病的证候、症状、治疗论述，在古籍文献多归属于相关病症，如“肝癖”、“肝痞”、“积聚”、“腹胀”、“胁痛”等病证范畴。古代中医诊治目的和疗效评价以症状、证候的出现及程度轻重为依据，现代中医诊疗与评价体系除仍然关注患者感受，症状、证候变化，同时参照相关的理化指标的变化，既体现中医学关注患者的感受“以人为本”的传统理念，又与时俱进。

中医药源于实践，采自天然，擅长宏观、整体思维；现代医学长于微观、以实验研究为依据，因此，中西医优势结合是医学发展的必然。首先应有对中西医理伦理解基础上的尊重与包容，而后在实践中互补，才能有助于疗效的提高。尽管由于两种医学产生的时代背景、研究方法、理念不同，但在本书里经中西医专家们的阐释，必将增进中西医理解与互动，促进中医名词术语的现代化，也必将丰富我国现代医学的内涵。国家中医药管理局重点专科协作组制定的脂肪性肝病治疗临床路径、方案，参加单位使用了现代医学的《非酒精性脂肪性肝炎》病名（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008），可视为是对其他疾病命名的示范。

以中医治疗单纯性脂肪性肝病为例，其理论基础源于中医学对肝、脾、胃肠消化代谢功能的理解，对脂肪（膏脂）、湿浊积聚的产生及代谢的生理病理过程的分析认识。生理上“肝藏血，主疏泄，喜条达恶抑郁”，主导全身气血升降、参与脾胃行使消化功能。脾胃为“后天之本”，位居中焦，脾主升清，消化水谷，敷布精微，荣养全身。胃肠为六腑，主司受纳腐熟水谷食物，以通、降为顺。若肝失疏泄、则中焦脾胃不和，湿热蕴结生痰，痰阻血络，导致痰凝气滞、膏脂堆积成病。病机主责于肝、脾、胃肠功能的失调、失司，导致湿浊不能排降。中医学把脾胃（含肠）视为“后天之本”，联系当今对消化功能、益生菌群的研究成果，越发显现出中医学通过无数临床实践提炼的对生命认知的智慧及其对维护健康的重要价值。虽人体的胖瘦、代谢能力的强弱多承先天禀赋，然饮食失节、多逸少劳、抑郁焦虑、酒毒、疫毒、内损外伤等皆可成为脂肪性肝病病因。治疗首要解除源头病因，调整饮食、劳逸合理，调畅情志，治从中医学的肝、脾、胃肠功能协调入手，因势利导。“扶正”即提高、修复代谢功能，疏肝理气、健脾益气等治法，实际上涉及对消化、内分泌、精神系统的调治，体现了中医治病追求脏腑功能协调联动的整体观。“痰湿”、“湿浊”、“积滞”既是脂肪肝形成的病因也是病理产物，“祛邪”即用去除痰湿、膏脂，化滞消痞、活血化瘀等治法，达到降高血脂、降高血糖、减肥的目的。临床根据不同证候进行治法组合，辨证论治，调整功能，扶正祛邪。

古代医家据临床经验总结的“肥人多痰湿”，“酒家多湿热”，“肥人多气虚”等，描述出脂肪性肝病患者及高危人群的体质特点多属本虚标实，内生湿热。成书于两千年前的《内经》、《素问》、《生气通天论》首先强调饮食有节，又将“膏粱之变”作为病因，即过食肥甘厚味引发疾病，如今已阐明肥胖症、糖尿病、高血压、动脉硬化等系列疾病，单纯性脂肪性肝病、肝硬化、肝癌等皆与“膏粱之变”有联系。过逸少动，“久卧伤气”，气虚气滞，运化无力，致使痰湿、膏脂凝聚。因此，营养均衡和保持适度劳做、运动对于单纯脂肪性肝病是最好的防治。中医提倡“治未病”，就是强调预防、调养胜于治疗。现代营养学日益精细，然《内经》中的养生名言“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充。气味合而服之，以补精益气”，早在两千年前就宏观地阐明营养均衡有益于健康，言简意赅，不愧经典。中医学理论特点是整体、宏观，法于自然，富含生活哲理，中药取材源于天然，很多药食同源，并依此形成中医的养生食疗、治疗方法都体现在中医药协调脏腑功能、气血平衡、补虚泻实、扶正祛邪等治疗目的和过程中。在中医理论指导下，防治脂肪性肝病的多种理法方药，传承至今，彰显功效，是中医药学的财富，也是值得期待的中国医药学创新的源泉。

辨证论治是中医临床普遍遵循的诊治法则，医生对患者的表现或主诉的症状，结合望、闻、问、切四诊合参，对症状产生的原因加以辨识分析，找到反映疾病本质的证据，得到治疗的指向即辨证论治，有别于对症治疗。这一过程在现代医学背景下，已经大为简化。对于已经明确病因机制的疾病，多数采取在辨病的基础上辨证论治，可以更客观，更易达成共识，也便于评价疗效。对已知疾病采用辨病后辨证分型较普遍，主要是辨析不同个体所表现的症状异同及发生的原因，为解决这些症状、证候，制定相应治法方药。仍以国家中医药管理局组织的重点专科协作组治疗方案为例，非酒精性脂肪性肝炎治疗临床方案中写道，临床常见证候：①肝郁脾虚，痰湿阻滞证；②痰阻血瘀，湿郁化热证：③湿郁血瘀，肝阴不足证。与之对应的治法则为：①疏肝健脾，化湿活血；②化痰活血，祛湿清热：③祛湿化瘀，滋补肝阴。辨证论治原理运用可见一斑。临床中可以随证变通，急则治标，缓则培本，调理肝、脾、胃肠功能或扶正祛邪各有时段。中医还有异法方宜论、同病异治及异病同治之说，所以能否正确掌握对方证的辨析和灵活运用，是医生的临床经验和水平的反映，现代中医肝病学继承辨证论治的特色。

中药按照一定的组方规律配伍应用，构成复方称方剂，由方剂制成不同剂型，应用最广当属水煎剂，最能体现中医临床特色和灵活变化。为适应脂肪性肝病的长疗程以及现代生活的快节奏需要，中成药丸、散、片、丹等剂型被广泛使用。中成药品种日渐增多，在中医药理指导下结合现代医学研究方法对一些古方进行再开发，一批很有代表性的古方新制，其药理、毒理研究较清晰，使安全性、有效性更稳定。但也应了解中药的天然属性必须讲究地道药材，由于剂量、配伍、炮制工艺不同，在疗效及不良反应方面都会有差异。近年，发现一些具有治疗脂肪性肝病价值的组分、单体，生产了一批参照现代药理研究的新组方成药，采用现代药学工艺，遵循GCP规范，确定了活性成分、疗效与安全性指标。本书列举的中成药都是以原研机构的公开资料为准，从临床实用出发，客观地介绍了一些常用中成药。如需中、西药物联合应用，提倡合理用药，为此，专家们通过自己的临床案例有所提示，仅供参考。一种有效的治疗方案的诞生，需要众多医生大量的临床积累和研究，才能得到同业者的共识。为了便于掌握中成药的使用，有同道提出辨病-辨证-辨主症的执简驭繁的诊疗模式，即在病、证候确定后，根据患者的主要症状遣方用中成药，使初学者能一目了然，但若忽视了辨别证候很容易形成对症用药或对症堆砌药物，那就丢弃了中医辨证论治的精华，也难以充分发挥药效。

国内外的药理学家从天然药物的研究中发现了很多具有降脂、降糖、减肥功效的中草药，如何首乌、泽泻、山楂、丹参、女贞子、玉竹、决明子、虎杖、杜仲、桃仁、枸杞子、葛根、槐花等，这些研究成果有助于拓宽传统中药配伍组方的思路，但不能取代整体治疗。对中草药开展现代药理学研究是中医药现代化的组成部分，是我国医药走向世界，开发创新的基本内容，本书对此择要收录，希望读者在对古今医理、药性领悟的基础上能有收获，对临床、教学、科研有所启发。

脂肪性肝病原因繁多，病因治疗是第一位的，相关治疗此不赘言。值得一提的是处理好原发病与脂肪肝治疗的合理用药、合理配伍。中西药物合用时，需在深谙药性基础上，精炼选药，使药性协同增效，避免因拮抗、代谢问题而减效，例如核苷（酸）类抗乙肝病毒药物不宜与含蒽醌类药物合用，恐加速代谢而减效；降脂药他汀、贝特类与温阳补益类中药同用时应观察肝酶是否升高？降脂药与活血理气类或清热化湿类中药配合，药性互补较贴近中医治则，这些只是个人一点体会。再如含番泻苷、蒽醌类成分的中草药、中成药具有利胆、袪脂、通便等作用，常用作减肥，但不宜久服。在某些情况下急则治标或为获取近期效果，将含有蒽醌类成分的中成药（中草药）叠加使用，但仅限于短暂时限内和在医生的把控中使用。因为长期使用不符合中医治疗脂肪性肝病的辨证论治和组方原则，元代著名医家朱丹溪明确指出“凡积病不可用下药，终损真气病亦不去”，临床当为戒。近年曾有人因对中药药理性能的片面理解，将具有清热利湿作用的经典成药龙胆泻肝丸作为降压、祛脂、减肥药长期服用，引发不可逆性肾损伤，究其原因之一，是错将关木通入药，其内含马兜铃酸具肾毒性，显然是入药品种不当。之二，不辨证型，长期用药。之三，用药后不做药物不良反应检测，以致未及时发现肾功能异常。凡此种种，需要我们在实践中不断积累经验，发现问题，加强研究，探讨治疗脂肪性肝病方药的合理选择与组合。

安全用药备受关注，绝大多数中成药常规使用是安全的。但针对脂肪性肝病有些需要数月长期维持量用药，应警惕蓄积毒性。中药成分复杂，有些药物或配伍后毒理尚不够清楚，无必要时则不宜多品种联合使用。近年还发现一些常用中药引发不良反应，对传统中药的毒理认知提出新问题，如何首乌引发的急、慢性肝损伤，有的与用生品、大剂量、长疗程正相关，还有报告提示与莱菔子合用会发生不良反应；有的与发病人群的性别、年龄、剂量、疗程、生品或炮制品无关，个体差异大，有些案例具明显的家族性，初步研究认为何首乌引发的不良反应大多与炮制、剂量有关，同时还存在某些遗传基因多态性表达的特异体质相关。国际卫生组织将药物不良反应通常分为可预知、不可预知和与背景相关三大类型，前者与药品性能、药物毒理相关，受剂量、疗程、炮制、服法等影响，一般容易掌握。不可预知的不良反应一般发生在特异体质人群，与药物性能、剂量无关，目前缺乏预测方法，用药时需考虑体质特征、家族史、药物不良反应史等。无论可否预知的不良反应，均常发生在一定的应激状态下，因此，强调辨证论治可能发现特异质人群或应激状态，有助于规避不良反应的发生。用药期间做肝、肾功能检测应为常规。

非药物治疗及外治法是脂肪性肝病常用疗法，其中包含具有中医学特色的针灸、推拿、穴位按摩、气功、导引等，用于疾病的防治历史悠久，目前仍流行于世。非药物治疗及外治法有些恰合脂肪性肝病的治疗原理，是脂肪性肝病的基础治疗，不仅能满足部分患者不愿服药治疗，还可减少长期用药所致不良反应，是对药物治疗的很好辅助及补充，值得重视。通过穴位刺激、被动运动、有氧运动等方法，调控神经、体液、增加脂肪消耗、促进代谢，实现调整生理状态、减肥、袪脂、降糖的目标。本书选取当前在正规医院有临床设置的、有相应监管部门认同的治疗项目，介绍力求客观。

本书的撰写尽量采用有循证医学证据的方药，但不可避免的是有些中医疗法、药方源于前人临床经验，缺乏高级别证据，若要对浩繁的中医方药进行循证医学取证非常困难，也不切实际。好在近年研发出品的中成药均符合新药审批条例，严格遵守GCP规范，有的还在进行上市后再评价，持续观察疗效和安全性，对相关药物的不良反应可以及时得到信息。关于循证医学定义，其创始人之一David Sackett教授在2001年重新修订为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者的治疗措施”。本书作者们正是将最新研究成果和个人临床专业技能与患者的治疗需求相结合，展现给读者，试尝把中、西医学知识的融合与运用，体现在脂肪性肝病防治领域。促进合理组方用药，提高疗效是医生永远的追求。

（范建高　王融冰）