第四节 治疗策略
临床上，应根据脂肪肝患者的具体病情，合理应用饮食疗法、运动疗法、行为疗法以及各种中西药物综合处理，以兼顾防治脂肪肝及其他基础疾病，这样才能取得最佳疗效。脂肪肝的治疗原则可概括为：①去除病因和诱因，积极控制原发疾病或伴随疾病；②调整饮食方案、纠正营养失衡；③坚持必要的体育锻炼以维持理想体重；④自我保健意识教育，以纠正不良行为；旨在维持相对正常的血脂、血糖水平以及胰岛素敏感性，促进肝内脂肪消退；⑤必要时辅以保肝、抗炎、抗纤维化药物，防止肝细胞变性、坏死、炎症及纤维化，以预防单纯性脂肪肝发生脂肪性肝炎，并促进脂肪性肝炎康复；⑥已发生失代偿期肝硬化患者，则需采取相关措施防治门脉高压和肝功能衰竭的并发症，有条件者则可考虑进行肝脏移植治疗。
一、病因治疗
脂肪肝是一种多病因引起的获得性疾病，寻找与去除病因和积极控制原发病对脂肪肝的防治至关重要。对于大多数脂肪肝患者首先应明确脂肪肝可能的病因及诱因，尤需注意易被忽视的因素，如药物的不良反应、药物和工业毒物中毒、L-肉碱缺乏状态、蛋白质-热量营养不良、胃肠外营养、甲状腺功能亢进或减退、Wilson病、妊娠呕吐和妊娠中毒症、重症贫血以及心肺功能不全的慢性缺氧状态等。其次，综合评估患者的全身情况，如是否合并糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑动脉粥样硬化以及酒精依赖症和戒酒综合征等情况，对于慢性非酒精性脂肪肝合并心脑血管疾病的患者，应优先考虑治疗主要矛盾；同时注意区分不同病因及不同起病形式脂肪肝的诊疗方案，如急性与慢性脂肪肝、酒精性与非酒精性脂肪肝、营养不良性与营养过剩性脂肪肝的治疗原则迥然不同。例如，急性脂肪肝有时需要立即收住重症监护病房进行抢救，而慢性脂肪肝则重在寻找病因、健康宣教及卫生干预。接诊医师如不能准确判断患者病情、区别对待，则很难提高脂肪肝的治疗效果。
轻度或中度单纯性脂肪肝在去除病因和控制原发病后，肝组织学改变即可获得好转，甚至完全恢复正常。戒酒对于单纯性酒精性脂肪肝绝对有效，肝内脂肪沉积一般在戒酒数周或数月内完全消退。大多数药物性脂肪肝在及时停用相关药物后2~3个月内可完全恢复正常。饥饿及蛋白质-热量不足所致的脂肪肝通过在饮食中补充蛋白质或氨基酸以及足够热量后，肝脏病变可迅速逆转。肥胖和糖尿病性脂肪肝的治疗关键在于有效控制体重和血糖。胃肠外营养所致脂肪肝应避免过高热量及过多脂肪乳剂的输注，并尽可能及早开放经口或管饲饮食。慢性肝炎患者不论病情是否需要，长期过高热量摄入和过分强调休息，均可因体重增加而诱发脂肪肝，故应尽可能避免这些因素。小肠改道手术所致的脂肪肝应重新行吻合手术，恢复改道前情况，并补充必需氨基酸。妊娠期急性脂肪肝在终止妊娠和控制并发症后，肝内脂肪沉积可完全消退，且不留任何后遗症。局灶性脂肪肝除针对其可能的病因进行治疗外，一般不需要特殊处理，如妊娠呕吐引起的脂肪肝在补充营养后肝脏损伤可消失。由此可见，去除病因和控制原发病是治疗脂肪肝的根本方法。
目前慢性脂肪性肝炎的治疗主要致力于去除或减轻导致肝组织学损害的两大危险因素（嗜酒和肥胖）。戒酒对于各种类型酒精性肝病的治疗均至关重要。事实上，戒酒可改善硬化和非硬化性酒精性肝病患者的生存率。但是戒酒并不能保证所有酒精性肝病均有良好的预后转归。戒酒后1~2周肝细胞脂肪变可完全康复，部分酒精性肝炎患者的肝损伤亦可在戒酒数月内缓慢恢复，但大多数患者戒酒后，脂肪性肝炎仍持续存在。25%以上的酒精性肝炎患者在5年内并发肝硬化。同样，减轻体重并非肥胖性脂肪肝非常理想的治疗措施。尽管一些肥胖性脂肪肝患者通过控制体重可使血清转氨酶恢复正常，但是快速减肥或体重下降太多可能会促进脂肪变向脂肪性肝炎和肝硬化转变。对空-回肠旁路手术治疗肥胖症后体重明显下降的个体，给予营养支持似乎可以阻止其脂肪性肝病的快速进展。因此，尽管肥胖肯定是脂肪性肝病的危险因素，但是减肥对于改善肝病并非绝对有效，有时反而可能导致肝病恶化。
二、饮食治疗
流行病学研究表明，许多脂肪肝的发生与饮食结构不合理及营养失衡密切相关。科学合理的饮食方案在肥胖性脂肪肝、糖尿病性脂肪肝、营养不良性脂肪肝、肝炎后脂肪肝以及高脂血症性脂肪肝和酒精性肝病等的有效防治中起着重要作用。因此，调整饮食被认为是治疗大多数慢性脂肪肝的基本方法，也是预防和控制脂肪肝进展的重要措施。饮食疗法原则上应根据患者理想的目标体重，正确调整每日热能摄入和科学分配各种营养要素，并坚持合理的饮食制度。瘦肉、鱼类、蛋清及新鲜蔬菜等富含亲脂性物质的膳食，有助于促进肝内脂肪消退，高纤维类药物有助于增加饱腹感及控制血糖和血脂，对于营养过剩性脂肪肝尤其重要。需要注意的是，脂肪肝患者饮食中仍要含适量的脂肪，并注意适当控制糖类的摄入。因为适量脂肪摄入为人体健康所必需，即使摄入不含脂肪的食物，机体仍可利用糖类及氨基酸前身物质合成脂肪；而摄入过多糖类，特别是富含单糖或双糖的甜食，可增加胰岛素的分泌，促使糖转化为脂肪。对于酒精性肝病、恶性营养不良病和蛋白质-热量营养不良引起的脂肪肝及其相关性肝硬化特别应强调补充足够优质蛋白及热量的营养支持疗法。总之，应根据患者不同的病因和病情来制定具体的饮食治疗方案，并在病情发生变化时及时予以调整。
三、运动治疗
运动不足会引起基础肌肉失用性萎缩和呼吸循环功能低下，并可引起能量消耗减少，诱发肥胖及其相关并发症。而适当运动乃是消耗热量、降脂减肥、改善胰岛素抵抗和祛病防衰的最好方法。慢性营养过剩性脂肪肝患者应坚持参加中等运动量的有氧运动，以维持理想体重及相对正常的血脂和血糖水平，并保持正常的胰岛素敏感性。大量事实表明，运动治疗对于促进肥胖、糖尿病、高脂血症等所致的营养过剩性脂肪肝的消退尤其重要，且可防治其并存的胰岛素抵抗和高血压病，减少动脉粥样硬化和心、脑卒中的发生。
在运动疗法开始前应对患者进行全面的医疗检查、物理检查和生活方式检查。具体运动以尽可能动员全身肌肉的中等量有氧项目为主，即最大强度的50%上下，心率达到一定标准[（170-年龄）次/分]，并根据运动强度决定每次运动持续的时间（15~60分钟）和实施的频率（每周3~5次）。同时注意运动疗法消耗热量有限，应与饮食疗法等并用，并坚持预备和整理活动以防运动损伤，运动量应由小到大，缓慢递增，同时向患者交代运动中可能出现的并发症及其处理方法。许多研究表明，对于肥胖者来说运动减肥比节食减肥更重要，其原因为运动减肥去除的主要是腹部内脏脂肪，而腹部内脏脂肪性肥胖比皮下脂肪性肥胖更易合并糖尿病、高脂血症、高血压和脂肪性肝炎等疾病。营养不良性脂肪肝、酒精性脂肪肝、药物性脂肪肝、胃肠外营养相关性脂肪肝，以及伴有严重的心、脑、肾和肝功能不全的各种脂肪肝患者均应适当限制活动量，而急性脂肪肝患者则需强调卧床休息的重要性。
四、心理及行为修正治疗
当今医学模式已从原先的生物医学模式转变为“生物、心理、社会医学”模式。健康的概念也不再仅仅局限于没有病，而是一种身体上、精神上和社会上的完满状态。生物因素固然与疾病的发生密切相关，但是心理因素及不良行为等社会因素在疾病的发生发展中同样起着重要作用。因此，对于许多疾病的发生发展应考虑心因性因素的参与，而正确合理的心理治疗对于慢性肝病脂肪肝患者的康复十分重要。对于大多数局灶性脂肪肝的治疗可能仅需通过心理安慰，解除患者恐癌心理即可。
肥胖、2型糖尿病、高血压和脂肪肝等一大类疾病甚至可看成是新兴的“城市时髦病”或“现代生活病”，其发生主要与多坐少动的生活方式和高脂肪、高热量的饮食结构以及竞争日益激烈的工作环境有关。此外，过量和过快摄食、进零食和夜食、不吃早餐，以及晚餐质量过高和过迟等不规律的饮食方式可扰乱代谢动态，为肥胖和脂肪肝等的发病提供条件。因此有必要纠正其不良的饮食及生活行为。脂肪肝的行为修正治疗系通过改变脂肪肝患者及其高危人群的不良生活习惯和嗜好以达到预防和治疗疾病的目的。它主要适用于肥胖、2型糖尿病、高脂血症及其相关的脂肪肝，以及酒精性肝病的辅助治疗。对于前者可用图表化的饮食、体重日记，咀嚼疗法和合理分配一日三餐等方法，并鼓励其参加运动，让其明白“做什么都比坐着不动强”这一道理；后者则应戒除一切含酒精的饮料，包括低度的啤酒、黄酒，并注意防治酒精依赖和戒酒综合征。
五、药物治疗
大量临床实践证明，单纯针对某一发病机制的药物难以治愈脂肪肝及其伴随疾病，除非能够早期从源头上解决热量过剩和酒精滥用。而在合并明显炎症和肝纤维化时，病因治疗的效果并不理想，即使成功减肥和坚持戒酒，也难以保证脂肪肝患者完全康复。理想的治疗对策为早期干预、长期治疗、个体化的综合治疗，并客观评估短期和长期药物治疗的效果及安全性。
由于肥胖的脂肪毒性和酒精中毒的危害并不仅仅局限于肝脏，故治疗脂肪肝需要有兼顾肝脏和全身疾病的整体观。当前，急需一些在治疗性改变生活方式基础上联合应用针对代谢紊乱的药物和保肝药物防治脂肪肝，特别是非酒精性脂肪性肝炎的大样本、长疗程、随机对照临床试验，为将来脂肪肝治疗指南的修改提供有力证据。对“一胖生百病”的脂肪肝患者而言，在长期服用控制代谢紊乱的多种药物的同时，加用保肝药物，可提高基础治疗的顺从性及安全性。
采用控制饮食、增加运动、修正不良行为等非药物治疗3~6个月后，血压、血脂、血糖等代谢指标未能达到理想范围的脂肪肝患者，需及时使用相关药物，减少糖尿病和心脑血管疾病及其并发症的发生风险。常用药物包括：血管紧张素转化酶受体拮抗剂（降低血压）、他汀类药物（降胆固醇）、贝特类药物和n-3脂肪酸（降低甘油三酯）、二甲双胍（改善胰岛素抵抗和降血糖），以及阿司匹林（抗血小板聚集）。
在改变生活方式和控制代谢紊乱的前提下，抗炎保肝药物作为辅助治疗推荐用于以下脂肪肝患者：①肝组织活检确诊的酒精性肝炎和非酒精性脂肪性肝炎；②临床特征、实验室检查，以及影像学检查提示可能存在明显肝损伤和（或）进展性肝纤维化者，如血清转氨酶持续升高、合并代谢综合征、血糖控制不佳的2型糖尿病，以及肝脏弹性检测（FibroScan和FibroTouch）提示有进展性肝纤维化等的患者；③拟服用的其他药物可能诱发肝损伤而影响基础治疗方案顺利实施者，或在基础治疗过程中出现血清转氨酶升高或胆汁淤积者；④酒精性肝病患者戒酒3个月后，仍有肝酶学指标异常者；⑤合并有自身免疫性肝炎、慢性病毒性肝炎等其他肝病者。
对脂肪性肝炎和肝硬化患者而言，改变生活方式的非药物治疗与药物治疗同等重要，针对代谢综合征的药物治疗与抗炎保肝药物治疗同等重要。抗炎保肝药物是脂肪性肝炎患者综合治疗的重要组成部分，是不可缺少的治疗选择，可起到抗炎、保肝、防治肝纤维化的功效。药物治疗仍不能显著改善病情者，应及时考虑是否需要进行减肥手术和肝脏移植手术。减肥手术是兼顾治疗代谢紊乱和非酒精性脂肪性肝病有效且较安全的措施，而肝脏移植则是治疗终末期肝病的唯一有效方法。
六、防治其他肝病和并发症
脂肪肝合并慢性乙型和丙型病毒性肝炎时，应明确肝脏损伤的主要原因，积极处理并存的肥胖、胰岛素抵抗和酒精滥用，有抗病毒药物治疗指征者应进行抗病毒治疗，避免肝病进展。不能明确肝损害病因者，可先进行戒酒和减肥等治疗，3~6个月后，若肝酶学指标仍持续增高，再考虑是否进行抗病毒治疗；抗病毒治疗后有病毒学应答但无生化学应答（血清转氨酶持续升高）者，需要积极治疗并存的脂肪肝。
脂肪性肝硬化合并食管胃底静脉中重度曲张者，在综合治疗基础上，可考虑长期使用普萘洛尔（心得安）降低门脉压力，防治消化道出血。防治缺血性心脑血管疾病的抗血小板药物阿司匹林，以及防治糖脂代谢紊乱的二甲双胍和他汀类药物，可能会降低脂肪肝患者发生肝细胞癌的风险。肝功能衰竭、失代偿期肝硬化，以及肝细胞癌患者，可考虑肝移植治疗。