第一篇　总论

感染性疾病（infectious diseases），特别是传染病（communicable diseases或contagious diseases），一直是威胁人类健康与生命的重要因素。至今尚未弄清全部和现有感染相关的微生物及其生物学特征，而且不断有新的包括传染病在内的感染性疾病被发现或被认识，因此人类远未彻底揭开其发生、传播、流行及终止的全部环节，更未找到彻底解决防治的方法及措施，社会曾充满对包括传染病在内的感染性疾病的恐惧，使之多少蒙上了一层神秘的色彩。

自设立具有医院萌芽性质的患者收容场所开始，在漫长的历史发展过程中，尽管医院的功能始终在不断完善与发展，并摆脱了唯心主义的桎梏，仍始终未能真正走出被“感染”笼罩的阴影。可见，与时俱进地认识涉及感染的新情况、新挑战，从战略战术上征服感染，仍然是我们当前面临的历史责任。

人类一直面临着感染性疾病的挑战，包括在医疗机构内遇到的对患者及医护人员的挑战。像“新”病原微生物引起的感染，对抗感染药物耐药的病原微生物引起的感染，各类免疫低下者的感染，接受侵入性诊疗后发生的感染，异体器官移植后，应用免疫抑制剂或接受放、化疗后出现的感染等。遵循循证医学原则，对这些感染务必在完成诊断的前提下，有针对性地开展治疗、预防、控制和管理。

一、对医院感染基本概念发展过程的简要回顾

在正式讨论医院感染基本概念之前，让我们一起来回顾近代医院的医护人员是如何从若干具体事例中获得启示，并通过正反两方面的经验教训，逐步认识到医院感染的客观存在，以及摸索到一些应对与处理办法，继而借助预防和管理措施来减少医院感染的发生。我们期盼温习其发展过程，对当前认识与理解医院感染及其防控是有积极意义的。

第一件事就是开始注意到医疗用物可传播医院感染：近代医院大概出现在文艺复兴之后，尽管荷兰学者在1676年已观察到微生物，但并不了解其在感染中的作用与地位。而在公元18世纪末，法国巴黎的一所有1000张床位的大医院，只用一块纱布连续为多名患者清洗伤口，导致所有接受伤口清洗的患者均发生了感染。当时通过这一事例至少说明了医疗用物（例如供清洗伤口使用的纱布）起到了传播感染的作用。

第二件事就是观察到隔离可减少医院感染的发生：据记载，在19世纪初，伦敦一所传染病专科医院对传染病患者给予隔离处理，在收治的1080例斑疹伤寒患者中，发生医院感染者为27例，发生率仅为2.5%；而在69所综合医院收治的272例斑疹伤寒患者中，却有71例发生了医院感染，发生率高达26.1%，为前者的9倍以上。此资料说明了“隔离”在减少医院感染中的作用。

第三件事就是产科医院内的产褥热是可以预防的：欧洲医生对产科医院出现产褥热的关注与早期研究，可以视为研究医院感染的开始。1843年，欧洲学者就把产褥热作为一种传染病加以记载，并采取了一些预防措施，使此类感染发生率有所降低。尤其值得注意的是，用漂白粉溶液刷洗双手，取得了明显的预防其传播的效果。可以认为是消毒措施能预防医院感染的起始点。

第四件事就是认识到医院规模越大，发生医院感染的机会越多：关于截肢术后感染与病死之间的关系的调查报告显示，当年此类手术颇多，较易收集到足够的病例。现将Simpson在19世纪的资料简介如下：一组是从11所大医院收集到的2089例接受截肢手术者，有885例因感染死亡，病死率为42.36%；另一组是从394所私人开业医院收集到的2098例接受截肢手术者，有226例因感染死亡，病死率为10.81%；表明大医院因感染后的病死率为私人开业医院的4倍。资料还提供了医院规模大小与因术后感染死亡间的关系。床位在300~600张之间的医院，1/2的截肢者因术后感染死亡，床位在100~300张之间的医院，1/4的截肢者因术后感染死亡，床位在25~100张之间的医院，1/5的截肢者因术后感染死亡，床位不足25张的医院，1/7的截肢者因术后感染死亡，而未住院者仅1/9死亡。

2014年，福建省在116所二级以上医院的一次现患率调查中注意到，医院规模大小和医院感染现患率多少是相关的，≤299张床位的医院医院感染现患率为2.31%（194/8411），而≥900张床位的医院医院感染现患率为4.45%（807/18 146），经χ2检验，差异有统计学意义。

第五件事就是确立了外科手术的无菌原则：1867年，Lister关于外科无菌操作的著名论文发表。根据Lister的无菌原则，在外科手术中，凡与手术伤口接触的器械与物品都必须是灭菌的。而手术者的双手很难做到无菌，随后又有了外科橡胶手套的发明与应用，后者就成为预防感染必不可少的工具。

第六件事就是提出由护士负责医院感染监测的工作：早在19世纪60年代，英国护士F Nightingle建议，建立病房护士应负责记录死于医院感染的病例，并上报的制度。后人尊她为“感染控制的护理先驱”。

现代医院与医院感染相关的简史，读者们比较熟悉，仅罗列大家关注的几点。

第二次世界大战结束后，随着发达国家现代科学技术的发展，为病人能提供较高水平的多样化的医疗保健服务，逐渐形成具有现代医学技术水平、现代设备水平、现代管理水平，和掌握现代医学理论并注重职业道德的医护人员，可称为现代医院。

二、现代医院感染面临的挑战

现代医院的出现、发展至逐步普及，医院感染也面临了新的挑战，使医疗质量经受了新的威胁和考验，我们必须去分析、去认识、方有可能采取新理念、新措施去防控、去管理。

首先，不能不讨论抗生素的发现与应用带来的好处及面临的新挑战。抗感染药物开启了对感染性疾病治疗的新篇章，医师们对抗生素的期望值大幅上扬。磺胺类药物是1936年用于临床治疗的，当时用于治疗淋病时，所有淋病奈瑟菌均对磺胺药敏感，疗效极佳。6年后，多数淋病奈瑟菌菌株对磺胺类药物耐药，只好改用刚上市的青霉素。此后，几乎每一种抗生素投入临床后，对原本敏感的细菌都或快或慢地经过了从“敏感（susceptible）”到“耐药（resistance）”的无法回避的过程。对抗生素耐药的细菌，由致病菌逐渐扩展到条件致病菌，细菌由对一种药耐药逐渐发展到对多种药耐药，且耐药程度越来越严重。目前，最重要的耐药细菌有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、产超广谱β内酰胺酶的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌、多重耐药的结核分枝杆菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等。总体上讲，耐药菌株的毒力比敏感菌株强。不仅如此，病毒的耐药现象亦逐渐显现。

目前，耐药现象越来越普遍，已成为全球性公共卫生问题。耐药菌株给医院感染带来的冲击，在部分医务工作者中并没有真正认识到位，表现在合理应用抗生素并未脚踏实地的落实，经常会以名目繁多的“理由”启用抗生素。我们应该看到，长期广泛应用抗生素必然对细菌形成“压力”，其直接结果之一就是耐药性空前恶性膨胀。遏制细菌耐药性，一定要以科学管理与合理应用抗生素作为“切入点”，这是医务人员（包括医院感染管理人员）责无旁贷的历史任务。由耐药菌株引起的医院感染已成为当前现代医院普遍存在的客观事实，预防、治疗、控制与管理它们遇到了新难题。

其次是由于人类寿命的延长，许多老年病、慢性病（如糖尿病、恶性肿瘤、各脏器及免疫功能减退）的增加，众多侵入性诊疗操作（各种穿刺及注射、内镜、动静脉插管、气管插管、导尿管、引流管，介入治疗、血液或腹膜透析等）的广泛应用，进入人体各部位的手术与器官移植、骨髓移植及干细胞移植，损伤免疫系统功能的药物应用频率上升，以及各种抢救措施的成功，延长了病人的存活期。均为医院感染的发生、监测、防控与管理带来了新任务，也必然推动医院感染学向前发展。

自从医院诞生开始，发展到今天的漫长岁月中，随着人类社会的不断进步，包括涉及医学众多学科在内的科学技术的广泛发展，广大卫生工作者在治疗、预防和保健实践中，始终注意挖掘与总结丰富的实践经验，并注意分析与吸取教训。患者在医院里出现感染事件，推动了医院感染（hospital infections，nosocomial infections）这一概念的产生与发展，已逐渐演变成为一门和多种学科有着密切联系的边缘学科，即医院感染学（nosocomiology）。

当前，医院感染学已成为医学领域中具有战略意义的新兴学科，它的形成、充实、拓展和深入，不仅是临床医学与预防医学发展的需求，更是以患者为重点的接受医疗保健服务的广大公众以及医务工作者安全的保证。

医院感染是随着医院的出现而发生的一类感染，它已经成为一个全球性的公共卫生问题，关系到所有接受医疗保健服务人群的健康权益。它与社区感染是有区别的，必须关注它在发病地点上的特殊性。医院感染原本是流行病学领域的术语，随着医疗技术的进步和医疗机构任务的多元化拓展，现代医院十分强调“预防为主”的理念，对医院感染这一概念的认同与需求，已经融入临床医学。

运用医院感染这一理论认识，在医院内怎样预防医院感染的发生，跨越医疗实践中的这一关键性障碍，已成为提高医疗质量和医疗安全的关键环节之一。

随着现代医院和医疗技术的发展，医院感染的特点与内涵也在不断充实与拓展，所涉及的诊断尤其是病原学诊断也发生了极大的变化，使治疗、预防与管理面临新的前所未有的挑战。

早在1986年，我国卫生部（现国家卫生计生委）成立了全国医院感染监测网，覆盖各地134所医院，1989年成立了全国医院感染管理培训基地，这些都是具有前曕性的重要举措。

1989年，卫生部已将医院感染列入医院分级管理评审标准，作为一项重要内容，成为衡量医疗质量和管理水平的重要指标之一。2008年为响应世界卫生组织患者安全联盟发起的“全球患者安全挑战”行动，把“清洁的医疗，符合医院感染控制的基本要求”列为十大安全目标之一。

自2001年卫生部印发《医院感染诊断标准（试行）》以来，陆续颁布了包括《医院感染管理办法》在内的几十部法规性文件，标志着我国对医院感染的管理已逐步向法制化、规范化与标准化方向发展。

当前，对医院感染的科学管理，已是医院管理领域的重要组成部分，也是当前医院建设与发展中的重要课题之一，它关系到医疗质量的持续提高与医疗安全的全程保障，关系到全体患者安全，也关系到医务人员自身的健康利益。它的重要性不仅受到广大临床医务人员的高度关注，而且越来越受到卫生行政部门和各级各类医疗机构的重视。

医院感染学作为一门新兴的学科，它吸纳了临床医学、微生物学、微生态学、检验医学、医学影像学、临床抗感染药物治疗学、流行病学、护理学、医院消毒学和医院管理学的理论与实践经验，并已渗透到医疗机构各个部门各类人员的言行与理念中，推动着各自的日常工作前进。换言之，医院感染学是研究在医院内的一切感染发生背景及其高危因素，并从个体与群体两方面切入，探讨对其控制与管理对策的实践和理论的学科。回顾医院感染学的发展过程，处处都能看到传染病学的踪影，又明显看到不同于传染病学的特点。

三、医院感染学和传染病学的区别和联系

传染病学是医院感染学的近缘学科。我们有必要对两门学科加以对比，见表1-0-1。

我们首先要研究对医院感染的诊断，并取得令人信服的共识，在展开医院感染预防与控制中自觉遵守与运用，这既是所有医院工作人员的职责与需求，也是医院管理部门，特别是专门从事医院感染管理部门的职责与需求。