如前所述，结直肠癌是消化系统最常见的恶性肿瘤之一，而直肠癌占结直肠癌总数的70%。手术仍然是直肠癌治疗的核心，随着手术技术的进步、辅助治疗的改进以及新辅助治疗的兴起，近年来其5年生存率获得一定改善，而目前直肠癌的治疗模式已然步入了 多学科综合治疗（multidisciplinary therapy，MDT）的阶段。

近年来，随着医疗水平的不断提高，学科发展的专科化、专业化不断加深，各个学科的发展和技术进步往往不为其他专科所充分了解；此外，人口老龄化愈加明显，老年患者比例逐渐增加，除原发病外往往合并一种或多种合并症，病情趋于复杂化，很多疾病尤其是恶性肿瘤的治疗逐渐走向多学科综合治疗模式，而不再是按照单一病种、单一科室或单一治疗手段，各自为政、而缺乏协作渠道的旧有模式。恶性肿瘤综合治疗需要相关各学科参与，各学科成员组成多学科综合治疗协作组，以患者为中心，多个相关科室相互协作，对患者的诊疗决策，通过集体讨论的形式来制订最佳治疗方案。MDT的主要要求是根据患者的身心状况、肿瘤部位、病理类型、病期和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的各种有效治疗手段，以最适当的经济费用取得最好的疗效，同时最大限度地改善患者的生活质量。在欧美国家的大型医院，多学科综合治疗模式已成为恶性肿瘤治疗的重要模式。在我国，临床多学科的概念也受到广泛重视，一些单位已将MDT作为医院制度化工作。

MDT的基本组成应包括肿瘤外科医生、肿瘤内科医生、病理学医生、影像学医生、放疗医生、肿瘤基础研究人员、普通内科医生、护士以及社会工作者等。而由于专业的偏见和对肿瘤综合治疗内涵理解的差异，MDT的开展和实施是临床工作的难点，如何克服专业偏见、加强不同学科间沟通、互动和良好协作才能确保综合治疗的有效运行。

同样，针对每一个体，直肠癌不再是单一病种，除肿瘤本身的肿瘤专科诊治，往往还涉及一些其他科室。直肠癌多学科综合治疗协作组主要包括：胃肠外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、介入治疗科、医学影像科及超声介入科等多学科专家，有时根据患者肿瘤部位及周围侵犯情况，还可能要求妇科、泌尿外科等专科的专家一起参与讨论。直肠癌MDT工作模式和成员主要职责：

进展期直肠癌，尤其是中低位直肠癌的治疗策略发生了很大变化，美国国家综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南和美国结直肠外科医师协会（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）的临床指南都基于大量循证医学证据提出了术前的新辅助治疗（新辅助放疗和/或化疗）。术前评估是术前新辅助治疗的主要依据，其流程应包括：①直肠指诊或直肠阴道指诊明确是否可以保留肛门括约肌；②完整结肠镜检查以排除其他部位肠道肿瘤；③医学影像学专家通过术前MRI和直肠内超声检查评价肿瘤局部T分期和N分期，以及获得环周切缘阴性的可能性；④影像学专家根据全身CT检查以排除肝、肺远处转移。术前规范TNM分期确定后，除Ⅰ期患者外，Ⅱ～Ⅳ分期的患者需经过多学科讨论以决定是否需要行新辅助治疗，以制订整体治疗策略，切忌仓促施行手术。

按照国际指南和我国卫生计生委（原卫生部）结直肠癌诊疗规范的要求，对T3以上进展期直肠癌需要行术前新辅助治疗，这就要求肿瘤内科和放射治疗学专家的参与，以共同制订术前放化疗方案。尤其对于低位、超低位直肠癌患者，如拟行 腹会阴联合直肠癌切除术（abdominalperineal resection，APR），此时应由造口护理师参加MDT讨论，以便在术前对患者进行有关永久肠造口护理指导和心理指导，同时协助制订造口部位。这对接受APR手术的患者至关重要。

如前所述，结直肠癌同时性肝转移占15%～25%，因此直肠癌肝转移的治疗策略的制订是MDT工作的一项重要内容。对合并肝转移的直肠癌患者，往往需要多学科综合治疗，包括新辅助化疗、手术、射频治疗、介入治疗、术后辅助化疗以及靶向药物的选择等。多学科综合讨论使患者的病情得到综合评价和充分讨论，从而制订适合于患者病情的最佳治疗策略。

如能够行肝转移瘤的根治性切除，患者仍可有良好的预后，因此对于合并肝转移的直肠癌患者，手术方案需要肝胆外科专家和结直肠外科医生共同制订。这也是临床多学科合作的典范。

术前临床病理分期对于新辅助治疗的选择至关重要，而新辅助治疗患者术后的辅助治疗仍然很重要。对患者进行规范临床病理分期，出具规范的病理报告，对于制订术后辅助治疗方案具有重要的指导意义。因此MDT协作组必须包括病理学专家。近年来，靶向治疗在直肠癌辅助治疗中的地位得以凸显，肿瘤组织 K- ras基因突变型的检测对于靶向治疗药物的选择至关重要。根据结直肠癌NCCN指南（2014年第3版），所有转移性结直肠癌都应对肿瘤组织的 KRAS和 NRAS突变基因进行检测分型，只要有可能，应对 KRAS和 NRAS的非外显子2突变状态进行检测；而 K- ras突变或 N- ras突变（外显子2或非外显子2）的患者都不应使用西妥昔单抗或帕尼单抗。

由于患者疾病治疗尤其是肿瘤治疗往往是一个连续的过程，甚至终其一生，因此在临床上很多直肠癌患者常会接受多次MDT的临床评估和讨论，相对固定的MDT协作组可使患者的综合治疗得以延续，其治疗效果得到及时反馈和重新评估，使患者始终获得最佳治疗，一定程度上延长患者生存期也提高了患者生活质量。MDT工作给临床医生，特别是低年资医师和实习生，提供了一个多学科的交流平台，从而使医生、医学生及进修生获得良好的学习机会，训练其临床思维，提高其解决复杂临床问题的能力。

手术治疗仍然是可能治愈直肠癌的唯一手段，迄今为止直肠癌手术已经历了一百余年的发展。随着医学的不断发展、技术进步，以及医疗器械尤其是吻合器的应用及微创腹腔镜技术的引入，直肠癌的手术方式也不断演进。参照本章第三节。

可切除直肠癌的术后化疗沿用于结肠癌的标准，适用于Ⅲ期和高危Ⅱ期的病例。化疗方案有多种，常用方案为奥沙利铂+5-Fu/LV，含奥沙利铂的方案已经成为可切除直肠癌的化疗标准。在众多方案化疗中，应遵循这样的原则：①由于Ⅲ期病例在化疗中的获益率较高，那么治疗重点在于提高疗效，可以选择FOLFOX系列（5-Fu/CF/奥沙利铂）、XELOX（卡培他滨/奥沙利铂）方案。②高危Ⅱ期的病例，化疗的获益率较低，化疗的安全性应该得以重视，需避免出现严重毒副作用，可选用Mayo Clinic方案、De Gramont方案或卡培他滨单药方案。

化疗仍是晚期结直肠癌治疗的主要手段，而其化疗方案的选择也同样存在较多争议。氟尿嘧啶联合奥沙利铂方案是治疗晚期结直肠癌的标准方案之一，而近年来XELOX 方案以其使用的方便性和低毒性在临床上也越来越受推崇。多项临床研究表明，FOLFOX 和XELOX方案治疗晚期直肠癌生存获益相近，没有统计学差异。此外FOLFIRI（5-Fu/CF/伊立替康），作为二线治疗方案已被广泛认同。

直肠癌病理类型多为腺癌，对放射线敏感性较低。而放射治疗主要用于以下几个方面：①根治性辅助放疗：体外照射加近距离照射用于有禁忌或拒做手术的直肠癌患者；②姑息性体外照射治疗用于晚期直肠癌缓解疼痛、改善症状；③术前新辅助放疗。目前，术后放疗仅推荐用于局部晚期直肠癌、T3期直肠癌且术前未经放疗和术后局部复发的患者。

如前所述，以手术、化疗及放疗为主的治疗模式是直肠癌标准的综合治疗模式；该治疗模式在过去、现在乃至将来都发挥着不可替代的作用，然而弊端也显而易见，一方面该治疗模式对直肠癌尤其是中晚期直肠癌的疗效难以获得进一步提高，另一方面其毒副作用也不容忽视。近年来分子靶向药物的出现，为恶性肿瘤的治疗开辟了一个新的领域。分子靶向药物是指利用靶细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异（包括基因、酶、信号转导等不同特性），定向将药物作用于靶细胞，抑制该细胞的生长增殖，最后使其死亡的一类药物。

在结直肠癌领域，分子靶向药物研究主要有以下几个方面：①表皮生长因子受体信号（epidermal growth factor receptor，EGFR）通路抑制剂：在过去的一段时间内，西妥昔单抗（cetuximab，或ERBITUX）、吉非替尼（gefitinib，或iressa）等一系列靶向治疗药物相继研究成功，并在临床上获得了一定的应用。Buzaid等采用西妥昔单抗联合伊立替康的治疗模式，对某些单一给药治疗失败的结直肠癌患者进行治疗，结果显示，疾病控制率可达56%，而且不良反应较低，安全性较好。②以血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）为靶点的血管生成抑制剂：抑制肿瘤中的血管生成，成为了抗肿瘤药物研究中新的热点，目前，VEGF抑制剂贝伐单抗（bevacizumab，或avastin）是美国FDA批准的首个抑制肿瘤血管形成的分子靶向药物，已在多个国家应用于临床治疗。Hasan等应用贝伐单抗进行体内外试验，研究结果显示，在结直肠癌治疗方面，贝伐单抗除了本身的抑制血管生成作用外，还具有诱导肿瘤细胞衰老的作用，该类药物可以在不依赖 p53 基因的情况下上调 p16 基因，进而从另一途径发挥抗肿瘤效应。③细胞凋亡诱导剂：临床前相关研究表明，细胞凋亡与肿瘤的发生、转移、治疗及预后均有着密切的关系，目前还处于起步阶段。

综上所述，分子靶向药物在结直肠癌治疗方面已经有了较大的进展，特别是EGFR信号通路抑制剂和血管生成抑制剂的研究已经在临床获得成功，并且在诸多国家和地区推广使用。但是，在细胞凋亡诱导剂等其他类型的应用研究还较少，有的甚至处于起步阶段。另外，目前的分子靶向药物价格十分昂贵，有时还会引起部分不良反应，使该类药物在临床应用方面受到很大限制。不过，有理由相信，随着分子生物学和肿瘤靶向治疗研究的进一步发展，高效、安全、经济的分子靶向药物一定会问世，并在结直肠癌治疗方面发挥不可替代的作用。

中医中药治疗主要用于直肠癌手术及放化疗后的辅助治疗，可以起到补中益气、恢复元气，减轻放化疗的不良反应，同时可能存在放化疗增敏作用。直肠癌的中医中药治疗可以明显改善患者的临床症状，提高患者的生活质量，延长其生存时间，由此也可以帮助许多身体功能弱，无法耐受西医治疗的患者获得继续生存的机会。

直肠癌免疫治疗目前也多处于研究阶段，主要包括以下几个方面：①肿瘤疫苗治疗；②过继性细胞免疫治疗；③单克隆抗体治疗；④其他免疫治疗：主要是一些非特异性免疫调节剂。

直肠癌的基因治疗目前尚处于实验室研究阶段。

提高局部控制及改善远期生存是直肠癌治疗的两大主题。多个大型随机对照试验结果均显示，术前辅以放疗及化疗即新辅助治疗，可实现不同程度的肿瘤降期，提高手术切除率及保肛率，降低局部复发率，因而，NCCN直肠癌临床治疗指南已将之作为局部进展期直肠癌的标准治疗方案。新辅助治疗后约有10%～50%的患者可实现临床完全缓解（clinical complete remission，CCR），目前，有部分学者甚至认为对于这部分患者可以采取严密观察的策略，而外科手术仅作为局部复发后的补救治疗措施。由此可见，新辅助治疗在直肠癌治疗中的地位正逐步提高，尤其在局部晚期中低位直肠癌，新辅助放化疗已成为标准治疗模式。目前，普遍认为存在较高局部复发风险的直肠癌患者应考虑接受新辅助治疗，其适应证包括：①术前影像学评估为T3～4期或可能存在直肠周围区域淋巴结转移的直肠癌；②难以保肛的中、低位直肠癌，临床预估行新辅助治疗后可能保肛的患者；③肿瘤切除困难又不伴远处转移的直肠癌。部分同时伴有可切除的远处转移的患者，亦可接受新辅助放化疗，从而降低直肠病变切除术后局部复发的风险。

由于新辅助放化疗的选择依据是相对准确的术前分期，因此术前临床尤为重要。临床上对直肠癌TNM分期常用的影像学检查方法主要有CT、MRI和直肠腔内超声（EUS）。CT对进展期直肠癌的T分期准确率可达80%，但其难以辨别T1和T2期肿瘤，故在早期直肠癌的局部分期中受到限制。欧洲的MERCURY研究组报道高分辨率MRI可以精确地评估直肠环周切缘（CRM）的受累情况，预测肿瘤是否能获得根治性切除，从而指导术前治疗方案的制订。Brown等报道MRI对肿瘤T分期和N分期的准确率分别可达到94%和85%。EUS能清楚显示肠壁层次、直肠周围邻近器官及肠周淋巴结肿大情况，其对肿瘤T分期和N分期的准确率分别可达到80%～95%和70%～75%，尤其对于早期病变，其准确率甚至接近100%。但肿瘤位置过高或肠腔严重狭窄患者，EUS的应用则受到限制。因此强调综合应用上述手段，相互补充，以提高直肠癌术前分期的准确性，从而更好地指导综合治疗方案的正确制订。

新辅助治疗的方式主要为放疗±化疗，而近年来学者在新辅助化疗方面做了较多探索；但研究主要局限于病灶位置为直肠上段，临床特征提示为预后较好的肿瘤，而非位于中低位直肠。新辅助化疗的方案同术后辅助化疗。

大量临床研究结果表明，与术后辅助放疗相比，新辅助放疗的优点在于：①使肿瘤降期提高了根治性切除的几率；②肿瘤退缩增加了中低位直肠癌保肛率；③明显降低了术后局部复发率；④放疗敏感性高，放射性损伤较小；⑤患者依从性较高。

目前临床常用的新辅助放疗治疗模式主要有两种：①长程放疗方案：剂量为1.8～2.0Gy/次，5次/周，共5～6周，总剂量控制在45.0～50.4Gy。手术时间安排在放疗结束后6～8周。比较传统术后辅助放疗，新辅助放疗可使术后局部复发率降低50%。长程放疗的弊端在于，一方面经长程放疗后手术标本难以准确分期，而影响术后治疗方案的选择；另一方面长程放疗至少使手术推迟2个月，从而使放疗敏感度差的患者有可能延误手术时机。②短程强化放疗方案：总剂量25Gy，5Gy/d，共5天，放疗结束后10天内手术，瑞典为代表的北欧国家多采用此方案。此方案的推广依据早期瑞典的一项临床研究，该试验纳入1168例病例，随机分为新辅助短程强化放疗组及单纯手术组，结果显示新辅助短程放疗显著降低局部复发率（11%vs27%），提高了5年生存率（58%vs48%）。另一项荷兰的研究近期结果显示，对于环周切缘阴性的Ⅲ期直肠癌患者，新辅助短程强化放疗可显著增加10年生存率（50%vs40%）。新辅助短程强化放疗的不足之处在于合并有较高的神经放射性损伤，且术后吻合口瘘、会阴部切口愈合不良及大便失禁的发生率明显增多。

对于肿瘤，化疗药物不仅可以控制其转移和播散，还能起到放疗增敏的作用。因此，新辅助同步放化疗能够促进肿瘤退缩和降期，提高中低位直肠癌保肛率及病理完全缓解率。一些大型RCT研究对比新辅助长程放疗和长程放疗同步5-Fu为基础的化疗的疗效。以法国对T3～4期直肠癌的FFCD9203研究为例，对比单纯放疗（45Gy/25f）与同步放化疗（45Gy化疗+5-Fu/LV化疗），结果显示同步放化疗组pCR高于单纯放疗（11.4%vs3.6%）；长期随访结果显示，新辅助同步放化疗组5年局部复发率显著低于单纯放疗组（8.1%vs16.5%），5年总生存率差异无统计学意义（67.9%vs67.4%），术后并发症未增加（20.9%vs26.9%）。另一项来自德国的Ⅲ期临床研究对比新辅助同步放化疗与辅助同步放化疗，结果表明，新辅助同步放化疗明显降低5年局部复发率（13%vs6%），而5年总生存率无统计学差异（74%vs76%）。