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第六章 肾内科疾病
第一节 肾小球疾病
一、慢性肾小球肾炎
（一）疾病概述
慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）是由多种原因引起的慢性进行性肾损害。本病晚期易发展成慢性肾衰竭，预后较差，是我国慢性肾衰竭的最常见原因。
【病因】
本病的病因不清楚，目前认为，起始因素为免疫介导性炎症，但病变慢性过程中非免疫非炎症因素可能起重要作用。
【临床表现】
本病多见于青壮年，男性多于女性，临床起病隐匿，病程长（超过1年），并且由于病因或病理类型的不同，临床表现和发展过程亦有很大差异，但以血尿、蛋白尿、水肿、高血压为基本表现，伴有程度不等的肾功能损害。
1.蛋白尿和血尿
较早出现，蛋白尿多为轻、中度，少数可见大量蛋白尿，血尿以镜下多见，部分患者出现颗粒管型和透明管型等。
2.水肿
时有时无，多为眼睑、颜面、外阴和双下肢的轻、中度水肿，晚期持续存在。
3.高血压
血压可以正常，部分患者以高血压为突出表现，但多数表现为轻、中度高血压。
4.肾功能损害
肾功能减退，进行性肾损伤，最后发展为慢性肾衰竭而出现相应临床表现。
5.贫血
患者在水肿明显时可发生轻度贫血，可能与血液稀释有关。中度以上贫血多与肾脏促红细胞生成素分泌减少有关，为正细胞正色素性贫血。
【治疗原则】
慢性肾小球肾炎早期应该针对其病理类型给予相应的治疗，抑制免疫介导炎症、抑制细胞增殖、减轻肾脏硬化，以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状以及防治合并症为主要目的，而不应以消除蛋白尿为主要目标。
（二）健康教育
1.饮食指导
（1）慢性肾炎急性发作、水肿或高血压者应限制食盐入量，每天以2～4g为宜，高度水肿者应控制钠盐和水的入量，食盐每天应小于2g，咸鱼、各种咸菜均应忌用，待水肿消退后钠盐量再逐步增加。
（2）限制食物中蛋白质及磷的摄入，少吃瘦肉等动物蛋白。
（3）适当增加碳水化合物（如面条、米饭）的摄入，保证生理代谢所需要的热量，防止发生负氮平衡，可适当吃一些甜食。
2.用药指导
（1）抗高血压药：
常用的抗高血压药有血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、长效钙通道阻滞药（CCB）、利尿药、β受体阻断药等。患者服药后要静坐几分钟再缓慢站起，避免出现因眩晕而跌伤；服用过程中要定时观察患者血压的变化。长期应用利尿药者应定期回医院监测血清电解质和酸碱平衡情况。
（2）改善血液高凝状态的药物：
如阿司匹林、双嘧达莫等，服药期间应注意观察有无出血征象。
3.家庭护理指导
（1）避免加重肾损害的因素：如预防感染，谨慎进行预防接种，避免应用肾毒性药物（如庆大霉素、龙胆泻肝丸、肾毒性中药关木通等），及时治疗高脂血症、高血糖、高钙血症和高尿酸血症，防止上述因素加重肾脏损害。
（2）水肿的患者应保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，被褥应松软，有条件者可使用气垫床。严重水肿的患者应卧床休息，以增加肾血流量和尿量，缓解水钠潴留。下肢水肿者卧床休息时，可抬高下肢，以增加静脉回流，减轻水肿。阴囊水肿者，可用吊带托起。水肿减轻后，患者可起床活动，但应避免劳累。
（3）记24小时出入量，每天记录腹围、体重。
（4）循序渐进地进行体育锻炼，增加抵抗力，慢跑、太极拳等运动较合适，避免强体力劳动，对预防疾病的复发尤为重要。活动时注意安全以防摔伤、骨折。
4.心理指导
肾病综合征为慢性病，病程长，患者经常会出现情绪波动。调整好心态，学会自我心理调节，减轻不安情绪。
5.复诊指导
遵医嘱定期门诊随访，如出现水肿加重、排尿减少或出现其他不适，及时就诊。
二、肾病综合征
（一）疾病概述
肾病综合征是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。
【病因】
许多疾病可引起肾小球毛细血管滤过膜的损伤，从而引发这种疾病。
1.感染 细菌、病毒、寄生虫等均可引起。
2.药物 汞、海洛因、非甾体抗炎药、利福平、华法林、造影剂等。
3.毒素、过敏原和免疫接种。
4.系统性疾病 系统性红斑狼疮、混合型结缔组织病、肺出血肾炎综合征、干燥综合征等。
5.家族遗传及代谢性疾病。
【临床表现】
肾病综合征是以“三高一低”（即大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿及高脂血症），合并其他代谢紊乱为特征的一组临床综合征。
1.大量蛋白尿
发生机制为肾小球滤过膜的屏障作用受损，对血浆蛋白的通透性增高，致使原尿中蛋白含量增多，超过肾小管重吸收量，形成大量蛋白尿。
2.低蛋白血症
主要是大量血清蛋白自尿中丢失所致。
3.水肿
其发生于低蛋白血症所致血浆胶体渗透压明显下降，几乎均出现程度不同的水肿，水肿以面部、下肢、阴囊部最明显。水肿可持续数周或数月，或于整个病程中时肿时消。
4.高脂血症
以高胆固醇血症常见，与低蛋白血症刺激肝脏代偿性增加脂蛋白合成及脂蛋白分解减少有关，血中三酰甘油明显增高。
【治疗原则】
肾病综合征治疗的目的在于纠正肾病综合征、防止并发症和保护肾功能，而非单纯的利尿消肿和减少蛋白尿。保护肾功能，减缓肾功能的恶化是治疗的最终目标。
（二）健康教育
1.休息与活动指导
如果无水肿症状和肉眼血尿，可轻微活动，30～60天内应限制活动量，90天内避免强烈的运动。循序渐进地进行体育锻炼，增加抵抗力，慢跑、太极拳等运动较合适，避免强体力劳动，对预防疾病的复发尤为重要。活动时注意安全以防摔伤、骨折。
2.饮食指导
以清淡饮食为主。
（1）水肿时，钠盐的限制比水的限制更重要。钠<2g/d，不可食用过咸的食物（如咸鸭蛋、酱菜等）。如果水肿严重，应禁止盐的摄入，包括含钠的食物，如油条、面包等。在大剂量应用激素期间，患者可能出现水肿，应给予适当低盐饮食。患者病情无变化或无水肿时不必严格限制钠盐的摄入，但是食盐量也不宜过多，以3～5g/d为宜。
（2）蛋白质：摄入量为维持机体需要量［1g/（kg·d）］加上尿中丢失量，以优质蛋白为主，如瘦肉、海参、鱼蛋、奶、大豆、豆腐等。在重症肾病综合征时，考虑应用几日高蛋白饮食［1～ 1.3g/（kg·d）］；对于已存在慢性肾功能不全（氮质血症期）的患者，应考虑采用低蛋白质饮食［0.6～0.8g/（kg·d）］，以延缓肾功能的进展。
（3）水的摄入量要考虑到病情，量出为入。仅有下肢水肿，尿量在1000ml左右者，可不控制水的入量，但也不宜过多饮水。
（4）伴高脂血症患者应限制食物中饱和脂肪酸的含量，禁食鱿鱼、虾脑、蟹黄等。
（5）食用富含维生素、叶酸、铁、锌等食物。
3.用药指导
（1）泼尼松应用过程中严格遵照医嘱用药，保证按时服药，不可突然撤药、换药、停药，以防出现疾病的反跳现象。激素的不良反应有库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。若患者出现血压增高、头晕不适、大便发黑等症状，应及时就诊。应用激素时要补充钙剂，以预防骨质疏松的出现。
（2）应用利尿药期间，应观察每天的尿量、体重、水肿症状是否消退，尿量过多（>2500ml）时与医生联系，减量或停用，防止发生电解质紊乱。
（3）使用免疫抑制剂（如环磷酸胺）治疗时，注意有无脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等症状出现。用药期间要适量多饮水、勤排尿，预防出血性膀胱炎。定期复查血常规，防止白细胞下降，减少药物不良反应。
（4）遵医嘱按时、按量服药，勿随意停药或减量。避免使用有肾毒性的药物，如庆大霉素、龙胆泻肝丸等。
4.预防感染的发生
肾病综合征患者由于自身免疫力低下容易继发各类感染，而感染又会导致病情加重或反复发作。因此，家庭护理非常重要。居家要勤通风，保持空气清新，温度及湿度适宜，衣服要清洁、宽松，避免到人多的公共场所，防止交叉感染。注意个人卫生，保持口腔及全身皮肤清洁，一旦有感染征兆或口腔感染等疾病时，应积极彻底治疗而不可拖延。
5.康复指导
水肿的患者应保持皮肤清洁、干燥，避免擦伤和受压，定时翻身，被褥应松软，有条件可使用气垫床。水肿的阴囊可用棉垫或吊带托起，皮肤破裂处应盖上消毒敷料，以防感染。观察水肿变化，记24小时出入量，每天记录腹围、体重。
6.心理指导
肾病综合征为慢性病，病程长，患者经常会出现情绪波动。鼓励患者调整好心态，学会自我心理调节，减轻不安情绪。
7.复诊指导
遵医嘱定期门诊随访，医生根据病情及化验指标及时调整药物用量。
三、IgA肾病
（一）疾病概述
IgA肾病是一组以IgA沉积为主，伴或不伴有其他免疫球蛋白在肾小球系膜区沉积的肾小球肾炎。
【病因】
病因不明，原发性IgA肾病，由肾脏本身疾病引起。继发性IgA肾病由肾脏以外的疾病引起，如紫癜性肾炎、HIV感染、血清阴性脊柱关节炎、肿瘤、麻风病、肝脏疾病、家族性IgA肾病等。
【临床表现】
多在上呼吸道感染1～3天后出现易反复发作的肉眼血尿，持续数小时至数天后可转为镜下血尿，可伴有腹痛、腰痛、肌肉痛或低热，部分患者在体检时发现尿异常，为无症状性蛋白尿和（或）镜下血尿，少数患者有持续性肉眼血尿和不同程度蛋白尿，可伴有水肿和高血压。
1.发作性肉眼血尿
多见于儿童。其肉眼血尿多在上呼吸道感染（扁桃体炎等）后发生，亦有部分在急性胃肠炎或尿路感染后发作，间隔时间多在24～72小时。肉眼血尿可持续数小时至数天，然后转为持续性镜下血尿，部分患者血尿可消失，但可反复发作，发作时重现肉眼血尿，可伴有轻微全身症状，如肌肉酸痛、尿痛、腰痛、一过性血压及尿素氮升高。
2.镜下血尿及无症状性蛋白尿
此为儿童及青少年IgA肾病的主要临床表现，常在体检中被发现，可表现为单纯镜下血尿，或镜下血尿伴少量蛋白尿。
3.蛋白尿
为轻度蛋白尿，尿蛋白定量一般<1g/24h，少数患者可出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征。
4.其他部分
IgA肾病患者可出现肾病综合征，急进性肾炎综合征，肾衰竭，少数可出现腰和（或）腹部剧痛伴血尿。
【治疗原则】
本病无特殊治疗方法，临床根据患者不同表现及病程，采用不同措施，目的是保护肾功能，减慢病情进展。
（二）健康教育
1.休息与活动指导
注意休息，从事轻体力活动，避免过度劳累，对病情的早日控制有很积极的作用。
2.饮食指导
患者要以清淡饮食为主。
（1）IgA肾病在肾功能正常的饮食是不太限制的，只要注意低盐、优质低蛋白饮食就行。但是在肾功能减退或肾功能不全时，要根据情况限制盐、蛋白、水等。
（2）给予充足的维生素，尤其要补充维生素C，因为长期IgA肾病患者可发生贫血，补充维生素C能增加铁的吸收，所以应食用西红柿、绿叶蔬菜、新鲜大枣、西瓜、心里美萝卜、黄瓜、西瓜、柑橘、猕猴桃和天然果汁等食品。
3.用药指导
（1）泼尼松应用过程中严格遵照医嘱用药，保证按时服药，不可突然撤药、换药、停药，以防出现疾病的反跳现象。患者激素的不良反应有库欣综合征、高血压、消化性溃疡、骨质疏松等。若患者出现血压增高、头晕不适、大便发黑等症状，要及时就医。应用激素时要补充钙剂，以预防骨质疏松的出现。
（2）应用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）时，注意用药后的反应。服药过程中要定时测量血压，服药后要静坐几分钟再缓慢站起，避免出现因眩晕而跌伤。
（3）使用免疫抑制剂（如环磷酸胺）治疗时，注意有无脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎等症状出现。用药期间要适量多饮水、勤排尿，预防出血性膀胱炎。定期复查血常规，防止白细胞下降，减少药物不良反应。
4.日常生活指导
（1）预防流感：在感冒流行期，注意隔离，外出时戴口罩，避免去公共场合活动，防止交叉感染，室内可用食醋蒸熏，进行空气消毒，每次蒸熏2小时，每天或隔天熏一次。
（2）适当锻炼身体，增强体质，提高抗病能力。
（3）有慢性扁桃体炎反复发作的，应在急性期过后行扁桃体切除术，可减少肾脏损害。
5.复诊指导
遵医嘱定期门诊随访，有异常情况随时就诊。
四、狼疮性肾炎
（一）疾病概述
系统性红斑狼疮是一种多系统、多器官损害的自身免疫性疾病，其中以肾脏受累最为常见。系统性红斑狼疮患者发生蛋白尿和（或）血尿或肾功能减退，可诊断为狼疮性肾炎。
【病因】
本病的病因及发病机制不甚明了，大多数患者的发病可能与某些环境因素（如病毒感染、紫外线照射、药物等）和（或）性激素（主要是雌激素）作用有关，具有一定的遗传素质者发生异常的免疫应答，持续产生致病性自身抗体和免疫复合物，最终导致本病的发生。
【临床表现】
1.肾脏受累表现
狼疮性肾炎由于其病理改变的多样化，临床表现亦多种多样。
（1）轻型：
无症状，血压正常，无水肿，占30%～40%，仅有尿常规检查异常，尿蛋白阴性或<1g/d，常有镜下血尿及红细胞管型，肾功能正常。预后良好。
（2）肾病综合征型：
呈肾病综合征表现，占40%～60%，呈现大量蛋白尿、低蛋白血症及水肿，但血胆固醇常不升高。
（3）慢性肾炎型：
占35%～50%，患者有不同程度的尿蛋白，尿沉渣可见大量的红细胞及管型，肾功能损害或衰竭，预后差。
（4）急性肾衰竭型：
短期内出现少尿性急性肾衰竭，常伴全身系统性活动表现。
（5）肾小管损害型：
临床表现为肾小管酸中毒伴肾钙化、结石及镁从尿中丢失。
（6）抗磷脂抗体型：
抗磷脂抗体阳性，表现为大、小动静脉血栓及栓塞，血小板减低。
2.全身性表现
发热、关节炎及皮肤黏膜损害最常见，患者可出现蝶状/盘状红斑、光敏感、口腔溃疡、非侵蚀性关节炎等。伴随受累的还有造血系统、中枢神经系统、肝脏、心脏等。
【治疗原则】
狼疮肾炎的病理、临床表现多种多样，因此治疗应个体化，根据病变的不同程度选用不同的治疗方案。早期治疗及正确用药是取得较好疗效的关键，主要包括免疫抑制剂治疗、静脉注射大剂量免疫球蛋白、血浆置换及免疫吸附，抗凝、抗血小板及纤溶治疗等。
（二）健康教育
1.休息与活动指导
狼疮活动期、发热、关节疼痛时要绝对卧床休息，在床上及床边适当运动，病情缓解后可适当增加活动量，但应避免重体力劳动，适当锻炼身体。缓解期可参加工作，活动以不感到疲劳为宜。
2.饮食指导
以低盐优质蛋白为主，如有肾功能损害时，应给予低盐优质低蛋白饮食。忌吃芹菜、香菜等食品。避免大量的烟、酒或刺激性食物。
3.用药指导
见本节“IgA肾病”部分。
4.家庭护理指导
（1）预防感染：患者使用皮质激素及免疫抑制剂，容易发生感染。患者避免接触带状疱疹、感冒、发热患者；注意病室内清洁卫生和空气消毒；外出时注意增减衣物，避免受凉；尽量不去公共场所；经常洗澡、剪指（趾）甲，搞好个人卫生，减少皮肤感染。
（2）避免诱发因素：患者应避免紫外线照射，外出要穿长袖衣裤，避免长时间接触曝光；避免刺激性物质接触皮肤，如碱性肥皂、化妆品、染发剂等；避免服用能诱发本病的一切药物，如青霉素、导烟肼、苯妥英钠、雌激素等；活动期避免剧烈情绪波动等。
（3）妊娠可诱发系统性红斑狼疮，育龄妇女应避免妊娠。
5.心理指导
焦虑、忧郁等不良情绪会加重病情发展，患者应合理安排生活，通过散步、读书、听音乐等方法分散注意力，减轻焦虑症状，保持乐观情绪，避免情绪波动。
五、过敏性紫癜性肾炎
（一）疾病概述
过敏性紫癜性肾炎是一组以变态反应所致的广泛性毛细血管炎为主要病理基础的临床综合征，包括特征性皮疹、腹部绞痛、关节痛及肾小球肾炎，有时还出现上消化道出血。
【病因】
1.感染
包括细菌、病毒及寄生虫或血吸虫感染。
2.变态反应
约有1/4患者发病前有药物、食物、疫苗接种和花粉吸入等其他情况所引起的过敏反应。
【临床表现】
1.肾外表现
（1）半数患者于发病前1～3周有上呼吸道感染。
（2）几乎所有病例都有特征性的对称性出血性皮疹，开始时为荨麻疹样，随后变为高出皮肤的斑点状紫癜，较常见于下肢伸侧和臀部，皮疹可于几个月内反复出现。
（3）有60%的患者有腹痛、便血；约30%患者有关节痛，特别是膝和踝关节。
（4）成年人胃肠道症状等全身性表现可不明显。
2.肾损害表现
过敏性紫癜的肾损害的特征为血尿，可伴有轻度蛋白尿。
【治疗原则】
急性期或发作期应注意休息、保暖。在有明确的感染时选用敏感的抗菌药物，但应尽量避免盲目地预防性使用抗菌药物。尤其是肾毒性药物。积极寻找并去除可能的过敏原，如药物、食物或其他物质过敏所致者应立即停用。重视对症治疗，服用维生素C及维生素B可改善毛细血管壁的脆性。
（二）健康教育
1.休息与活动指导
急性期患者应注意休息，重症应予卧床休息；稳定期适当活动。平时预防感冒，积极锻炼身体，增强体质，避免劳累。避风寒，节房事，女性患者患病后短期内不宜妊娠。
2.饮食指导
避免接触致敏原，如海产品（虾、蟹、鱼等）、花粉等，特别是在紫癜急性期。在慢性免疫变态反应期，若只表现为肾脏损害，按照肾病患者的饮食，适当摄入高蛋白饮食，以提高免疫力，避免因营养不良导致紫癜反复发作。
3.用药指导
存在感染灶时，应给予抗生素治疗；停止服用和接触可能致敏的药物。
4.家庭护理指导
（1）保持皮肤黏膜完整性：
注意个人卫生，保持皮肤清洁，预防感染。避免使用刺激性的肥皂或粗糙的毛巾擦洗皮肤。若有血疱或溃疡，可遵医嘱选用温和的外用药物治疗。
（2）防治感染：
研究发现，不少患者发病前均有感染，尤其是上呼吸道感染，因此患者平时要注意防治感染，特别是在秋冬季节注意保暖防寒，预防感冒，一旦有上呼吸道感染应该积极治疗。
5.复诊指导
过敏性紫癜的肾脏病变常滞后于其他病变，并且早期表现不明显，因此无论发病时是否有肾脏损伤，均应定期查尿常规。
（徐娟 高欣 孙会亭）