腮腺恶性肿瘤（malignant tumor of parotid gland）多来源于腮腺腺体或腺管上皮细胞，约占腮腺肿瘤的20%，大多数腮腺肿瘤临床难以分辨其良恶性。腮腺恶性肿瘤的临床表现颇似良性肿瘤，而良性肿瘤仅根据其临床表现也难于确认其组织病理类型。腮腺恶性肿瘤一般生长缓慢，无明显症状，个别患者会出现疼痛，如果肿瘤侵犯面神经，会引起患者出现面瘫症状。以黏液表皮样癌、恶性混合瘤、腺样囊性癌和腺癌常见，占80%～90%。而对于腮腺肿瘤，无论其是良性或是恶性，进行活体组织检查均有发生瘤细胞种植的危险，因此宜早期给予手术治疗，将切除组织连同包膜一同送检活体组织检查。腮腺恶性肿瘤的治疗以手术为主，辅以术后放射治疗，以期提高局部控制率和生存率。

原发肿瘤（T）

TX：原发肿瘤无法评估；

TO：无原发肿瘤证据；

T1：肿瘤最大径≤2cm，无肿瘤实质外侵；

T2：肿瘤最大径＞2cm，但≤4cm，无肿瘤实质外侵；

T3：肿瘤最大径＞4cm，和（或）肿瘤有实质外侵；

T4a：肿瘤侵犯皮肤、下领骨、耳道和（或）面神经；

T4b：肿瘤侵犯颅底和（或）翼板和（或）包绕颈动脉。

治疗原则见图5-5。

对于有前期治疗史不能完全切除的病变，需进行病史体格检查、CT/MRI、病理学复查，根据检查结果分为下述两种情况：

辅助放疗。

①手术切除—辅助放疗；②不能手术切除-放疗或化放疗。

无法切除的病变，在进行细针头抽吸活检或开放式活组织检查确诊后，选择行化疗和（或）放疗。

1.所有腮腺癌术后的辅助治疗。

2.术后放射治疗后复发肿瘤。

3.不能手术患者的单纯治疗。

4.晚期肿瘤的姑息治疗。

放射性粒子： ¹²⁵I粒子。

活度：0.6～0.7mCi。

靶区范围：PTV，包括肿瘤外1～1.5cm范围。

位于耳前浅叶肿瘤靶区范围为肿瘤周缘1～1.5cm，深度达下颌骨平面。

位于颌后区肿瘤靶区范围为肿瘤周缘1～1.5cm，深度达乳突内侧平面。

位于腮腺后下极肿瘤靶区范围为肿瘤周缘1～1.5cm，深度达乳突内侧平面。

涉及以上两个部位的肿瘤，靶区范围为全腮腺。

周缘匹配剂量

单纯植入：120～140Gy。

残留部分肿瘤，该区域剂量需达到120～140Gy以上，周缘辅助剂量80Gy。

切缘阳性肿瘤：80Gy。

高度恶性肿瘤切缘阴性肿瘤：80Gy。

1.严格选取适应证，对不同的适应证采取不同的靶区剂量，涉及不同的靶区范围。

2.病史和体格检查；胸部X线检查；指征的初步评估，全身和腮腺区域的检查及CT/MRI。

3.术中仔细分离肿瘤周围的面神经，不能完全切除干净的要记录残留肿瘤的部位，完全切除的肿瘤将标本的各个方向进行切缘病理检查。

4.如确定术中进行粒子植入，术中放置比例尺拍摄术野图片，将患者图像输入治疗计划系统（TPS），按照靶区范围勾画靶区，同时勾画外耳道；预置模板于患侧面平面平行，确定粒子活度，按照设计要求布源。模拟计算等剂量曲线。调整粒子位置，使得D90大于匹配周缘剂量，进针，植入粒子。

5.如术后植入粒子，术后7天重新进行CT检查，将患者CT图像输入治疗计划系统（TPS），按照靶区范围勾画靶区，同时勾画下颌骨，外耳道和脊髓范围；预置模板于患侧面平面平行，确定粒子活度，按照设计要求布源。模拟计算等剂量曲线。调整粒子位置，使得D90大于匹配周缘剂量，根据治疗计划设计，按照预先设计进针方向进针，植入粒子。

6.肿瘤范围大，向内侧突出较深，或已突入下颌骨内侧的肿瘤推荐在CT引导下植入。

7.3天内行CT检查，将CT数据引入治疗计划系统，验证周缘匹配剂量与靶区关系。

8.如部分靶区剂量不足，再次补种粒子。

9.填写治疗记录，放射防护记录，验证记录。

手术切除肉眼干净的肿瘤（切缘阳性或阴性），或仅肉眼仅见少许残留的患者，每隔2个月进行患者随访复查，进行局部检查，包括局部是否有新生肿物，腮腺区域皮肤放射治疗反应等，确定临床疗效和副反应。6个月时进行CT检查。以后每6个月进行CT检查。

单纯粒子植入的肿瘤，或残存大量肿瘤患者，每隔2个月进行患者随访复查，进行局部检查，观察肿瘤大小变化，及腮腺区域皮肤放射治疗反应等，同时进行CT检查，观察肿瘤范围是否缩小，粒子分布是否聚缩，引入治疗计划系统再次验证剂量与靶区的关系。临床随访6个月内，每2个月进行临床检查及CT检查。6个月后，每隔2个月进行临床检查，每隔6个月或12个月进行CT检查。

腮腺区域放射性粒子植入后主要的副反应为局部皮肤反应，如皮肤干燥、充血、色素沉着和脱屑等，甚至出现溃疡，需要换药治疗。

1.能够手术切除的患者应首选手术治疗。

2.根据肿瘤的不同部位选择适当的靶区范围。

3.根据不同类型选择不同的周缘匹配剂量。

4.单纯植入的肿瘤患者第一个半衰期要进行治疗计划系统验证。

5.肿瘤范围大，向内侧突出较深，或已突入下颌骨内侧的肿瘤推荐在CT引导下植入。