第五章　放射性粒子植入治疗头颈部肿瘤

舌癌是最常见的口腔癌，男性多于女性。舌癌多数为鳞癌，尤其在舌前2/3部位，腺癌较少见，多位于舌根部，舌根部有时也可发生淋巴上皮癌及未分化癌。舌鳞状细胞癌多发生于舌缘，其次为舌尖、舌背及舌根等处，常为溃疡型或浸润型。一般恶性程度较高，生长快，浸润性较强，常波及舌肌，致使舌运动受限，使言语、进食及吞咽等功能发生障碍。舌癌向后可以侵犯舌腭弓及扁桃体，晚期舌癌可蔓延至口底及颌骨，使全舌固定。

发生继发感染或舌根部癌肿常发生剧烈疼痛，并放射至同侧头面部。因舌体具有丰富的淋巴管和血液循环，并且舌的机械运动频繁，因此舌癌转移较早且转移概率较高。舌背或越过舌体中线的舌癌可以向对侧颈淋巴结转移；舌前部的癌多向颌下及颈深淋巴结上、中群转移；舌尖部癌可以转移至颏下或直接至颈深中群淋巴结，舌根部的癌不仅转移到颌下或颈深淋巴结，还可能向茎突后及咽后部的淋巴转移。舌癌还可发生远处转移，一般多转移至肺部。

原发肿瘤（T）

TX　原发肿瘤无法评估；

TO　无原发肿瘤证据；

Tis　原位癌；

T1　肿瘤最大径≤2cm；

T2　肿瘤最大径＞2cm，但≤4cm；

T3　肿瘤最大径＞4cm；

T4a　肿瘤侵犯邻近结构［例如，穿破骨皮质、侵入深部舌外肌（例如颏舌肌、舌骨舌肌、腭舌肌和茎突舌肌）、上颌窦、面部皮肤］；

T4b　肿瘤侵犯嚼肌间隙、翼板、或颅底、和（或）包绕颈内动脉。

1.病史和体格检查；活组织切片检查；胸部X线检查；指征的初步评估，全身和口腔的检查及CT/MRI；必要的麻醉下检查，麻醉科会诊及必要的多学科会诊。

2.原发灶切除和颈部淋巴结的治疗

不同临床分期的原发肿瘤和颈部淋巴结的治疗见图5-1～图5-4。

不良特征：

（1）主要危险特征：①阳性切缘；②淋巴结包膜外侵犯。

（2）次要危险特征：①原发灶Pt3或Pt4；②淋巴结N2或N3；③口腔原发灶在Ⅳ或Ⅴ区转移淋巴结；④周围神经/淋巴血管受侵。

1.舌腺源性恶性肿瘤（包括复发肿瘤），肿瘤较大，T3～4，无法保证切除干净，或者需要切除全舌、舌根、咽部等器官，对患者生活质量造成严重影响。

2.舌根部腺源性恶性肿瘤，T3～4。

3.舌腺源性恶性肿瘤切除后辅助治疗。

4.舌鳞状细胞癌，患者伴有以下疾病，不稳定型心绞痛6个月以内，脑血栓，脑出血6个月以内，及其他疾病暂时不能接受手术治疗的。

放射性粒子： ¹²⁵I粒子。

活度：0.5～0.8mCi。

靶区范围：PTV，包括肿瘤外1～1.5cm范围。

周缘匹配剂量：120Gy。

1.严格选取适应证。

2.病史和体格检查；活组织切片检查；胸部X线检查；指征的初步评估，全身和口腔的检查及CT/MRI；必要的麻醉下检查，麻醉科会诊及必要的多学科会诊。

3.将患者CT图像输入治疗计划系统（TPS），按照靶区范围勾画靶区，同时勾画下颌骨，脊髓范围；确定进针方向，预置模板，确定粒子活度，按照设计要求布源。模拟计算等剂量曲线。调整粒子位置，使得D90大于匹配周缘剂量。

4.根据治疗计划设计，按照预先设计进针方向进针，涉及舌根部位的肿瘤推荐在CT引导下植入。

5.穿刺针穿入达到设计要求位置后，将粒子植入。

6.术后即刻或1周内行CT检查，将CT数据引入治疗计划系统，验证周缘匹配剂量与靶区关系。

7.如部分靶区剂量不足，再次补种粒子。

8.填写治疗记录，放射防护记录，验证记录。

每隔2个月进行患者随访复查，进行局部检查，包括局部肿瘤大小观察，舌体运动程度，肿瘤范围，确定临床疗效。同时进行CT检查，观察肿瘤范围是否缩小，粒子分布间距是否聚缩，引入治疗计划系统再次验证剂量与靶区的关系。

临床随访6个月内，每2个月进行临床检查及CT检查。6个月后，每隔2个月进行临床检查，每隔6个月或12个月进行CT检查。

舌部恶性肿瘤放射性粒子治疗后，主要并发症为局部放疗反应，观察舌、颊、牙龈及腭部黏膜的放疗反应，较严重的为舌溃疡病变大出血。

1.能够手术切除的患者应首选手术治疗。

2.放射性粒子治疗靶区范围要包括肿瘤外1～1.5cm。

3.周缘匹配剂量以120Gy为最佳。

4.第一个半衰期要进行治疗计划系统验证。

5.涉及舌根部位的肿瘤推荐CT引导下植入。