第一章　概　述

酒精作为一种中枢神经抑制剂，是公认最常用的成瘾物质。酒精滥用和酒精依赖是当今世界严重的公共卫生问题。根据WHO（2014年）的报告，饮酒与64种疾病和伤害有关，因饮酒而造成的疾病主要集中在肿瘤、心血管系统疾病、消化系统疾病、交通伤害、意外伤害、蓄意伤害等方面。Lancet杂志公布数据表明，从1990年至2010年的20年间，在所有疾病风险因素中，饮酒已从排名第6位升至第3位，仅次于高血压和吸烟。每年因饮酒造成490万人死亡，占全球总体残疾调整生命年（disability-adjusted life years，DALYs）的5.5%。在全球15～49岁人群中，饮酒在疾病总负担中排名第1；在50岁以上人群的疾病总负担排名第3。

中国酒精相关问题的形势令人担忧。随着经济的发展，酒精饮料的生产稳步增长，中国的酒精饮料消费增长速度比世界上其他任何地区都快，酒精相关问题日益加剧。在15岁以上的人群中，人均年酒精消耗量1952年为0.4L纯酒精，1978年末为2.5L，2009年上升至4.88L纯酒精，目前为6L左右。根据郝伟等的综述，中国的酒精相关精神障碍（AUD）发生率从20世纪80年代中期的0.455%（在重庆）上升至20世纪90年代中期的3.428%（全国人口）。Phillips等在一项包括4个省的研究中发现AUD的终身患病率是9.0%（酒精滥用人数/依赖人数=4%/5%）。据WHO 2014年报告估计，中国男性的酒精使用障碍患病率为9.3%，女性为0.2%，其中酒精依赖患病率分别是4.5%和0.1%。与其他国家相似，中国过度饮酒不仅导致健康相关问题如胃肠道溃疡、肝损害、神经和精神疾病、心血管疾病等，而且还可导致大量的社会伤害，尤其是交通事故、犯罪、儿童虐待、家庭暴力及各种形式的伤害包括工作相关的伤害等。因此，饮酒相关问题已成为我国重要的公共卫生问题之一。

酒精吸收主要在小肠，通过门静脉进入肝脏，由于其脂溶性，酒精很容易透过细胞膜，分布在各种组织器官内。酒精代谢的主要场所在肝脏，主要代谢酶为乙醇脱氢酶（ADH）与乙醛脱氢酶（ALDH）。酒精也能在肝外组织代谢，代谢酶为细胞色素P450酶与过氧化氢酶（catalase）。非氧化途径也参与酒精代谢。研究发现，人类肝脏与胃内的ADH3在生理状况下对血液酒精浓度（blood alcohol concentration，BAC）的作用甚小，但在饮酒过程中，胃内酒精浓度很高，能发挥很重要的作用，影响首关效应。酒精代谢过程可导致肝内缺氧，其代谢产物与细胞内物质的相互作用产生有害成分（如加合物，adducts）、具有高度活性的含氧分子（如活性氧簇，reactive oxygen species），改变细胞氧化还原状态，导致组织损害、癌症以及其他代谢过程损害。

作为成瘾性物质的酒精可作用于奖赏系统，即中脑边缘系统，产生正性情绪（快感）、缓解负性情绪（降低焦虑、抑郁等），并降低情绪表达阈值，表现为“喜怒哀乐均形于色”、情绪失控等。

酒精的基本药理作用是抑制中枢神经系统，由于饮酒量、个体耐受性、环境不同，可抑制中枢不同部位。一般来说，首先抑制皮质，然后是皮质下结构，最后为脑干。急性醉酒后，首先损害的是前额叶功能，表现为判断受损，常常作出冲动性决策和攻击性行为，语言不清、不连贯等，最后出现昏睡甚至昏迷状态。同时由于对皮质下结构控制下降，出现情绪释放，“酒后吐真言”。慢性损害可以出现明显的智能障碍、人格改变、反社会行为等，这些都与额叶皮质损害有关。

酒精的作用强度具有量效关系，取决于体内血液中的酒精浓度（BAC），而BAC受肝肠的首关效应、环境因素（如饮酒量、饮酒速度、胃内食物、酒的种类等）以及遗传因素（如参与酒代谢的酶类活性）的影响。因而，酒精代谢速度个体差异非常大，即使在饮酒量不大的情况下，BAC的差异也可以达到0.046%～0.092%。通过测定饮酒者呼吸气体或者血液的酒精浓度（BAC），可以反映饮酒量或中毒程度。在BAC浓度为0.03%时，饮酒者就会出现操作问题，警觉、视觉准确度、对信号刺激的反应速度以及神经肌肉功能会降低。如果需要同时处理不同种类的信息，脑的反应也降低。大多数饮酒者在0.05%的BAC情况下出现脏器功能损坏，但对于酒精依赖者因其对酒精耐受较高，此浓度似乎对他们的运动功能影响不大。在BAC为0.40%的情况下，处于麻醉状态；在0.40%～1%状态下，呼吸、心跳中枢被抑制，导致死亡。据计算，如要达到这一浓度，需要饮用未经代谢且全部吸收的高度酒0.5～1.0L。

人们早就认识到，饮酒导致了越来越多的疾病、伤害，甚至死亡，可以是有害的行为问题（如急性酒精中毒、酒后驾车等），可以是躯体健康问题（如肝硬化、酒精性末梢神经炎），也可能是精神心理问题（如酒精依赖、酒精所致精神障碍、人格障碍等）。饮酒相关问题不仅发生在长期大量饮酒后，也可能发生在一次大量饮酒之后（如意外事故、暴力行为等）。

饮酒与饮酒问题关系复杂，如图1-1所示，我们可以将家庭/个人易感素质、社会/文化环境理解为饮酒问题的始动因素，可以将酒精依赖（心理问题）、躯体功能损害、冲动暴力（家庭、社会问题）理解为结果因素，把神经系统适应性改变理解为生物学的中介因素，将心理人格特征、社会习得理解为社会、心理的中介因素。这些因素交互作用，互为因果，构成复杂的临床现象。

由于酒精相关问题影响因素非常复杂，处理酒精相关问题需要从多角度，采取综合性措施进行干预。如图1-2所示，首先，要建立良好的医患关系、增加治疗动机。其次，在多维度评估患者现状的基础上，与患者、家属共同制订短期与长期治疗方案，积极争取其主动参与。治疗早期主要是解决戒断症状、精神科与内科共病等问题，治疗中后期的主要目标是防止复饮与恢复社会心理功能，最终回归社会。需要多学科与各临床科室通力合作，采取药物、心理、社会综合干预的治疗策略。