序一

近来，本人在翻阅国内外杂志时，不时看到漆松涛教授及其团队发表的有关颅咽管瘤的论文。今春伊始，漆教授来电和托人捎来其大作《颅咽管瘤》，并要求写序。实话说，这任务不轻松，因为颅咽管瘤诊断和治疗不仅在学界是难题，而且长期以来争论不休。可是，静心细想，在当今我国神经外科界，像漆教授这种青年学者型医生为数不多，应该支持。因此，不敢怠慢，匆忙以本人平时的读书心得和对漆教授及其团队所写大作的理解，写下一短文，权当做序。

虽然颅咽管瘤在1932年被Cushing命名，但是它早在尸解（Zenker，1851）和病理学分类（Saver，1902）中提及，甚至1909年Halstead报道经蝶入路切除1例颅咽管瘤。因此，可以说颅咽管瘤被认识已有100年历史。在这百年中，颅咽管瘤的诊断和治疗、临床和基础研究取得很大进步。可是，同很多脑瘤一样，它的治疗没有取得突破性进展，因为迄今颅咽管瘤还不能完全根治，还是我们面临的巨大挑战。

在CT/MRI应用以及激素替代治疗出现以前，由于受当时科学技术发展地限制，颅咽管瘤的诊治疗效不佳，围术期死亡率高达25%~80%，肿瘤全切除率<50%（Barkhoudarian，2013）。Castro-Dufourng（2017）收集1921—1973年法国文献报道的65例颅咽管瘤病例，病人年龄6.5~60.0岁，男女分别为38例和29例，除1例经蝶入路手术，其余均行开颅手术。肿瘤肉眼全切除、部分切除和姑息治疗（囊液抽吸或开颅减压）分别为41%、49%和10%。随访0~48年，随访时间超过1年者占42.7%。结果：手术总死亡率12.7%，其中肿瘤累及脑室者死亡率50%；良好率52.4%，严重病残35%，其中肿瘤累及脑室或肉眼全切者的病残率分别为46.2%和44.0%，姑息和部分切除者最终仍死亡。

CT/MRI的应用使颅咽管瘤的诊断步上了一个新台阶，它们不仅能准确定位肿瘤，而且可显示肿瘤的生长方向、周围受累的神经、血管结构，为手术入路选择、疗效判断提供依据。加上精心的围术期（激素、水电解质等）处置、手术显微镜/内镜技术的应用及常规放疗/放射外科的应用，使现代医学治疗颅咽管瘤的疗效显著提高。大组病例报道，显微外科手术肿瘤全切除率达80%~90%，手术死亡率0%~3.9%，复发率13%~17%（Buchfelder，2012）。肿瘤囊内注药，囊肿全部或部分缩小达71%~88%。单独放疗10年肿瘤复发率≤23%（Karavitaki，2006）。近来，经颅和经蝶肿瘤全切除率分别达到90.7%和85.6%（Jeswani，2016）。可是，由于上述报道多是回顾性研究，缺乏高级别循证医学证据。因此，究竟单纯外科、外科＋放疗、囊肿穿刺注药以及放射外科等治疗方法哪一种更好，长期以来一直有争论。鉴于颅咽管瘤绝大多数为良性的，经适当治疗后病人10年平均生存率可达85%~93%（Mortina 2013）。长期随访资料显示，远期并发症如视力视野障碍、垂体-下视丘功能低下，神经行为和认知功能障碍等严重影响病人生存质量。这些并发症与下列因素有关：外科手术损伤（特别是多次手术）、放射损伤（特别是多次放疗）、肿瘤大、年龄（<15岁）等（Yano，2016）。因此，在当今精准医学时代，有识之士多主张应根据每个病人的情况，如年龄、身体一般状况、影像学表现和医院、医生的条件、经验，设计个体化的治疗方案：①适合外科手术者，首选在安全前提下，争取肿瘤全切除。这是根治肿瘤的方法。可是必须指出，不论是术者、术中或术后的MRI检查均不十分准确，CT更不可靠。研究发现，术中认为“全切”者，术后10年内仍有≤62%的复发率（Karavitaki，2014）。因此，对初步判断“全切”者，术后要密切随访MRI，一旦发现残留或复发，应酌情再次手术或进行放疗或放射外科治疗。而外科手术可酌情采用开颅或经鼻蝶入路，应用显微镜或内镜技术，但须知它们各有其适应证，是互补的。②外科手术不能全切除者，术后应酌情放疗或行放射外科治疗，后两者可减少或延缓肿瘤复发。应注意放射剂量的控制，特别对小儿患者，注意减少放射性近、远期损伤和致瘤副作用。③放射外科（伽马刀、射波刀）适用小瘤、边界清晰、实质性复发瘤。④不适合上述3种治疗方法者，可选用囊内注药或放射物质（如32I、90Ir等）或全身用药。近来颅咽管瘤分子生物学研究发现，超过90%的釉质型和乳头型颅咽管瘤分别有CTNNB1和BRAF V600 E基因突变。美国Brastianos（2016）报道1例多次复发的颅咽管瘤，应用BRAF/MER抑制剂，肿瘤体积缩小85%，再经蝶内镜切除肿瘤并进行放疗，迄今病人无症状生存>18个月。为此，他们开展了临床Ⅱ期研究。

在我国，很多医院开展颅咽管瘤的诊治和研究工作，但像漆松涛教授团队那样对其展开深入研究的并不多。他们在近20年时间内，收集了500多例外科手术治疗的资料，结合自己的经验，总结成书。该书观点明确，认为颅咽管瘤的治疗首选外科手术，根据肿瘤分型，采用不同手术入路。全组病人肿瘤全切除率达90%以上，手术死亡率1%，达到国际一流水平。对不全切除者也主张术后辅以放疗等非外科方法。他选送“鞍上结节漏斗型颅咽管瘤（Type T）”给我看。有经验的神经外科医生都清楚，这型颅咽管瘤是所有颅咽管瘤手术中难度最大的，是显示外科医生水准的手术，因为它既考验外科医生的手术技巧，又考验外科医生的思考和判断能力。正如作者所说“在制订手术策略时，神经外科医生面临尴尬的境地，即如何在尽最大可能切除肿瘤、减少复发与避免严重下丘脑反应之间进行平衡”。我认为还应加上一句话“在术中游离肿瘤包膜与下丘脑时，神经外科医生更面临尴尬的境地，即如何确认‘胶质增生带'和分离程度，以求最大安全与最大切除间的平衡”。当然这不仅要求外科医生有知识和智慧，更要求其有实践经验，作者在这方面做了详尽地描述，这也是本书的特色之一。总之，本书图文并茂，内容翔实，不失为一本有用的神经外科参考书。

中国工程院院士

华山医院神经外科教授

2017-4-10