前言

20年前，我在广州接受广东省某劳务输出公司与暨南大学合办的“物理治疗师出国培训课程”主办方的邀请，为学员们讲授“物理治疗文书的书写”。当时我是边学边教，对此门课程印象深刻。10多年前，当中山大学康复治疗学系开设这门课程时，我已驾轻就熟，当仁不让地成为这门课程的教学负责人。20多年过去了，作为治疗师们日常工作的常规，不仅物理治疗师们要做治疗记录，作业治疗师、语言治疗师、义肢矫形器师们也不例外，书写各自专业内的各种治疗记录。如同医生写病历一样，治疗记录不仅是其治疗工作的量化指标，更是其治疗程序、治疗决策、干预质量的客观见证，是以问题为导向的医疗质量控制的重要组成部分，而且与时俱进，使用各种电子版本，网上共享。然而，在中国从事各种治疗工作的一线治疗师们对如何做好规范的康复治疗记录还十分陌生。有鉴于此，我一直想写一本书，向各位治疗师们介绍治疗记录书写的知识与技能，弥补我们的治疗师与国外同行交流时的差距，避免非语言障碍看不懂别人治疗记录的困惑与尴尬。基于多年的临床教学以及我科PT、OT、ST等治疗专业治疗师的临床治疗实践，我与我科治疗师团队经不懈努力，《康复治疗记录的撰写》终于和各位读者见面了。

对于一名称职的治疗师和即将从事治疗师的学生而言，治疗记录是工作的常规。在康复治疗工作中，治疗记录可以提供关于评估与治疗决策方面的信息、计划实施的依据、协助各专业医务工作者之间的沟通，并为临床研究提供信息来源。各国的法律都强制医疗机构向患者提供医疗记录，这些组织机构所出具的病例记录中包含了关于治疗记录的概念，所有的治疗人员都应该记录他们的治疗过程，在我国，我们的病历档案是以来源为导向的记录，其中有医生书写的病历、护理记录，却没有康复治疗记录归档的要求，即使康复科的治疗师做了记录。

本书从治疗师们熟悉的物理治疗、作业治疗、吞咽、语言治疗程序入手，旨在阐述康复治疗记录是康复治疗程序的必要环节；在介绍了基本概念，常用记录格式等内容后，在国外各类治疗师普遍采用的SOAP格式书写则用了大量篇幅叙述。全书共分十章，概括起来具有如下特色：

书中SOAP四个部分独立成章，引用大量翔实的第一手资料描述了主观资料（S）、客观资料（O）、评估（A）和计划（P）书写规范与技巧。包括在初次记录、进展记录、出院或转诊记录中如何呈现这些内容，用何种语句、词汇描述是正确的，常见哪些错误等。用SOAP文字记录证明如何把治疗决策逐步转变成理想的治疗结局。

治疗记录文书在国外已使用了几十年，不同专业有不同的版本，所用术语广泛。本书采用《国际功能、残疾和健康分类（International Classification of Functioning，Disability and Health，ICF）》规范所用术语，如活动受限（activity limitation）、参与限制（participation restriction），强化障碍与功能的联系。评估中必须有功能障碍的诊断，强调所采用的治疗干预如何影响障碍与功能。

本书是一把钥匙，书中用大量的图表，举例向读者提供了如何与患者及其家属沟通，怎样收集主客观资料，进行何种测评，采用什么评估工具与设备，对各种功能障碍进行干预的记录。所有的记录工作都是以患者为中心，如在作业治疗长期目标的书写方法中，COAST法使长期目标一目了然，初学者使用“SOAP格式康复治疗记录自查表”可以减少记录书写时出现的遗漏与错误。诸如此类简明实用的亮点，书中不胜枚举。各类专业治疗师通过阅读学习后，结合本职工作，将会把所学的专业知识与写作技能融会贯通，通过记录把自己出色的工作呈现出来，实际上也是自己工作能力的升华。

本书不是外文同类范本的中文荟萃，除附录提供了全世界通用的文件记录书写常用英文缩写的中英文对照外，作者把所在工作单位长期积累的物理治疗、作业治疗、语言治疗、吞咽治疗书写记录模板，以及开发的电子版治疗记录格式无私地奉献出来，供国内同行们学习、借鉴与分享，旨在通过本书的交流与传播，规范与提高康复治疗文书的书写水平，真正做到将以问题为导向的治疗记录根植于治疗师的实际工作中。

值此书正式出版之际，我不得不感谢与我朝夕相处的治疗师团队和我的医生同事们。经过20年的发展，中山大学附属第三医院康复医学科已拥有一支30多人的治疗师队伍，他们在PT、OT、ST等专业领域都有出色的表现，这群朝气蓬勃的年轻人学习认真、工作勤奋、善于钻研与思考。本书就是他们工作的写照，没有他们的努力与贡献，此书很难成稿。作为主编之一，我衷心向他们致以诚挚的谢意。书中错漏之处难免，请读者们不吝赐教。