太阳病篇共论述有28条中风证，其中，重点条文有7条，而核心条文，也就是常法条文仅仅是第12条。除了此条，其他所有的桂枝汤证条文都属于变法条文，都是从某一个角度阐述有关桂枝汤证辨证论治的意义。另外，还论述了3条桂枝汤禁例。

太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者，熱自發，陰弱者，汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。（12）

桂枝三兩（去皮）芍藥三兩　甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）

上（原作“右”，现改。下同）五味，㕮咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，歠熱稀粥一升餘，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停後服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，後服小促其間，半日許，令三服盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。若汗不出，乃服至二三劑。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭惡等物。

本条论述太阳中风证的辨证论治。本条不但是《伤寒论》第一个方证俱全的条文，同时也是论述太阳中风证或者桂枝汤证的主要条文，我们又可以把它称之为常法条文。本条论述了四个内容：方证病机、重点症状及其机理、症状的具体表现以及方药的运用方法。

首先，仲师指出太阳中风证的病机是阳浮而阴弱。阳浮，指的是卫阳浮盛；阴弱，指的是营阴不足。阳浮阴弱表现在症状上就是发热与汗出。发热是风邪侵犯肌表，卫阳浮盛于外；汗出是外在的卫阳不固，内里的营弱不守，所以说“阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出”。条文中恶寒与恶风并列，提示两者没有本质的差别，只有程度的轻重。需要注意的是对于恶风的描述，淅淅，有如风吹阵阵怕冷的意思。桂枝汤证不会“或未发热”的，但是本证因为汗出，卫阳有向外发越的机会，所以发热的程度比较轻浅，只是翕翕发热而已。肺外合皮毛，又开窍于鼻，皮毛受邪，肺窍不利，就会鼻鸣。胃为卫之源，表气失和影响于胃，胃气上逆而见干呕。

理解本条当与第1条和第2条合参。总的说来，太阳中风证的病机为阳浮阴弱（营弱卫强）；主要症状是发热与汗出；治法是解肌祛风，调和营卫；方药是桂枝汤。

桂枝汤由五味药组成，组方配伍分了三个层次，两组对药：桂枝与芍药是第一个层次，桂枝辛温，解肌祛风，重点是治疗卫强（阳浮）；芍药苦平，补益阴血，重点是治疗营弱（阴弱）。两味形成对药的相伍，达到解肌祛风，调和营卫（阴阳）的目的。第二个层次是生姜与大枣，生姜辛散，来帮助桂枝散邪；大枣甘温，来帮助芍药养阴，两味药形成对药的配伍，为桂枝芍药的佐助。第三个层次，是炙甘草调和诸药。对于桂枝汤全方的功效，清代医家柯韵伯作了一个很好的总结，说：“此为仲景群方之冠，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方也。”

有一个问题需要说明，桂枝汤尽管桂枝是方中的主药，但是最能体现理法方药特色的却不是桂枝，而是芍药。只有充分理解芍药的功用，才能够对桂枝汤有一个深刻而全面的认识。具体说来，芍药在桂枝汤中究竟起到什么功用呢？用一个字就可以概括，就是“补”字，也就是《本草经》说的“益气”。太阳中风证又叫做表虚证，虚在什么地方呢？用仲师的话说，就虚在“阴弱”或者“荣弱”方面。方中什么药针对“荣弱”的病机呢？毫无疑问，只能是芍药，也包括大枣。芍药和大枣，补益营血，主在和营。也就是说，桂枝汤的调和营卫，桂枝和生姜，通过辛温发汗来调卫；芍药和大枣，通过苦甘补阴来和营。同时也说明，桂枝汤是一张汗中寓补、攻补兼施的方剂，这是与麻黄汤最大的区别之处。

我们常讲病脉证治，理法方药，煎服禁忌，一线相贯。假设用芍药为纲串联起来，就很能说明问题：病因——风邪；症状——汗出；病机——阴弱；治法——和营；方药——芍药、大枣；服法——啜粥。可见，只有抓住了芍药，才能对桂枝汤方证的特点有一个深刻的理解。

煎服禁忌又是《伤寒论》六经辨证论治的特色之一，桂枝汤作为《伤寒论》的第一方，仲师借着此方提示了一个典型的例证。仲师用了比正文还要多的文字，来阐述桂枝汤的服法与护理，其用意是极其深远的，可惜后世的医家对于方药的煎服禁忌大多是忽视的，甚至包括一系列的临床教科书。

桂枝汤的服法与药后调护可以归纳为以下几个方面：

①药后啜粥：服用本方发汗，仲师强调必须啜热稀粥，目的是帮助药力，容易酿汗。徐灵胎作了详细的解释：“桂枝本不能发汗，故须助以热粥。《内经》云：‘谷入于胃，以传于肺’，肺主皮毛，汗所从出，啜粥充胃气，以达于肺也。”

②温覆微汗：温覆能够帮助卫阳，有利于出汗。仲师还特意叮嘱“遍身 微似有汗者益佳”，这一点很重要，因为桂枝汤证属于表虚证，本身存在“阴弱”的因素，汗出过多必然加重损伤正气。还有一点，就是发汗太过于骤急，往往导致药过病所而驱邪不尽。

③获效停药：就是“不必尽剂”的意思，目的仍然是避免过于发汗损伤正气。

④无汗续服：强调“若汗不出，乃服至二三剂”，说明了即使辨证用药十分地准确，因为桂枝汤的发汗力比较弱，也会有发不出汗的情况。但是只要是脉症没有发生变化，就可以继续服药发汗，所以关键是“病证犹在”四个字。

⑤服药忌口：强调“禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”，是说发汗的方药气味是清轻的，在饮食方面也应该与之相应，否则的话会直接影响疗效。

（1）阳浮阴弱——尊重原文问题：尊重原文和作者的本意是品读经典的基本原则，我们学习古老的《伤寒论》更应该注意这个问题，对于“阳浮阴弱”的注解就是一个例子。有的注家认为，阳浮阴弱指的是脉象，这种解释是一种想当然的，完全悖离原文的，为什么这样说呢？因为仲师在“阳浮阴弱”的前面并没有冠上“脉”字。还有的就像解释第3条“脉阴阳俱紧”一样，将“阴阳”指作是浮沉取脉法，例如程郊倩说：“阴阳以浮沉言，非以尺寸言。”其实，退一步讲，即使“阳浮阴弱”的确指的是脉象，其“阴阳”也只能指的是尺寸。因为用浮沉取脉法分类阴阳，自古缺乏记载，也于理不合。

（2）芍药——惯性思维和迷信问题：按照传统的观点，包括《伤寒论》、《中药学》、《方剂学》等一系列教科书都认为，桂枝汤中的芍药其味是酸的，其功能是收敛而止汗的，这已经形成了一种惯性思维。因此，对于对芍药性味功能的分析认识，已经超出了芍药本身，凸显了如何打破惯性思维和破除教材迷信的问题。

王新陆教授于1981年首次针对芍药的酸收止汗提出异议，令人遗憾的是，他的反传统的学术观点受到了普遍的质疑。下面我们从四个方面阐述论证这个问题。

其一，《本经》的论述：用历史唯物主义的观点分析，从经方药物的源头方面探索，仲师的“博采众方”，应该是本于《本草经》和《汤液经》的。《本草经》论述芍药，除了“益气”的作用外，主要讲的是：味苦，破阴结，通血痹，利小便。请注意：这里的“破”、“通”、“利”，显然全是苦泄的功能。《本草经》充分证明了，芍药味是苦的，而不是酸的；功能是苦泄的，而不是收敛的。

其二，《内经》的理论：《内经》论述药食的性味功能是极其辩证的，而且还体现了知常达变的思维。《内经》在论述五味功能以及五脏所属的时候，明确指出“酸则收”、“酸入肝”，这是讲酸味功能的常法。但是，《内经》同时又指出“酸苦涌泄”，这显然是在“酸则收”的常规功能的基础上讲的变法，意思是，酸味也有与苦味相同的“泄”的功能。提示我们认识药物的酸味功能，应该辩证地看，应该具体药物具体分析，不能一概而论。我们再举一个例子，例如山楂，味是酸甘的，有三大功能：行气血，消食积，化瘀滞。这里的“行”、“消”、“化”，与芍药的“破”、“通”、“利”一样，显然都属于泄的功能。

其三，仲师的方用：前面讲过，研读《伤寒论》有一个基本的原则，就是尊重仲师的原意。我们用联系的观点会通全书进行分析的话，发现仲师在《伤寒论》中用芍药达到了33方（次），总结一下，无非是补和泄两个字。所谓补，自然是补益阴血，如桂枝新加汤、黄连阿胶汤、当归四逆汤、小建中汤等，当然也包括桂枝汤治疗“营弱”的养阴和营。所谓泄，自然是苦泄祛邪，如大柴胡汤、四逆散的“破阴结”；桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤的“通血痹”；桂枝去桂加茯苓白术汤、真武汤的“利小便”等。没有发现芍药有什么酸敛的功能，更谈不上什么敛汗。而且真正止汗的，仲师用的又不是芍药。如大青龙汤证“汗出多者，温粉粉之”。桂枝加附子汤证“发汗，遂漏不止”，加的是附子而不是（重用）芍药。用仲师运用芍药来证明《伤寒论》芍药的性味功能，无疑是最有说服力的。

其四，芍药甘草汤：按照传统的观点，《伤寒论》中最能体现芍药酸味功能的还有芍药甘草汤，这就是所谓的“酸甘化阴”。芍药甘草汤源于第29条，主要治的是阴虚导致的“脚挛急”，凡是筋脉挛急性的病变，病机大都属于阴血虚少筋脉失养，所以芍药甘草汤养阴舒筋的功能是肯定的。可是注家由此而推论芍药甘草汤必然是“酸甘化阴”的，这就有问题了。这里有两个分析思维的误区：一是酸味与甘味配伍确实容易“化阴”，但是也不是绝对的。比如前面讲的山楂本身就是“酸甘”的，连与甘草的配伍也可以免了，但是却“化”不了“阴”；二是酸甘配伍确实能够“化阴”，难道芍药的苦与甘草的甘配伍就“化”不了“阴”？其实，本方根本不用讲什么酸甘苦甘化阴，一味芍药就能够滋养阴血，压根就不需要“化”。问题的关键在于，大家都把分析的思路集中在“化阴”上了，而忽视了本方真正的功用。本方是一张标本兼治的方子，而且治标远比治本重要得多。芍药的滋阴养血，甘草的补中益气，这是治本；芍药的活血通络，甘草的味甘缓急，这是治标。通络与缓急的功能，虽然属于治标，但是针对“脚挛急”来说，其疗效应该占据主导的地位。源于惯性思维，有人肯定不同意这种说法，我们可以换位思考一下：对芍药甘草汤不是都十分重视和强调“酸甘化阴”吗？试问：如果将芍药换成乌梅和山茱萸，乌梅的酸、或者山茱萸的酸，与甘草配伍，“酸甘化阴”是肯定的了，可是治疗“脚挛急”能有效吗？答案应该是否定的。

通过以上的分析论证，说明芍药不是酸的，也不具备酸敛止汗的功能。最为重要的，如果像传统观点这样讲解芍药，不但将芍药的性味功能讲错了，关键的是将桂枝汤的配伍特点讲没了，将调和营卫的功能讲没了，进而将桂枝汤证的辨证思维讲没有了。由此带来的直接后果是，临床上见到没有“汗自出”的桂枝汤证就不会运用桂枝汤了。原因很简单：既然没有“汗自出”，就不需要芍药酸敛止汗，自然不用桂枝汤了。

对芍药性味功能的不同认识说明，任何理论上的曲解，思维上的偏见，带来的直接后果就是临床上的辨证用药错误。

（3）不可如水流漓，病必不除——逆向辨证思维的问题：这是仲师在桂枝汤方后注中，强调的服药禁忌最为重要的事项。按正常的思维考虑问题，发汗是为了驱邪，那么发汗发得越大，表邪就散得越快。可是在这里却提出了一个和正常想法相反的禁忌：汗发得越急越大，则会适得其反，而“病必不除”。这一个悖论性的提示非常好，它不但教会我们要善于用逆向思维考虑问题，而且还告诉我们驱邪治法运用一定要适度，即使是外感病的治疗也要这样。其实，这属于仲师“缓”治法的范畴，并且“缓”治意思还有在病和在药的分别。在病的方面，例如后面的大陷胸证，当水结高位出现“项强”的时候，就“缓”泻高位之水，以求祛邪务尽，于是改汤为丸，因为丸者“缓”也。在药的方面，例如十枣汤治疗“悬饮”，悬饮也属于高位之水，但方中的甘遂、大戟、芫花都属于峻泻之药，非常容易损伤正气，所以用大枣的甘缓，一者保护胃气，一者缓泻水邪。治疗思维与“不可如水流漓，病必不除”是一致的。简单的一句话，从辨证论治思维方面给了我们启示。

（4）汗剂？和剂？——善于读书与逻辑思维的问题：就汗吐下和温清补消八法而言，汗法与和法的概念应该是十分清楚的。但是，由于桂枝汤有调和营卫的功能，仲师于387条又明确指出“宜桂枝汤小和之”。因此，有的医家就将桂枝汤看作“和剂”，以此推理的话，桂枝汤的治法当然也属于和法的范畴，这种推理与归类显然是不合适的，牵扯到如何读书以及如何思维的问题，下面从四个方面分析进行讨论。

首先是因果关系：桂枝汤确实能够调和营卫，但是却不能因此而将桂枝汤看作“和”剂或者“和”法。原因很简单，因为桂枝汤是通过发汗来调和营卫的。也就是说，发汗是先因，调和是后果，这里有因果的关系，不能本末倒置。

其次是主治证候：讨论方药的功能和所体现的治法，不能脱离其主治的对象，也就是病证，因为二者是相关联的。桂枝汤在《伤寒论》中是治疗太阳中风表证的，《内经》讲“其在皮者汗而发之”，所以，桂枝汤对于外感表证来说，就是发汗剂，就属于汗法。原文也可为证，例如42条的“当以汗解，宜桂枝汤”；57条的“可更发汗，宜桂枝汤”；53条的“先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。即使是53条治疗“病常自汗出者”，仲师也说“复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。

三是和法的含义：就八法来说，和法概念的界定应该是十分明确的，就是指少阳病的治法，指柴胡汤的功能。不应该将和法的概念以及适应证扩大化，如果是这样的话，就反而会失去“和”法的本意。因为中医在病机的论述中，除了有营卫不和，还有诸如气血不和，阴阳不和，脏腑不和，表里不和，脾胃不和，肝胆不和，寒热不和等。笼统地讲，治疗这些“不和”，当然需要“和”之了，但是却不能统统地看作和法。例如营卫不和要汗而和之，同样地，还有吐而和之，下而和之，温而和之，清而和之，补而和之，消而和之等等。如此说来，“和”法有广义和狭义的区分，广义的“和”，泛指一切疾病的一切治法。因为凡病都是不和，那么凡是治自然都是和了。需要说明的是，广义的“和”没有任何实质性的意义，因为都是“和”与都不是“和”，殊途同归。所以，只有少阳病柴胡剂这样狭义的“和”法，才有实质性的意义。因为桂枝汤能调和营卫，就将桂枝汤列入和法的范畴，显然是犯了概念性的错误。

我们再谈谈如何读书的问题。有的医家肯定会说，桂枝汤属于和法，有仲师的原文作证，这就是386条所说的“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之”。其实，本条的“小和之”，仲师的本意是小治，也就是稍微调治一下的意思。读书切记不能死于句下，不能因为一个“和”字，就将桂枝汤列入和法的范畴。第29条还讲过“反与桂枝欲攻其表”，难道因此可以将桂枝汤看作“攻”剂？与承气汤、十枣汤、大陷胸汤同样看待？这就说明，具体的问题一定要具体分析，要考虑当时的语言环境，所谓的善于读书就是这个意思。

一老年妇女感冒，不发热，轻微恶风，周身酸楚，头目昏蒙，鼻塞，无汗，咽部不适，舌淡红苔薄白，脉不浮而弱。初诊按惯性辨证思维诊为风热感冒，处以银翘散，仅服了半剂药，胃脘和身体极为难受，不敢继续服用。二诊，经过详细询问，发现患者素有红斑狼疮病史，平时体质就较为虚弱，阴气阳气都不足，应该属于虚人感冒，与桂枝汤，结果一剂轻，二剂愈。

按：本案的误治说明了一个问题，尽管第2条和第12条反复阐述“汗自出”，要知道这是仲师在强调中风证的特点和桂枝汤证的常法。具体到临床，就不可一概而论。也就是说，桂枝汤证不一定都是“汗自出”的。《内经》讲“阳加于阴为之汗”，像本案这样的老年病人，阴气阳气都不足，即使感受了外邪也不一定会出汗的。而我们医生一旦运用惯性辨证思维考虑问题，眼睛里就光看到“病”，而看不到“人”了，只知道刻板地执凿于“汗自出”，辨治思维一旦出了问题，治疗的结果可想而知。

太陽病，頭痛發熱，汗出惡風，桂枝湯主之。（13）

本条进一步强调桂枝汤证的主症。本条紧承第12条，论述症状很简单，虽然是重复，但是主旨十分地明确，就是意在提示临床辨证论治必须善于掌握主症。所论述的四个症状当中，最能体现桂枝汤证特点，也就是说，最具有辨证意义的仍然是“汗出”。因为汗出，从病因的角度讲，反映了风邪的致病特点；从病机的角度讲，反映了营弱的病机特点。

自本条以后所有的桂枝汤证的条文，都属于变法条文，都是对第12条的补充，只不过是角度不同而已，所体现的无非是“达变”的辨证思维。

太陽病，發熱汗出者，此爲榮弱衛強，故使汗出，欲救邪風者，宜桂枝湯。（95）

本条补述桂枝汤证营弱卫强的病机。与第12条一样，在症状上仍然突出发热汗出。所不同的是，本条病机不讲阳浮阴弱了，而是讲营弱卫强，其实意思是一样的，只不过所指更加具体化了。卫强而发热，是指风寒袭表，卫阳浮盛，也就是“阳浮者，热自发”；营弱而汗出，是指卫阳失固，营不内守，也就是“阴弱者，汗自出”。既然属于“邪风”导致的营卫不和的太阳病，治法一定是解肌祛风，调和营卫。方剂当然要用桂枝汤。

太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風池、風府，卻與桂枝湯則愈。（24）

本条补充论述初服桂枝汤出现反烦不解的处理方法。太阳中风证服桂枝汤，是正确的治法，按正常情况应该是汗出而解。但是有的时候也会有特殊的情况，就像本条所说的第一次服桂枝汤后，不仅症状没有得到解决，反而出现了心烦。这就需要认真地辨析其中的病机变化，如果是服药以后，只是增加了心烦，而没有出现其他热症，这就说明心烦并不是邪气内陷所导致的，而是表邪比较重，郁于太阳的经络，使得药力得不到发挥的缘故。仲师提示在这种情况下，可以先刺风池、风府穴，目的是疏通经络，一旦经络疏通后，这时再服桂枝汤的话，就可以使药力畅达，从而顺利地起到解肌祛邪的作用。

太陽病，外證未解，脈浮弱者，當以汗解，宜桂枝湯。（42）

本条补述了太阳中风证的正规脉象。由于是重点在于强调脉象，所以对于太阳中风证的症状，只是笼统地说“外证未解”。脉浮弱，浮，表示了阳浮或者卫强，说明病在肌表；弱，表示了阴弱或者荣弱，说明了正气不足，这就是“表虚证”。我们可以这样理解：凡是太阳病，只要脉象呈现浮弱的，就可以判断为表虚证，就可以用桂枝汤。

关于中风证或者是桂枝汤证的脉象，本条提出脉浮弱，第2条提出脉（浮）缓，我们应该如何看待呢？是不是这两种脉象都是太阳中风证（桂枝汤证）的正常脉象呢？其实，只有本条的脉浮弱才可以认定是太阳中风证的常脉，而脉浮缓因为是与第3条太阳伤寒证的脉阴阳俱紧相对而言的，脉搏未有呈现“紧”象就是“缓”的意思。也就是说，具有相对的意义。

本条一句笼统的“外证未解”，如果按照仲景前详后略的写作方式来理解的话，“外证”中应当包括“汗自出”，这样脉症就相符了。还有一种解释，就是仲师在这里之所以笼统地讲“外证”，其本意是不必包括或者不必强调桂枝汤证的“汗自出”，这样一来，辨证的意义就大了。为什么这样说呢？因为前面的第2、12、13诸条反复强调“汗出”，而且“汗出”一症也确实能够真实地反映风性疏泄的“中风”发病特点，这就很容易给我们形成一种定势或者惯性的辨证思维，就是：太阳中风证一定有“汗自出”，临床运用桂枝汤也必定具备“汗自出”。何况《中医内科学》的自汗证又有“营卫不和”一型，主治也是桂枝汤，就更进一步印证了这个辨证论治的思维。其实，研读本条我们可以理解为，仲师之所以不明确写出“汗出”一症，其意提示了桂枝汤证的变法辨证思维，这就是临床上桂枝汤证有时不一定必然具备“汗自出”。换句话说，临床辨治和应用桂枝汤，不必把辨证的眼目印定在是否有“汗出”上。只要凭其他脉症，就像本条的脉浮弱，可以判断为表虚证，就可以运用桂枝汤。如果这样理解“外证”的话，就开拓了桂枝汤证辨证的思路和临床应用的范围，同时也少犯知常而不能达变的辨证失误。

脉浮弱——尊重历史读经典的问题：脉浮弱不但是本条的辨证眼目，也是临床上桂枝汤证的常见脉象。脉浮弱的具体涵义，是指脉象浮而无力，浮主表证，弱示正虚。但是，有一个问题需要注意：研读像《伤寒论》这样的经典著作，一定不要脱离历史地去胡乱分析。换句话说，对待《伤寒论》里的名词术语，一定要还原到汉代的语境里去理解，用唯物史观研读《伤寒论》是非常重要的。为什么这样讲呢？因为汉代中医的脉法处于尚未定型的“效象形容”阶段，所谓的脉“浮弱”，意思是脉搏应手浮而乏力。而现代的脉法，关于“弱”脉的概念是十分清晰而明确的，这就是脉“沉而细软无力”，也就是说，从脉象归类来说，弱脉应该属于“沉”脉的范畴。这样一来，浮与弱两种脉象是肯定不能同时兼见的。如果我们在临床上写脉“浮弱”，就等同于写脉“浮沉”，试问：脉“浮沉”是个什么概念？既自相矛盾，又于理不通。可知，关于弱脉的概念，古今是有区别的。一旦缺乏历史观分析看待本条的弱脉，很容易导致以今释古的问题。

傷寒發汗已解，半日許復煩，脈浮數者，可更發汗，宜桂枝湯。（57）

本条补述伤寒汗后余邪复发不可再用麻黄汤。太阳伤寒证用麻黄汤发汗以后，如果是脉静热退身凉，这是表邪已解了。假若汗后半天左右，又见到心烦，脉象也浮数起来，这往往是余邪未尽，病情复发。既然是病情复发，就可以再次用麻黄汤发汗，可是已经发过一次汗了，正气必然受到了损耗，所以不宜再用发汗力比较峻猛的麻黄汤，而是适宜发汗力比较弱，而且又有扶正功能的桂枝汤。

本条的意义，不但告诉了我们如何科学地运用麻黄汤和桂枝汤，还在于提示了我们病轻则治亦轻以及时时固护正气的治疗学思想。

太陽病，下之，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不得與之。（15）

本条论述太阳病误下后出现“其气上冲”的特殊情况的处理。太阳病误用下法，可以有两种情况，一是表证仍在，二是表邪内陷，本条显然属于前者。但是如何根据脉症来判断表邪内陷与否，45条指出的是“脉浮”，56条指出的是“小便清”，而本条则指出了一个非常特异的症状，就是“其气上冲”。其气上冲，是病人自我感觉有一股气从胸腹之间向上冲逆。其机理是，虽然体内的正气受到下药的挫伤，但是仍然有力量向上向外驱逐表邪，说明了邪气仍然在肌表，所以继续用桂枝汤解表。反过来，如果是误下以后其气不上冲的话，说明了邪气已陷正气大伤，显然就不宜桂枝汤了。

病人藏無他病，時發熱自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。（54）

本条论述“时发热自汗出”的特殊情况的辨证论治。本条有两个关键词，一个是“脏无他病”，一个是“时”字。按照常法辨证，发热汗出是桂枝汤证。可是现在的问题是“时发热自汗出”，也就是说，发热汗出呈现不定时的间歇性发作。这种发病时间的特异状况，会给表里的辨证带来很大的疑惑。所以仲师提出首先要排除“脏无他病”，只有在“脏无他病”情况下的“时发热自汗出”，才属于“卫气不和也”。

“先其时发汗则愈”，又是针对这种呈间歇性发作的特殊情况，所提出的特殊的治疗方法。意思是说，在发热汗出发作之前服用桂枝汤，使其在邪气正在发作之时到达病所，以发挥调和营卫的作用。如果正在发作之际，或者刚刚发作之后，此时的正邪相争处于暂时的休止状态，营卫也自然处于暂时的协调状态，即使服用桂枝汤也会错过其发挥药效的最佳时机。说明了医者临床应该注意掌握处方用药的技巧。

一家庭妇女患腹疼，每于月经后第13天即腹疼，初在小腹，后必波及全腹，疼痛较重，难以忍受，第二天会不药而愈。连续数月如此，西医内妇科检查无任何异常，颇为疑惑。刻诊舌脉也基本正常，平时性格急躁，腹部怕凉。诊为阴阳不和，肝气郁结，与桂枝汤合柴胡疏肝散（重用芍药30g）。但是此病颇怪，发病的时间性很强，应当“先其时”用药，嘱经后第12天开始服药，连服3剂。复诊称仅早晚各痛半小时。效不更方，续服3剂，服法如前，下月告愈。

按：中医是讲究天人相应的，“天”包括时间和空间，所以，中医诊治疾病一定要注意时间的因素。这就是《伤寒论》六经病欲解时以及54条针对“时发热自汗出”要“先其时发汗”所揭示的基本精神以及中医在治病时所强调的用药技巧问题。

本案属于排卵前期的腹痛，具有定时而发、疼痛严重、查无原因三个要点，厥阴经脉走少腹环绕阴器，其疏泄又与妇科诸如月经、排卵等功能密切相关。患者虽然病因不太明确，但性格急躁说明发病应该与肝气有联系。腹部怕凉又提示有阳虚寒凝脾络的因素。寒凝脾络合并肝气郁结这就是病机分析和处方依据。本案的诊断并不困难，关键在于治疗的技巧问题，这就是定时而发的疾病，应该注意定时而治。受仲师“先其时发汗”的启示，如痛经的治疗，因为痛经也属于定时而发的病证，除了个别的顽固性痛经，我一般都采用定时而治的方法，根据患者的寒热虚实，只开2～3剂药，行经的前一天或者当天服药，连续服完，下月仍然如此，直至治愈。这种治法，既对于定时而发的病证有极强的针对性，又可以避免长期服药带来的各种麻烦。

病常自汗出者，此爲榮氣和，榮氣和者，外不諧，以衛氣不共榮氣諧和故爾。以榮行脈中，衛行脈外，復發其汗，榮衛和則愈，宜桂枝湯。（53）

本条论述自汗患者的病机和治法。有两个关键字需要注意，一个是病常自汗出者的“常”字，一个是荣气和者的“和”字。假若笼统地说自汗出，也许可以理解为外感的太阳中风证，但是一个“常”自汗出，就说明了仲师在这里所论述的应该包括内伤杂病的自汗出。

无论是外感或者是内伤，凡是自汗出的病机都可以说是营卫不和。但是营和卫究竟是如何不和的呢？还需要做具体的分析。仲师用一个“和”字就点明了营卫不和的本质。本质是什么呢？就是“外不谐”，“外”指的就是卫。为了强调卫气在营卫不和中负有主要的责任，仲师又运用了借宾定主的写作方法，具体说来，就是运用“荣气和”之宾，以定“外不谐”之主。所以在“外不谐”之后，又进一步强调说“以卫气不共荣气谐和故尔”。后面仲师又具体阐明为什么要把营卫不和的主要责任归结于卫气的道理，这就是“以荣行脉中，卫行脉外”。

当然，不管是外感的自汗出还是内伤的自汗出，既然病机属于营卫不和，就要应用桂枝汤调和营卫。

荣气和——相对性写作体例的问题：由于不了解仲师的写作体例特点，伤寒注家们常常犯一些错误，例如徐灵胎注释“荣气和”的时候就说“荣气和者，言荣气不病”。单纯理解这个“和”字，肯定是平和无病的意思。如果把这个“和”字放在条文的语言环境里理解的话，徐氏的这种说法显然不太合适，因为没有理解仲师善于运用相对比较、借宾定主的写作特点。如果真的把荣气和解释为荣气不病的话，一方面与荣卫不和这个病机概念相违背，另一方面又与医理逻辑不相符合。既然是荣气不病，仲师又为什么在95条明确地讲“荣弱”呢？既然是荣气不病，那么桂枝汤中的芍药与大枣又有什么作用呢？可见，所谓的荣气和，无非是与卫气相对，用这种对比的形式，以强调、提示、反衬卫气的不和在病理中的主导地位而已。换句话说，所谓的“和”，绝不是什么“无病”的意思。因卫气不和必然导致荣阴不守，荣气终究会因外泄而虚弱，这样的话，还能称之为荣气无病吗？其实，本条的荣气和是相对卫气的不和，也就是所谓的“外不谐”相对而言的，具有明显地相对比较的意义。相对性的写作特点和相对性的分析思维，是仲师辨证论治思维的重要特征之一。

总而言之，“荣气和”的问题提示我们，正确理解仲师相对性的写作体例和辨证思维特征，对于读懂《伤寒论》是十分重要的。

一高校舞蹈专业学生，素有左腿受伤史，因逛街劳累复发，异常酸痛，艰于行走，也难以伸直。西医检查无任何异常，于是就诊于中医。平素体弱怕冷，易自汗出，舌淡，脉细，诊为阴阳两虚，筋脉失养，与桂枝汤合芍药甘草汤。其中赤白芍药各用20g，炙甘草10g。3剂而愈。

按：桂枝汤属于发汗剂，这是毫无疑问的。但是如果仅仅从发汗治疗外感病的角度认识桂枝汤及其功能，就太浅显了。正因为这样，所以有的医家从补益的角度认识桂枝汤，也有的医家从调和的角度认识桂枝汤。补益也罢，调和也罢，都是意在打破“汗剂”的框框和局限，目的是拓展桂枝汤的应用范围，为临床活用桂枝汤提供理论和辨治思维的支持。本案显然不属于外感病，但是体弱怕冷、易自汗出，已经说明了阴阳虚馁、营卫不和的病机，就有了“病常自汗出”的意味，自然“宜桂枝汤”了。本案辨治的意义就在于，对于桂枝汤证的认识不必局限于外感和内伤，只要病机属于营卫不和或者阴阳两虚，就是桂枝汤的适应证。

桂枝本爲解肌，若其人脈浮緊，發熱汗不出者，不可與之也，常須識此，勿令誤也。（16下）

本条论述太阳伤寒证禁用桂枝汤。“脉浮紧”与“汗不出”，虽然没有提出身体痛，也足以说明了这是典型的太阳伤寒证。太阳伤寒证必须用发汗的峻剂麻黄汤，桂枝汤是绝对不可以使用的。因为桂枝汤开表发汗的力量比较弱，对于太阳伤寒证就显得病重而药轻。关键还在于，一旦肤表打不开，发汗不彻底，就反而会辛温助热，导致变证百出。正因为如此，所以仲师特地告诫说“常须识此，勿令误也”。

“桂枝本为解肌”一句，虽然放在条文的前面，可以看作仲师自己解释为什么太阳伤寒证不可以应用桂枝汤的道理。这个道理的关键词就是“解肌”二字。意思是说，桂枝汤是解肌的，麻黄汤是解表的，解肌与解表是有区别的。因此，病在肤表的太阳伤寒证是不能用具有“解肌”功能的桂枝汤的。

解肌——遵循《内经》理论与读书思维的问题：后世医家一般肌与表是合称的，通过此条我们知道，原来肌与表还是有区别的。仲师也是遵循古代医家的论述而这样认为的，例如《素问·五脏生成论》论五脏所合时，就有“肺之合皮”与“脾之合肉”的区分。《素问·痹论》论五脏之痹，又有“皮痹”与“肌痹”的区别。这就证明，肌（肉）与表（皮），在脏腑所主及部位层次的深浅内外是有差异的，具体说来，“肌”，位于表皮之里；“营”，位于卫气之内。所以，卫气的功能是充皮肤而司开合，营气的功能是行肌内而濡肌肉。太阳中风证的病机是“荣弱卫强”，病变涉及肌肉和营阴；桂枝汤中芍药、大枣又主要治疗的是“荣弱”，这样一来，治疗荣弱就寓含着“解肌”的意思。可知，从和营解肌的角度来说，显然桂枝汤与麻黄汤的单纯解表是有明显的区别，这就是仲师称“桂枝本为解肌”的真正涵义所在。

关于“解肌”问题的分析，还说明了相对性读书思维的问题。“桂枝本为解肌”，反过来，蕴含的意思就是“麻黄不是解肌”的，相对的意味十分地清晰。因此只有运用相对性思维进行分析，才可能理解其真实的涵义。由于不了解“解肌”的本意，不重视相对性思维的问题，伤寒注家及教科书都是笼统地解释麻黄汤证禁用桂枝汤，之所以禁用的具体道理仍然没有阐释清楚。

另外，讨论“解肌”的问题，其意义不仅仅在于认清“肌”与“表”涵义有什么不同，而在于认清桂枝汤证的病因（风性疏泄）、病机（荣弱）、病证（汗出脉弱）、治法（和营）、方药（芍药大枣）、煎服（啜热粥）的特点。这才体现了病脉证治、理法方药、煎服禁忌、一线相贯的整体性辨证论治思维。

若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）

本条提示酒客湿热内蕴者禁用桂枝汤。酒具有辛甘温热的特性，所以平素嗜好饮酒的人，其体质大多属于湿热内蕴。而桂枝汤本身也属于辛甘温之剂，辛温助热，甘温助湿，因此酒客是湿热壅遏的，服用桂枝汤的时候，容易导致胃气上逆，从而产生呕吐的现象。

“酒客”，应该看作一种举例，仲师在这里以“酒客不喜甘”，阐述禁用桂枝汤的道理，实际上是在提示临床治疗疾病处方用药，要注意患者的嗜好和体质等问题。

凡服桂枝湯吐者，其後必吐膿血也。（19）

本条提示热邪内蕴者禁用桂枝汤。从服桂枝汤后的呕吐反应推测，里热壅盛的人患太阳中风证，应该禁用桂枝汤。一旦误用甚至还会发生吐脓血的严重情况。这是因为火旺体质再加上桂枝汤的辛温助热，导致里热炽盛，热壅肉腐，最后发展成吐脓血。清代医家徐灵胎就讲过：风嗽挟火者，服桂枝汤，必吐血，百试百验。

太阳病篇共论述了8条太阳伤寒证，其中第35条是重点和常法的条文，其他的属于变法条文。因为麻黄汤的发汗力比较大，运用不妥的话很容易伤损正气，所以仲师还论述了9条麻黄汤的禁忌证。

太陽病，頭痛，發熱，身疼，腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。（35）

麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草一兩（炙）杏仁七十箇（去皮尖）

上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微似汗，不須歠粥，余如桂枝法將息。

本条太阳伤寒证的证治。品读本条应该与前面的第1条、第3条互相参合，联系起来理解。本条除了太阳病共有的发热、恶风、头痛等症状外，重点论述了能够体现寒邪为病特征的两个症，这就是“痛”与“无汗”。身痛、腰痛、骨节疼痛，仲师在这里用了三个“痛”，来说明寒凝经脉，经气不利，不通则痛的机理。前面关于太阳病的论述，只强调了太阳中风证汗出的特点，即使是第3条的“名曰伤寒”，也只是阐明了体痛和脉紧，并没有涉及无汗。可知本条提出无汗一症，具有明确的指向性。用以反映寒性收引、汗孔闭塞的机理和发病特点。至于“喘”，是因为肺外合皮毛，表寒闭郁会影响肺气的宣降的缘故。

综合分析我们会发现，太阳伤寒证有三大主要脉症，或者说特征性的脉症，这就是体痛、无汗、脉紧。因为这三大脉症，都反映了寒性凝敛的致病特点。既然是寒闭肌表，治疗就应该开表发汗，宣肺定喘，方用麻黄汤。

麻黄汤共有四味药，最大的配伍特点是仅仅四味药，却以麻黄为核心组合了两个对药，而且这两个对药的配伍理念又正好是相反的。第一个对药是麻黄与桂枝，两味药都是辛温的，开腠发汗解表，属于相辅相成的配伍；第二个对药是麻黄与杏仁，麻黄味辛宣散肺气，杏仁味苦降泄肺气，一宣一降，调节肺气，止咳平喘，属于相反相成的配伍。剩下一味甘草，调和诸药，全方具有发汗平喘的功用。就像桂枝汤中的桂枝与芍药一样，仲师极善于运用对药配伍的形式来组方，而麻黄汤应该属于最为典型和最为精彩的对药配伍的方例。

本方煎服法，要注意两点：①先煮麻黄去上沫，以有利于轻清发汗。②服后温覆取微汗，不需要啜粥。

本方临床应用，只要抓住“宣”与“降”的药用配伍以及“表”与“肺”的病位特点，即可放心大胆地应用。后世医家广泛治疗诸如流行感冒、产后外感、急慢性气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎、小儿麻疹内陷等病证。又据报道，本方还可灵活运用以治疗癫痫、鼻炎、结膜炎、风湿病、小儿夜尿等，就是这个道理。

去上沫——尊重《内经》理论的问题：品读《伤寒论》一旦抛开了《内经》，很多的理论问题得不到解决，去上沫就是一个例子。《伤寒论》中的麻黄与葛根，都是先煎去上沫，关于去上沫的道理仲师没有作出具体说明，注家们的解释也不一样，大概有三种说法：一是陶弘景认为“沫令人烦”。太阳伤寒证，寒邪郁闭卫阳，本来就容易生烦，例如下面要讨论的大青龙汤证就是。但是这种烦在服药以前就已经发生了，与去沫不去沫没有任何关系。麻黄汤当中的麻黄与桂枝都是辛温的，发汗时容易鼓动阳气，也可以发生烦躁，显然这种烦与“沫”是不相关的。关键的是后人煎服麻黄汤时，大都不去上沫，也没有见到每每令人烦的。可见，陶弘景说法的证据有些不足，难以令人信服。陶氏是《神农本草经》的亲传者，距离仲师又近，按道理他的话应该是可信的。但是任何观点与说法必须符合医理和逻辑，否则的话，即使是陶弘景讲的，也不能盲目相信。

二是张锡纯指出之所以去上沫的原因是“沫中含有发表之猛力”，这就更难圆其说了。众所周知，麻黄汤之所以用麻黄，就是取其“发表之猛力”的。如果是这样的话，一旦去掉上沫，如何能达到开表发汗的效果呢？再说小发汗三方，麻黄仅分别用一两、十八铢，甚至十六铢，发汗力已经很弱了，为什么也要去上沫呢？退一步说，既然“沫”的发汗力最强，像大青龙汤麻黄就完全可以不用六两，而是像麻黄汤那样仍用三两，只是不去上沫就行了，岂不更为安全可靠？张氏的意思可能是麻黄汤发汗力大容易造成大汗亡阳，去掉“含有发表之猛力”的上沫，可以避免大汗亡阳的后果。本意是好的，但是显然有臆猜的成分。

最为合理的说法应该是清代医家柯韵伯，他指出“去沫者，止取其清阳发腠理之义也”。中医药食气味阴阳的升降理论源于《内经》，《素问·阴阳应象大论》说“阳为气，阴为味”，“清阳发腠理，浊阴走五脏”。又说“阴味出下窍，阳气出上窍”。仲师继承《内经》的理论，把这种药物的气味阴阳、清浊升降的学说运用于临床实践当中，他凭直观地认为“沫”属于浊物，归于“浊阴”的范畴，而浊阴是不具备“发腠理”和“出上窍”的功能，关键还在于凡是浊阴必碍于升发宣散，可见去上沫的意思是取麻黄的轻清之气，上行宣散，有利于发腠理解表邪。

有人否认和割裂《伤寒论》与《内经》之间的关系，“去上沫”这个问题就足以证明仲师在《伤寒论》自序中说的“撰用素问、九卷”，是不容置疑的客观事实。

“去上沫”还提示了读书如何做到泥古不化的问题。麻黄与葛根在煎煮中确实因为植物蛋白的析出而会出现一些泡沫的，但是今天我们临床运用麻黄葛根，在煎煮的过程中都不去沫，也未见有报道因为不去沫而影响疗效的。所以，对于“去上沫”的问题，我们应该客观地对待。一是必须理解之所以“去上沫”的道理所在，换句话说，必须理解《内经》“清阳发腠理”，“阳气出上窍”的理论实质和实际应用；二是去沫与否，不必斤斤计较，以防止泥古而不化。

（1）脑瘤术后水肿案：一脑瘤术后患者，周身重度水肿，神志时清时昧，小便点滴不下，胸中憋闷异常，行气管切开术吸痰，大量服用西药利尿，水肿仍然不退。邀余会诊，患者用手捶胸示胸闷难忍，舌淡胖苔白厚，因上肢浮肿寸口如按淤泥摸不到脉。诊为肺气郁闭，水道不通。遂用麻黄汤加车前子。在场诸医均大为疑惑：麻黄汤是治疗太阳伤寒证的，何以能够治疗水肿重证？当时回答：宣降肺气，通调水道。结果一剂小便增，二剂神志清，三剂胸闷除。麻黄汤继续服三剂，水肿已消除大半，继用二陈汤合五苓散温阳健脾、祛痰利水以善后。

按：如何能打破麻黄只发汗平喘的框框，突破麻黄汤专治伤寒外感的线性思维，是运用好麻黄汤的关键。本证重度水肿是主症，但是上则神识不清，下则小便不利，中则胸膈憋闷，而病机的关键在于肺脏。肺乃水之上源，又为储痰之器，不但有宣发津液的功能，而且还能通调水道，下输膀胱。一旦痰水阻遏，肺气郁闭，失于宣降，上则清阳不升而神志时昧，下则水道不通而小便不利，中则痰阻气机而胸膈憋闷。所以此病治疗的关键在于宣降肺气，何况麻黄汤中还有桂枝的温阳化气，符合“病痰饮者当以温药和之”的治疗原则。试想：大剂量的西药利尿都不能解决水肿问题，仅靠茯苓之类直接利水如何取效？因此，必须另辟蹊径，充分发挥中医学脏腑相关、整体辨治的特色，也就是我们讲的“提壶揭盖”治法。

（2）风湿外感案：李桂英，女，50岁，济南炊具厂工人。1982年5月29日初诊，门诊号：0084281。四肢乏力沉重，周身酸疼拘紧10余天。发病之初流涕、咽疼，以风热感冒治以银翘散、犀羚解毒丸无效。无浮肿，不汗出，舌淡苔白腻，脉沉滞有力。诊为风寒湿表证，以麻黄加术汤加减：生麻黄6g，桂枝9g，炒杏仁9g，炙甘草3g，生白术15g，白芍9g，羌独活各9g，炮附子6g，木瓜9g，云苓12g。水煎服，取微汗。

6月1日二诊，服药后汗出，小便次数多，周身轻快。胃脘偏左稍感痞闷，上方去麻黄、羌独活，加焦山楂30g，陈皮9g，三帖善后。

按：太阳病风寒表证的主症有身体酸痛拘紧和不汗出，就凭这两个症就可以运用麻黄汤。但是体重、脉沉、苔腻，说明了夹有湿邪，这就需要在麻黄汤发散表寒的同时，加上白术、羌独活、附子等祛湿的药物。服药以后的汗出，是寒邪有了出路；小便增多，是湿邪有了出路。

太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。（36）

本条论述太阳与阳明合病宜用麻黄汤。开始就讲“太阳与阳明合病”，表示太阳与阳明两经的症状是同时出现的。喘，既可以见于太阳表证的肺气不降，又可见于阳明实热的腑气上逆。但是阳明病的喘大多与腹满并见，而本条的喘是与胸满并见的，这就说明病变的重点应该在太阳。所以，本条辨证的眼目在于“胸满”。按表里同病先表后里的治疗原则，应该先用麻黄汤解表宣肺平喘。

脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。（51）

本条论述脉浮病在表的治疗。本条的写作形式是以脉代证，重点是强调浮脉主表的意义，属于仲师的省文笔法。应当有发热恶寒、身痛无汗等太阳伤寒证的脉症。

脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯。（52）

本条是紧承上一条进一步提示脉浮数可以发汗。很显然，脉“数”是本条的重点，提示了麻黄汤证不仅脉浮紧，同时也脉浮数。也就是说，太阳伤寒证正常的脉象就应该是脉浮而紧数。浮脉说明病在肤表，紧脉说明感受到是寒邪，而数脉则说明了卫阳浮盛。脉浮，就应该发汗解表，脉浮而紧数，就应该运用麻黄汤。

脉浮数——定式辨证思维的问题：仲师在第3、16、38、46、47、55诸条的太阳伤寒证中都提出了“脉浮紧”，其意思十分地明确，要么是直接强调太阳伤寒证的脉象特征，要么是与太阳中风证的浮缓对比鉴别。而独独于本条提出“脉浮数”，尽管有些反常，意思也是十分明确的，这就是提示我们太阳伤寒证不但脉浮紧，而且也脉浮数。其机理也是十分明确的，伤寒证虽然属于寒邪为病，但是寒闭卫阳，阳气被郁必症见发热，既然发起热来脉也必然呈现数象。或者有人会问：紧脉主寒，数脉主热，紧与数脉主病正好相反，两种脉象能够可以同时并见吗？其实，紧是以脉形表示寒性凝敛，数是以至数表示阳郁发热，所以两种脉象是可以兼见的。

由于紧脉与数脉的强烈对比，有的教科书就明确提出：风热表证脉浮数，风寒表证脉浮紧，这几乎成为感冒关于风寒与风热表证脉象辨证的定式思维。如果真的读懂《伤寒论》的本条，就不会产生这种思维误区。

其实，《伤寒论》的脉法尽管有些粗疏，甚至较为原始，但在脉法运用方面和脉象辨证方面却是活泼的，反而不像后世那样的讲究规范，乃至刻板教条。太阳伤寒证脉浮数就是一个很好的证明，不只是52条，第49、57、72、134诸条的伤寒表证，也讲脉浮数，而且是辛温发汗。当然也有例外，如38条的大青龙汤证，症有“烦躁”，治有“石膏”，脉搏却依然是“浮紧”的。如果从临床实际说的话，本证的脉象肯定是浮紧而数的。可此条仲师为什么不直接写“脉浮紧数”呢？我们分析，在这里仲师就是利用“脉”（寒象）与“症”（热象）的这种反差对比，以阐明外寒内热的特殊病机和寒温并用的特殊组方而已。

有一个现象是颇为奇怪的，如果说太阳伤寒证发热，人们是理解的；如果说太阳伤寒证脉数，便有人怀疑，难道还有发起热来脉搏反而不数的道理？可见，还是分析思维出了毛病。

太陽病，十日以去，脈浮細而嗜卧者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯。（37）

本条主要讲述太阳病经过十日以后转归的辨证。三种转归中有两种用脉象作为辨证的指征。第一种转归是将愈的辨证，脉细与嗜卧是辨证的要点。太阳伤寒证脉由浮紧变为浮细，“浮”主表证还在，但是“细”提示了表邪已经衰退。嗜卧，标志着患者已经不太难受。脉症合参，得知表证即将解除，所以是疾病将愈的征兆。

第二种转归是假设太阳病转属少阳。“胸满胁痛”是标志，因为胸胁是少阳经脉循行的部位，胸满胁痛是少阳经脉不利的表现，因此用小柴胡汤枢转少阳。

第三种转归是假设表邪仍在太阳。“脉但浮者”是辨证的眼目。这里讲“但浮”，是与前面的“脉浮细”相对而言的，意思是说脉搏还没有显现细象，既然脉象没有变化，就说明疾病也没有发生变化，仍然继续用麻黄汤发汗。

本条提示两个问题：一是判断疾病的转归当以脉症为依据；二是患太阳病虽然有七日经尽的说法，但是也不必尽拘于时日。有是证机，便用是药，这是仲师的活法，揭示了辨证论治的规律。

脉浮细——辨证的相对性和动态性问题：细脉在《伤寒论》中，常法有主血虚的，如当归四逆汤证的“脉细欲绝”；变法有主邪结的，如“脉细者，此为阳微结”，可见对细脉的理解应当灵活些。“细”脉属于小脉范畴，常与大脉相对。《内经》讲“大则病进”，反过来，就说小则病退。可知，太阳伤寒证，脉一旦由浮紧有力变为细小，就说明了表邪衰退，这也属于仲师动态脉法辨证运用的特征之一。例如“少阴病脉紧，至七八日，自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也”。此脉暴微之“微”，与脉浮细之“细”，意思是类同的，都提示了寒邪逐渐衰退的病机。总之，本条的“细”与上条的“微”，在这里其脉象概念都具有相对的意义，不能从实处来理解，因为它们属于仲师脉法运用相对性的范畴。

“脉浮细”还提示了如何读书的问题。我们常说读书不能死于句下，可是研读《伤寒论》，对于某些字词，在读的时候还就得死于句下，要紧紧抓住不放，因为这些字词往往是辨证的眼目所在。如前面桂枝汤证53条“时发热汗出”和“先其时”的“时”字，54条“病常自汗出”的“常”字。本条的“脉浮细”的“细”字也是如此。“细”字，不但具有相对性，还有动态性。是与十日以前太阳病的脉浮紧相对而言的，只不过“脉浮紧”隐藏在虚处而省略了。所谓读书要善于读无字处，这也是一个例证。由脉浮紧到脉浮细，是一个动态的脉象变化，而我们正是通过这种动态的脉象变化，来推测病气的进退变化的。所以说本条的脉“细”是辨证的眼目所在。

太陽病，脈浮緊，無汗發熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當發其汗。服藥已微除，其人發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解，所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之。（46）

本条论述伤寒致衄的特殊现象及其道理。本条是倒装文法，最后的“麻黄汤主之”一句，应当接在“此当发其汗”之后。这是第一段，主要论述太阳伤寒证，虽然多日不解，但只要是脉浮紧无汗发热身疼痛等脉症存在，就属于太阳伤寒证，当用麻黄汤以发其汗。

这一段属于“承前”的性质，目的在于“启后”，所以自“服药已”至“阳气重故也”，才是本条的重点，也就是“衄”的问题。由于寒邪闭表过重，服麻黄汤只能使表邪得到微除，而麻黄汤的辛温助热反而会导致心烦、目瞑，甚至是鼻衄。这是由于阳邪郁闭的过重，阳热迫血妄行，突破了经络而外溢。只是在鼻衄发作以前，往往出现头痛比较重，甚至有心中发烦、闭目懒睁而畏光等预兆。汗血同源，这种衄血，又叫做“红汗”。鼻衄以后往往邪热随着鼻血外泄，所以说“衄乃解”。

仲师很少亲自讲道理，正是因为这样，所以凡是他亲自讲道理的，都是出现了比较特殊或者怪异的临床现象。本条表证而出现衄血，显然属于这个范畴，于是他亲自解释说“所以然者，阳气重故也”。

太陽病，脈浮緊，發熱，身無汗，自衄者愈。（47）

本条承上条继续讨论伤寒证致衄的转归。上条的鼻衄是在服了麻黄汤以后，除了寒邪郁闭阳气太重以外，还有麻黄汤辛温助热的因素，而本条则是讲没有经过服药而阳郁致衄。同样的道理，只要衄血郁热就会随衄而外泄，而病自愈，所以说“自衄者愈”。

傷寒脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。（55）

本条继续讨论伤寒衄后表邪不解的情况下，仍然可以用麻黄汤发汗。本条只提脉浮紧，是举脉略症，属于省文的笔法。太阳伤寒证发生衄血了，虽然衄血但是点滴量少，所以邪热并没有得到根本地解除，证没有变，治就不能变，仍然可以用麻黄汤发汗。

本条与46条、47条共同论述了太阳伤寒证致衄的三种情况，这就是衄后仍汗、汗后致衄、不汗致衄。临证时对太阳伤寒证的衄血，要分辨病因，辨证论治，既不能认为见到衄血病就会好，又不可以见衄就治衄，而妄用凉血泄热的治法。

咽喉乾燥者，不可發汗。（83）

本条论述咽喉干燥的禁汗。咽喉是三阴经脉所行的地方，有赖于津液的滋润，如果是长期的咽喉干燥不适，提示患者机体阴津虚少，甚至是虚火上炎。麻黄汤属于发汗峻剂，容易伤损津液，又有辛温助热的可能，所以本身阴津虚少的应当慎用。

淋家，不可發汗，發汗必便血。（84）

本条论述淋家禁汗。淋家，就是平素患有淋证的人，这样体质的人，要么是肾阴虚亏，要么是膀胱蕴热，虽然患有太阳表证，也不可以贸然发汗。假如用麻黄汤误发其汗，就会阴虚热炽，进而热伤脉络，易发生尿血的变故。

瘡家雖身疼痛，不可發汗，汗出則痓。（85）

本条论述疮家禁汗。疮家，就是指久患疮疡的人。这样的人平素肉腐化脓，脓血流溢，从而导致气血两虚。虽然患有太阳表证，也不可以发汗。假如误发其汗，气血进一步损伤，筋脉失去营养，容易发生筋脉挛急抽搐的痓证。

衄家，不可發汗，汗出必額上陷脈急緊，直視不能眴，不得眠。（86）

本条论述衄家禁汗。衄家，就是久患鼻衄的人，由于长时间的失血，造成阴血亏虚的体质，虽有太阳表证，也不可以发汗。因为汗血同源，假如误发其汗，就会进一步地损伤阴血，血虚不能营养筋脉，会出现额上凹陷处脉络急紧的状况。“目得血则能视”，血虚不能养目，又会目睛直视而转动困难。血虚不能养心，就会心神不安而不得安眠。

亡血家，不可發汗，發汗則寒慄而振。（87）

本条论述亡血家禁汗。亡血家，笼统地说就是平素经常大失血的人，气随血亡，往往阴阳两虚，虽有太阳表证，不可以发汗。假如误发其汗，阳气进一步地耗损，失去温煦的功能，就会寒栗抖动；阴血进一步地损伤，失去营养的功能，就会筋脉振颤抽动。

汗家，重發汗，必恍惚心亂，小便已陰疼，與禹餘糧丸。（88）

禹餘糧丸方闕。

本条论述汗家禁汗。汗家，就是平素容易出汗的人，多是因为阳虚不能固摄，营阴随之外泄，从而导致阴阳两虚。这样的人，虽然有太阳表证，不可以发汗。假如误发其汗，就会进一步地损阳伤阴。汗为心之液，误汗伤损心的阴液，心失所养则恍惚心乱。阴津不足，溺窍干涩，还会发生小便结束而尿道疼痛的现象。

本条有方无药，《伤寒论》所谓一百一十三方，实际上是一百一十二方，所缺的一方就是本方。仅从禹余粮甘淡性寒、敛阴止汗、重镇固涩的性味功效推测，本方的主治大概是敛阴止汗。

病人有寒，復發汗，胃中冷，必吐蚘。（89）

本条论述中焦虚寒的禁汗。所谓的病人有寒，指的是平素阳气不足，中焦虚寒。这种情况，虽有太阳表证，也不可以发汗。假如误发其汗，阳气外泄，导致中焦更加虚寒，胃气上逆而发生呕吐。由于蛔虫有喜温避寒的特性，由肠道上窜还可以见到吐蛔。

脈浮數者，法當汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可發汗，當自汗出乃解。所以然者，尺中脈微，此裏虛，須表裏實，津液自和，便自汗出愈。（49）

本条论述误下损伤正气的禁汗。仲师采用了举脉略症的形式，脉浮数者，是病在太阳，所以说当汗出而愈。假如误下就会损伤正气，假如卫阳受到了挫伤，不能温煦肌肉就身重；营血也虚少了，不能滋养心脉就心悸。

文中提出的“尺中脉微”是补充说明，伴随着身重心悸，脉象也会由浮数变为尺部微弱，尺主里，微主虚，既然是里气虚弱，即使是表证未解，自然也不适宜再次发汗。仲师在这里提出了一个原则，就是等待表里正气自然恢复，津液自己也调和了，可以自汗出而愈。

本条的“当自汗出乃解”应该灵活地对待，原文只是说明疾病有自愈的可能性，临床应根据实际情况，酌情考虑运用小建中汤一类的方子补中寓汗。

脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗，何以知然？以榮氣不足，血少故也。（50）

本条论述血虚禁汗。脉浮紧，身疼痛，属于太阳伤寒证，当用麻黄汤发汗。假设尺部脉滞涩不利，就不可以发汗。因为尺部脉主阴血，迟又是一种滞涩的脉象，所以尺中迟说明了营血不足。《内经》讲“夺血者无汗”，汗血同源，因此营血不足者，不可发汗。

尺中迟——述脉的特殊性问题：汉代中医的脉学虽然内容已经相当地丰富，但是在脉学的概念和运用方面仍然处于动态地发展当中，一直到了晋代王叔和《脉经》的出现，才标志着中医的脉诊系统、脉学理论基本成熟了。所以《伤寒论》中有的脉象是万万不可以用后世的脉象概念来进行阐释的，否则容易犯以今释古的错误，本条的尺中迟就是如此。迟脉，按照现代的脉法概念，就是一息三至、脉来缓慢的意思。但是仲师脉法，除了缓慢，还具有脉来滞涩而不流利的意思。有的注家由于不了解《伤寒论》脉象的这种特殊性，直接用一息三至的概念注解尺中迟，结果得出了的意思就是尺部脉搏动缓慢。试问：寸关尺三部脉，要迟的话三部都迟，要数的话三部都数，哪有寸关部不迟而独独尺部迟的道理？

我们如果从《伤寒论》的迟脉中读出滞涩而不流利的意思，本条就很好理解了。在主阴血的尺部脉出现滞涩的现象，提示了阴血虚少。既然是阴血不足，就不可以发汗。另外，正因为寸关尺出现比较奇特的脉象，所用仲师自己开始亲自讲道理了，这就是“以荣气不足，血少故也”。可见，尺中迟证明，必须重视仲师脉法的特殊性问题，千万不要用现代的脉法概念去阐释《伤寒论》的脉象。

以上九条，属于汗法的禁例，因为原文中只讲不可发汗，而没有具体涉及麻黄汤，但是麻黄汤为发汗的峻剂，讲不可发汗者是针对麻黄汤的。以上关于禁汗的论述，说明了发汗必须要有充足的阳气作动力，充足的阴液作汗源。麻黄汤又是发汗的峻剂，所以凡是正气不足，包括阳虚、阴虚、气虚、血虚等等，虽有太阳表证，全在禁汗的范畴。

仲师在论述了太阳中风证和太阳伤寒证以外，还论述了太阳病轻证。所谓的轻证，是指太阳伤寒证经过一段时间，或者是经过大汗出，表邪衰退了，病情变轻了。病情既然轻浅了，治疗用药也应该随之变轻，于是就有了小发汗法。

小发汗法有三个方子，基本上是麻黄汤与桂枝汤的合方。这又说明了一个问题，麻黄汤与桂枝汤不可以互用，但是在轻证的情况下可以合用，体现了仲师处方用药的灵活性。

太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發。脈微緩者，爲欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發汗更下更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。（23）

桂枝一兩十六銖（去皮）芍藥　生薑（切）甘草（炙）麻黃（去節）各一兩　大棗四枚（擘）杏仁二十四枚（湯浸，去皮尖及兩仁者）

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取一升八合，去滓，溫服六合。本云：桂枝湯三合，麻黃湯三合，並爲六合，頓服，將息如上法。

臣億等謹按：桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。麻黃湯方，麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十箇。今以演算法約之，二湯各取三分之一，即得桂枝一兩十六銖，芍藥、生薑、甘草各一兩，大棗四枚，杏仁二十三箇另三分枚之一，收之得二十四箇，合方。詳此方乃三分之一，非各半也，宜云合半湯。

本条论述了太阳病轻证的第一个方治。太阳病得之八九日，是经过了一经多的时间，原来的发热恶寒变成了间歇性地发作，一日仅仅发作二三次而已，而且发热的时候多，恶寒的时候少，这说明了表邪已经衰退。其人不呕，反映了外邪没有进入少阳；大小便正常，又排除了邪气进入阳明。

这时可能出现三种转归：其一，脉由得病最初的浮紧有力微微地变得缓和起来，说明了表邪已经衰退，正气即将恢复，脉症合参，可以预测太阳病轻证有痊愈可能。其二，脉由得病最初的浮紧有力变成了弱脉，而且恶寒加重，这是表里阳气俱虚的表现，所用禁用汗吐下这样的治法。其三，在发热恶寒如疟状的基础上，如果是面色红、无汗、身痒，这就是表邪郁闭不解，属于太阳病的轻证。太阳病就应当发汗解表，但是邪气已经衰退的轻证又不可以直接用麻黄汤，于是就采用了折中的方案，把麻黄汤与桂枝汤两方合用，叫做桂枝麻黄各半汤。

因为表邪郁闭，必须用麻黄汤开泄毛孔；又因为邪衰正虚，适宜用桂枝汤调和营卫。各半的意思是桂枝汤与麻黄汤两个方合起来，不是各用二分之一。实际上是各取两方的三分之一的药量合煎，或者取两方各三合煎液合并。虽然是两方相合，但是药量用得很少，所以叫做小发汗法，正好适宜太阳病轻证。

脉微缓——述脉的特殊性与相对性问题：《伤寒论》中的某些脉象，虽然也冠称“脉”，但是实质上并不属于脉象的范畴，本条的脉微缓的“微”就是一个典型的例子。这里的“微”，作微微讲，意思是脉搏由浮紧微微地、慢慢地变成了缓象，用来说明表邪的衰退，否则原文不会说“脉微缓者，为欲愈也”。假若我们把“微”看作脉象，就讲不通了。因为原文的后面说得十分清楚，“此阴阳俱虚”，既然是阴阳俱虚，不可能“为欲愈”的。可知，脉“缓”是相对脉“紧”而言的，尽管原文并没有提到脉紧，八九日之前的太阳病肯定是脉浮紧的，动态的相对性十分明确。而“微”字只是紧与缓之间变化的形容词而已。不理解仲师论述和运用脉象的这种特殊性和相对性，必然对原文带来曲解。

服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法。若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。（25）

桂枝一兩十七銖（去皮）芍藥一兩六銖　麻黃十六銖（去節）生薑一兩六銖（切）杏仁十六箇（去皮尖）甘草一兩二銖（炙）大棗五枚（擘）

上七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓。溫服一升，日再服。本云：桂枝湯二分，麻黃湯一分，合爲二升，分再服，今合爲一方，將息如前法。

臣億等謹按：桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。麻黃湯方，麻黃三兩，桂枝二兩，甘草一兩，杏仁七十箇。今以演算法約之，桂枝取十二分之五，即得桂枝、芍藥、生薑各一兩六銖，甘草二十銖，大棗五枚。麻黃湯取九分之二，即得麻黃十六銖，桂枝十銖三分銖之二，收之得十一銖，甘草五銖三分銖之一收之得六銖，杏仁十五箇九分枚之四，收之得十六箇。二湯所取相合，即得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生薑、芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六箇，合方。

本条论述大汗出导致太阳轻证的证治。太阳病发汗，仲师在桂枝汤的方后注中讲得十分明白，应该是遍身 微似有汗为佳，本条的大汗出，显然属于汗不得法，这样不但会伤损正气，还会造成表邪不解。在这种情况下，会有两种可能：其一，由于辛温药物的鼓动，以致阳气更浮；由于汗出太多，又导致营阴更弱，于是脉象由原来的浮弱而变为来盛去衰的“洪大”脉。这里的“脉洪大者”，属于浮弱的变脉，应该是来盛去衰，与白虎汤证的滔滔满指、来去俱盛的洪大脉，有着本质的区别。所以仍然应该因势利导，继续服桂枝汤取微汗。“如前法”的意思是，还要按照服桂枝汤的调护方法执行。其二，大汗病邪衰退，但是余邪未尽，郁于肌表，临床上发热恶寒，由持续性变为间歇，一日仅仅发作两次，比较桂麻各半汤证更为轻浅，于是改用桂枝二麻黄一汤，微发其汗。

本方为桂枝汤与麻黄汤二比一用量的合方。因表邪更为轻浅，所以方中麻黄汤的比例比较各半汤更小，由于本方的发汗之力更加微小，可以称之为微发汗。

太陽病，發熱惡寒，熱多寒少。脈微弱者，此無陽也，不可發汗。宜桂枝二越婢一湯。（27）

桂枝（去皮）芍藥　麻黃　甘草各十八銖（炙）大棗四枚（擘）生薑一兩二銖（切）石膏二十四銖（碎，綿裹）

上七味，以水五升，煮麻黃一二沸，去上沫，內諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本云：當裁爲越婢湯、桂枝湯，合之飲一升，今合爲一方，桂枝湯二分，越婢湯一分。

臣億等謹按：桂枝湯方，桂枝、芍藥、生薑各三兩，甘草二兩，大棗十二枚。越婢湯方，麻黃二兩，生薑三兩，甘草二兩，石膏半斤，大棗十五枚。今以演算法約之，桂枝湯取四分之一，即得桂枝、芍藥、生薑各十八銖，甘草十二銖，大棗三枚。越婢湯取八分之一，即得麻黃十八銖，生薑九銖，甘草六銖，石膏二十四銖，大棗一枚八分之七，棄之，二湯所取相合，即共得桂枝、芍藥、甘草、麻黃各十八銖，生薑一兩三銖，石膏二十四銖，大棗四枚，合方。舊云桂枝三，今取四分之一即當云桂枝二也。越婢湯方見仲景雜方中，《外台秘要》一云起脾湯。

本条论述太阳轻证兼有郁热的证治。本条有倒装文法，“宜桂枝二越婢一汤”一句，应当接在“热多寒少”之后。

本条叙证虽然很简单，注家的争论却很激烈，甚至是完全对立的两种认识。用以方测证法来分析的话，从“发热恶寒，热多寒少”来看，与第23条“如疟状，发热恶寒，热多寒少”相类似，但仲师不用桂麻各半汤，却用桂枝二越婢一汤。越婢汤出于《金匮要略》，方由麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣组成，治疗风水挟热证，可以看作大青龙汤的加减方。从用越婢汤分析，本证应当属于风寒袭表，内有郁热，可以推测应当有轻度的口渴、心烦等症，用桂枝二越婢一汤微汗解表，兼清郁热。

争论的焦点是“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，一种认观点是，假若脉象微而兼弱，提示了阳气大虚，这就是所谓的“此无阳也”，所以强调“不可发汗”，即便是桂枝二越婢一汤这样的微汗之剂也应该禁用。

桂枝二越婢一汤除了有桂枝汤的调和营卫，还有麻黄的发汗解表，石膏的清宣郁热。此方与大青龙汤都治疗邪郁肌表兼有内热证，而桂枝二越婢一汤证是表郁与里热都比较轻浅，症见发热恶寒，热多寒少，稍有口渴、烦躁等；大青龙汤证则为表寒与内热均比较严重，症见发热恶寒，身疼痛，脉浮紧，不汗出而烦躁等。

（1）脉微弱——述脉和运用的特殊性问题：还有一种认识，认为本条的“微”，与第23条“脉微缓”的“微”意思相同，不属于脉象，意在说明脉“弱”的。这样一来，脉微弱就是脉搏微微变弱的意思，是相对“热多寒少”以前太阳正病脉浮紧而言的。表邪一旦衰退，脉象必然相应。“寒少”，是在症状上提示邪气衰退；“微弱”，是在脉象上提示邪气衰退。表邪既然已经衰退了，卫阳的郁遏也必然轻浅，所以称之为“此无阳也”。

用脉象表示邪气的衰退，是仲师擅长运用的叙述方法。例如第37条用的是“细”（脉浮细而嗜卧），第23条用的是“缓”（脉微缓为欲愈），本条则用的是“弱”。以上所谓的细、缓、弱，都是相对太阳正病的脉浮紧而言的，都不应该从脉象的角度理解问题。换句话说，脉象不呈现紧实了，就是细、缓、弱的意思。吴人驹对这个问题就有不凡的认识，他讲：“微乃微甚之微，而非微细之微，但不过强耳。既曰热多，脉安得无阳？微者，谓表之阳邪微，故不可更大汗。”

（2）无阳——语言叙述的特殊性问题：按照正常的词义解释，所谓“无阳”，就是阳气虚或者阳气亡的意思，前面大多数注家的解释都是本于此的。但汉代仲师的语言叙述有其特点，我们必须重视和理解这种特点才不至于曲解原文。与“阳”有关的特殊用词，除了本条的“无阳”以外，还有以下几种情况：一是亡阳，太阳病篇第112条的“亡阳必惊狂”，这里的“亡阳”若真的属于阳气外亡，必然会用四逆汤急温之，不可能运用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤治疗。二是阳绝，阳明病篇第245条的“阳绝于里……大便因硬”。第246条的“胃气生热，其阳则绝”。这里的阳绝，假若解释为阳气的亡绝，显然是不通的。“绝”应该解释为阻绝，是阳气内郁，阻绝于里，不能外达的意思。三是戴阳，厥阴病篇第366条的“戴阳”，若按照后世医家的意思解释，应当是阴盛格阳，虚阳上浮，其面嫩红。但是原文的意思却是表阳被郁而面色红赤。

通过以上有关“阳”的特殊性词义的分析和推理，本条的“无阳”，不应简单化地作阳气虚亡解释。“无阳”，与“热多寒少，脉微弱”是一体的，意在说明表邪逐渐衰退，卫阳的郁滞也逐渐减轻。换句话说，“无阳”就是表阳郁闭较轻的意思。正因为是表阳郁闭轻浅，所以仲师提示不可用麻黄汤发汗，只宜用桂枝二越婢一汤小发汗为治。