中篇　临床篇

王永炎教授在临床上治疗中风病腑实证并不拘泥于化痰通腑法，而是针对不同病因病机，灵活应用各种通腑法，取得了良好的疗效。

张某，男，64岁。病历号54932。主因昏迷伴右侧肢体活动不利5日，于1990年2月26日由急诊收入院。患者于5日前无明显诱因突然摔倒，不省人事，即送我院急诊，诊断为急性脑血管病，脑出血可能性大，予脱水降颅压及静点清开灵等治疗，症状有所好转，为求进一步系统诊治收入我科。刻下症：嗜睡，右侧肢体活动不利，言语不利，不能进食，喉中痰鸣，二便失禁。舌淡红苔白腻，脉滑。中医诊断：中风，中腑，辨证为风痰瘀血、闭阻脉络。西医诊断：脑出血。治法：息风化痰、活血通脉。方用化痰通络汤加味，处方：法半夏10g，生白术10g，天麻10g，胆南星6g，丹参30g，香附15g，酒大黄5g，全瓜蒌15g。水煎服，每日1剂。

2月27日患者仍嗜睡，2日无大便，呼吸气粗，喉间有痰，苔中根部黄腻，考虑为痰热腑实，于上方加芦根30g，玄参30g，全瓜蒌加至30g。

3月1日患者仍嗜睡，大便不通，右下腹可触及肠中宿粪，呼吸音粗，舌苔黄干，但脉细弦滑，虚象明显。王永炎教授查房辨证为痰热腑实、气阴两伤，认为不可单用通下之剂，而应攻补兼施，标本同治，其痰堵气阻亦因腑气不通而致肺宣降不利，故予新加黄龙汤合宣白承气汤加减。处方：生大黄10g，全瓜蒌30g，胆南星6g，天麻15g，菖蒲6g，紫菀15g，杏仁10g，桑白皮10g，生晒参10g，当归10g，羚羊角粉2g（分冲）。水煎，鼻饲，每日1剂。当夜患者大便1次。3月2日仍嗜睡，但轻呼可醒，睁眼时间增长，次数增多。3月3日神志明显好转。

按：新加黄龙汤出于《温病条辨》，功能为泄热通便、滋阴益气，用于热结便秘、气阴两虚、邪实而正虚之大便不通。宣白承气汤亦为《温病条辨》之代表方，可清肺定喘、泄热通便，用于肺气失宣、大便不通之证。此患者痰热腑实、气阴两伤，不可单用通下之剂，故取新加黄龙汤中人参补正，大黄逐邪，当归和血活血，以祛邪扶正。其痰堵气阻亦因腑气不通而致肺宣降不利，故用宣白承气汤之杏仁、瓜蒌宣降肺气、化痰定喘，大黄逐肠胃之结滞，宣上通下，脏腑合治。又佐以胆南星、菖蒲清热化痰，紫菀、桑白皮化痰宣肺，天麻、羚羊角粉息风清热。诸药合用，祛邪而兼顾扶正，使邪去而正气渐复。

徐某，女，57岁。病历号59863。主因右侧肢体活动不利伴言语不利3日，于1991年7月22日由急诊以“脑出血”收入院。患者于3日前晨起后突然出现右侧肢体活动不利，言语不利，送急诊予脱水降颅压及静点清开灵等治疗，后转入我科。刻下症：嗜睡，右侧肢体活动不利，言语不利，汗出，纳眠可，大便3日未行，舌红苔黄，中心为褐色，脉弦滑。中医诊断：中风，中腑，辨证为风火上扰。西医诊断：脑出血。治法：清热息风。方用天麻钩藤饮及通腑化痰冲剂。

7月25日患者大便不通，舌红苔白腻，中心为黄褐色，脉弦。头颅CT提示：左侧外囊出血，出血量约30ml。王永炎教授查房辨证为瘀血闭阻脑窍、腑气不通，治以活血化瘀通腑，方用桃仁承气汤加减。处方：桃仁10g，广 虫6g，大黄15g，芒硝10g（冲），红花10g，代赭石10g（打碎先煎）。水煎服，每日1剂。7月26日大便得下，每日1次。之后继予此方加减，患者病情逐渐好转。

按：桃仁承气汤出于《温病条辨》，有清热凉血、攻逐瘀结之功。此患者头颅CT提示外囊出血30ml。离经之血便为瘀，故治以活血化瘀通腑，予桃仁承气汤加减。其中大黄苦寒，凉血化瘀，攻下热结，芒硝咸寒，润燥软坚攻下，二药相配，攻逐瘀结，荡涤邪热，导瘀热下行，桃仁、广 虫、红花活血，代赭石降逆凉血，诸药配伍，共奏清热凉血、攻逐瘀结之效。然须注意其活血药可用桃仁、牛膝等引血下行之品，而慎用川芎等辛散行血之品。

王某，男，60岁。病历号13282。主因右侧肢体活动不利伴间断性头痛呕吐半天，于1989年1月28日入院。患者近日疲劳过度，于当日中午与同事谈话时突然头痛呕吐，随即出现言语不利，右侧肢体活动不利，即送我院急诊，诊断为急性脑血管病，脑出血可能性大，予脱水降颅压及静点清开灵等治疗无明显好转，遂转入我科。刻下症：嗜睡，头晕头痛，语言謇涩，呕吐，右侧肢体活动不利，大便干燥，2日未行，舌黯苔黄厚腻，脉弦滑。中医诊断：中风，中腑，辨证为痰热上扰清窍。西医诊断：脑出血。治法：通腑化痰兼活血。方用通腑化痰汤加味，处方：生大黄10g，芒硝10g（冲），红花10g，胆南星6g，丹参30g，全瓜蒌30g。水煎服，每日1剂。2月2日大便日数次，质稀，精神好转。2月17日，又大便不通3日，予通腑化痰汤，1日后大便下。2月21日，大便又不畅。

2月23日，患者大便干结，每日1次，舌黯苔白腻，脉弦滑。王永炎教授查房认为患者大便不通，予化痰通腑之剂后大便通畅，药停则又秘结不畅，应为肝疏泄之机失调。肝主疏泄条达，少阳气机不利则腑气不通，故大便难下，应平肝健脾、疏风化痰，予大柴胡汤。处方：柴胡9g，黄芩9g，半夏9g，白芍9g，大黄6g，枳实9g，生姜12g，大枣4枚。水煎服每日1剂。服药后大便每日2次，后大便基本正常，继用此方加减。4月13日患者右侧肢体活动不利好转，纳眠可，二便调，病情好转出院。

按：王永炎教授在《化痰通腑法治疗中风病158例疗效观察》中指出：中风患者大便得以通泻后，常见黄苔或黄腻苔持续不退，应考虑到少阳枢机不利，气郁生热的因素存在。此患者经数次通腑泻下，舌苔仍为腻苔，脉弦滑，大便干结，为少阳气机不利而致，予大柴胡汤疏理气机后，果然气畅腑通。

岳某，男，50岁。病历号20982。主因头痛、恶心伴左侧肢体活动不利15小时，于1981年1月25日入院。患者于15小时前因生气出现头痛，恶心，左侧肢体活动不利，口舌 斜，送急诊予降压、脱水降颅压及静点清开灵等治疗，病情平稳后转入我科。刻下症：左侧肢体活动不利，头痛，恶心，口舌 斜，痰声辘辘，二便失禁，胸闷，舌红苔黄而干，脉弦滑。中医诊断：中风，中经，辨证为风痰上扰、痰热腑实。西医诊断：脑出血。治法：化痰通腑息风。方用通腑化痰汤，处方：全瓜蒌30g，胆南星10g，生大黄10g，芒硝10g（冲）。水煎服，每日1剂。1月26日大便3次，稍稀。1月27日大便1次，呈黏液状。1月29日患者大便2日未行，舌红苔黄欠润，脉弦滑。王永炎教授查房认为其属痰热腑实、阴液已伤，应滋阴通腑、泻热化痰，予增液承气汤加味。处方：生地20g，玄参20g，麦冬20g，大黄10g，芒硝10g（冲），钩藤30g，珍珠母30g。水煎服，每日1剂。1月31日大便正常，舌红苔薄黄，脉弦。之后予滋阴清热、活血化痰通络，病情好转，于3月12日出院。

按：增液承气汤出于《温病条辨》，以玄参、麦冬、生地养阴生津、润燥通便，大黄、芒硝泻下热结，为增水行舟而治本之方。此患者痰热腑实内结，耗伤津液，又兼数下伤阴，舌红苔黄欠润，故予增液承气汤加味治疗。