第一节　上肢的表面解剖学

一、体表标志

（一）肩部

肩峰为肩部最高的骨性标志，位于肩关节的上方。沿肩峰向后内，可摸到肩胛冈，向前内可触及锁骨全长。喙突位于锁骨中、外1/3段交界处下方的锁骨下窝内，于此处向深部可扪及。肱骨大结节突出于肩峰的前外侧。腋前、后襞为腋窝的前、后界。腋前襞深部主要由胸大肌下缘构成，腋后襞深部则主要是大圆肌和背阔肌下缘构成。

临床应用要点：瘦弱人肩峰凸起，较为明显；肥胖人肩峰部由于周围脂肪隆起则凹陷；三角肌发达的人肩峰处凹陷明显。肩袖损伤的患者常在肩峰前下方有明确的压痛点。肱二头肌肌腱炎的患者在肱骨大结节处有压痛点。锁骨全长弯曲的轮廓是人类特有的美丽标志，锁骨骨折时其外形发生变化，可触及骨折处压痛或骨擦感。胸锁关节处肿大、不对称常见于脱位及胸锁关节炎。肩锁关节处隆起常见于肩锁关节脱位，完全脱位时锁骨的肩峰端明显翘起，下压可使之复位，松开则随即翘起，局部可有压痛及肿胀。锁骨肿瘤或锁骨骨折畸形愈合则可触及锁骨膨大隆起。双侧肩部对比可以发现一些轻微异常特征，所以查体时应嘱患者脱去上衣，注意双肩比较。正常时，肩峰、肱骨大节结和喙突三者形成一等腰三角形，肩关节脱位时此关系消失。

（二）臂部

前区可见肱二头肌形成的纵行隆起，其两侧为肱二头肌内、外侧沟。肱骨的三角肌粗隆位于臂中部的后外侧。

临床应用要点：肱二头肌肌腹的隆起因人而异，体瘦者平坦，隆起不明显；肥胖者隆起被脂肪覆盖但仍清晰可见；肌肉发达者则肌腹隆起明显。正常人双侧对称，肱二头肌肌腱断裂的患者该隆起异常明显，用力屈肘时更为明显（图1-1-1）。肌肉肿瘤可见到异常包块的隆起，双侧对比更易发现异常。

（三）肘部

肱骨内、外上髁是肘部两侧最突出的骨点。外上髁的下方可扪及桡骨头。后区最显著的隆起为尺骨鹰嘴。内上髁与尺骨鹰嘴之间可摸到尺神经沟。屈肘时，前区可触及紧张的肱二头肌肌腱及腱膜。

临床应用要点：正常情况下，屈肘时肱骨内、外上髁与尺骨鹰嘴组成了一个等腰三角形，伸肘时三者在一条直线上（图1-1-2）；肘关节脱位时这种关系消失；肱骨内外髁部骨折时这种关系也消失；儿童桡骨头半脱位时这种解剖关系存在，只有肘外侧相当于桡骨头处压痛。

（四）腕和手部

1.骨性标志

桡骨茎突和尺骨茎突为位于腕桡侧和尺侧的骨性突起，尺骨茎突稍偏于后内侧。尺骨茎突的近侧为尺骨头。

2.腕横纹

腕前区皮肤有3条横纹：腕近侧纹约平尺骨头；腕中纹位置不恒定；腕远侧纹平对屈肌支持带近侧缘。其中点深面是掌长肌腱，肌腱稍外侧为正中神经入腕管处。

3.腱隆起

握拳屈腕时，腕前区有3条纵行的肌腱隆起：近中线者为掌长肌腱；桡侧为桡侧腕屈肌腱，桡动脉位于桡侧腕屈肌腱的外侧；尺侧为尺侧腕屈肌腱。手掌和手指伸直时，伸指肌腱在手背皮下清晰可见。

4.手掌

有3条横纹：鱼际纹斜行于鱼际尺侧，近侧端与腕远侧纹中点相交，其深面有正中神经通过；掌中纹略斜行于掌中部，桡侧端与鱼际纹重叠；掌远纹横行，适对第3～5掌指关节的连线，其桡侧端稍弯向第2指腹处。手掌两侧有呈鱼腹状的肌性隆起。尺侧者称小鱼际，桡侧者称鱼际，两鱼际间的凹陷称掌心。

5.解剖学“鼻烟窝”

为位于手背桡侧部的浅凹，在拇指充分外展并背伸时明显。其桡侧界为拇长展肌腱和拇短伸肌腱；尺侧界为拇长伸肌腱；近侧界为桡骨茎突。窝底为手舟骨和大多角骨。窝内有拇主要动脉通过，可扪及其搏动（图1-1-3）。

临床应用要点：“鼻烟窝”肿胀具有重要临床意义，常见于舟骨骨折、第一腕掌关节骨折脱位等。此处也是腱鞘囊肿的好发部位。双侧对比观察，可以更好地发现“鼻烟窝”肿胀（图1-1-4）。

二、上肢的轴线与提携角

上肢轴线是经肱骨头中心-肱骨小头-尺骨头的连线。肱骨的纵轴称臂轴，尺骨的长轴称前臂轴。二轴线在肘部相交，其延长线之间构成一锐角，称提携角，正常时为10°～15°（图1-1-5）。若此角＞15°称肘外翻（图1-1-6）；＜0°称肘内翻（图1-1-7）；0°则称直肘（图1-1-8）。

三、体表投影

（一）上肢动脉干的投影

上肢外展90°，掌心向上，从锁骨中点至肘前横纹中点远侧2cm处的连线，为腋动脉和肱动脉的体表投影。两者以大圆肌下缘为界，界线以上为腋动脉，以下为肱动脉。从肘前横纹中点远侧2cm处至桡骨茎突前方与豌豆骨桡侧的连线，分别为桡、尺动脉的投影。

（二）上肢神经的投影

1.正中神经投影

在臂部与肱动脉一致，位于肱二头肌内侧沟内；在前臂为从肱骨内上髁与肱二头肌腱连线的中点至腕远侧纹中点稍外侧的连线。

2.尺神经投影

自腋窝顶，经肱骨内上髁与尺骨鹰嘴间，至豌豆骨桡侧缘的连线。

3.桡神经投影

从腋后襞下缘外端与臂交点处起，向下斜过肱骨后方，至肱骨外上髁的连线（图1-1-9）。