第二节　腋　区

一、浅层结构

腋区位于肩关节下方，胸侧壁与臂上部之间。上肢外展时，臂上部与胸壁之间的凹陷为腋窝，其前界为腋前襞，后界为腋后襞。腋区皮肤较薄，青春期后长腋毛，富含皮脂腺与顶泌汗腺。

临床应用要点：此处皮肤顶泌汗腺是腋臭的主要原因，手术切除是治疗腋臭的主要办法，切除范围要足够大，除去绝大部分顶泌汗腺才能较彻底的除去异味，如果切除太少，容易复发。切除时注意将皮肤全层及部分浅筋膜一并切除，其后部有肋间臂神经通过，注意不要损伤。

二、深筋膜

深筋膜称腋筋膜，它由胸部深、浅筋膜在胸大肌下缘融合，并向外延伸形成。

临床应用要点：此处的深筋膜呈筛状，注意识别，在显露此层后，预示着进入了腋窝，注意深部结构的保护和显露。腋窝内的肿物位于腋筋膜的深面，淋巴瘤患者常有腋窝及锁骨下淋巴结肿大，在切开取病理时需要切开腋筋膜寻找淋巴结。

三、腋窝

（一）腋窝各壁

腋窝位于臂近侧部与胸部之间，呈尖朝向上内的锥形软组织腔隙。腋窝有一尖一底和四壁。腋窝尖是腋窝的出入口，形似三角，由第1肋、锁骨及肩胛骨上缘所围成，也称颈腋窝，是进入上肢的血管、神经必经之路。腋窝底由皮肤、浅筋膜和腋筋膜（深筋膜）所封闭。前壁是肌性壁，也称胸肌壁，由胸大肌、胸小肌及其筋膜构成。后壁也称肩胛壁，由背阔肌、大圆肌和肩胛下肌构成，肩胛骨作为支架。在肩胛骨与大圆肌之间有三角形空隙，其基底部为肱骨外科颈，三角区被肱三头肌长头分为外侧的四边孔和内侧的三边孔。外侧壁也称肱侧壁，由肱骨近侧段、肱二头肌沟及喙肱肌、肱二头肌长头的联合上部构成。内侧壁也称肋侧壁，由第2～6肋、肋间肌及前锯肌构成。

临床应用要点：腋窝四壁有各自的筋膜和边界，腋腔则由四壁围成，这对于腋部肿瘤定位有重要意义。由于四壁均有各自的筋膜，这些筋膜对肿瘤的阻挡作用可以使肿瘤的生长限制在筋膜室内，手术切除时可以较容易的确定边界而尽量减少污染范围，如腋前壁肿瘤和腋后壁肿瘤。但腋窝内的肿瘤则无明显屏障，又由于此处腔隙较大，所以肿瘤往往难以早期发现，临床应注意此处查体（图1-2-7）。副乳常位于腋窝底，由于乳腺位于浅筋膜内，所以腋窝处的副乳也在这一层组织内，不会突入腋腔。

（二）腋窝内容

腋窝内除有较多的疏松结缔组织外，其主要内容有：腋动脉及其分支、腋静脉及其属支、腋淋巴结群、臂丛及其分支。围绕这些血管神经束及部分腋淋巴结的筋膜称为腋鞘，向下延伸到肘部。

1.腋动脉及其分支

腋动脉为上肢的大动脉干，与腋静脉及臂丛关系密切。腋动脉是锁骨下动脉的直接延续，在第1肋外侧缘经腋窝上口进入腋腔，在相当于大圆肌下缘处更名为肱动脉。腋动脉按其与胸小肌的位置关系分为3段。

（1）第1段位于锁骨胸肌三角内，长约1.3cm，是腋动脉最短的一段。此段位置最深，暴露困难，其前方有喙锁筋膜及胸大肌锁骨部，后方有位于前锯肌表面的胸长神经和臂丛内侧束，外侧有臂丛外侧束和后束，内侧有腋静脉。91.2%的胸最上动脉直接起于腋动脉，也可与其他动脉共干，其中与胸肩峰动脉共干者常见。

（2）第2段位于胸肌三角内，直接位于胸小肌深面，长约2.7cm，臂丛的内侧束、外侧束和后束围抱腋动脉。腋静脉仍位于腋动脉内下侧，两者之间有臂丛内侧束及胸前内侧神经。此段通常有2～3条分支：①胸肩峰动脉，为一短干，位于胸小肌上缘附近，约89.8%直接起于腋动脉，少数与胸最上动脉或胸外侧动脉共干。胸肩峰动脉分出锁骨支、胸肌支、肩峰支和三角肌支至相应结构，其中肩峰支及三角肌支与旋肱前、后动脉分支相吻合；②胸外侧动脉，通常于胸小肌下缘附近，有61.7%直接起于腋动脉，可与其他动脉共干起于腋动脉，其中多见于与肩胛下动脉或胸肩峰动脉共干，分布于胸大、小肌。在女性发一乳房外侧支，绕胸大肌下缘至乳房，并与肩胛下动脉分支和肋间动脉分支相吻合。

（3）第3段位于胸肌下三角，长约7.4cm，是3段中最长和位置较浅的一段，易暴露。此段前方为正中神经及其两个头；外侧为肌皮神经，内侧有腋静脉，二者之间前为前臂内侧皮神经，后方为尺神经；桡神经和腋神经则位于动脉之后。此段动脉靠近肩关节囊，容易受到前脱位的肱骨头压迫。此段有3条分支：

1）肩胛下动脉：是腋动脉最大的分支，肩胛下动脉发出后，通常沿肩胛下肌下缘向后下行2～3cm，分为旋肩胛动脉和胸背动脉。旋肩胛动脉经三边孔至冈下窝与来自锁骨下动脉的肩胛上动脉、颈横动脉的分支相吻合。胸背动脉与胸背神经伴行，沿肩胛骨外侧缘下行至背阔肌。

2）旋肱后动脉：它紧贴外科颈与腋神经共同经四边孔至三角肌深面，分支至三角肌、肩关节，并与旋肱前动脉、肩胛横动脉、胸肩峰动脉和肱深动脉的分支吻合。

3）旋肱前动脉：向前外绕外科颈，行于三角肌深面。此动脉经结节间沟时，常可见分出一支沿结节间沟向上行至肩关节。

临床应用要点：随着老龄人口数量的增加，大动脉硬化已经很常见，动脉硬化所致的锁骨下动脉及腋动脉狭窄病例也较以前增多，但由于发病缓慢，侧副循环已经建立，所以患者往往没有缺血症状，只表现为双侧上肢血压差值较大，患侧桡动脉搏动消失或减弱，血管造影可以明确诊断。也有部分患者出现上肢发凉怕冷等缺血表现。一般情况下，无症状者可以不予外科处理，临床观察即可。

虽然腋动脉结扎可以有侧副循环建立，但实际上临床极少应用，这是因为目前血管外科技术已经非常成熟，即使是此段血管病变需要切除部分血管也可以通过血管移植或人工血管进行修复重建。

血管外科的飞速发展，血管造影技术的进步，血管的影像显示越来越真实清晰，可以发现一些原来不能发现的血管病变，目前临床上的血管造影可以清楚地显示腋动脉及其分支，另外一些血管走行及分支变异也很有临床意义。肩胛部及腋部肿瘤的主要营养血管可能有其中的一个或几个分支增粗扩张形成，术前血管造影可以明确并可以进行选择性栓塞，从而达到减少出血的目的；巨大恶性肿瘤切除时首先找到腋动、静脉主干，对其远近端分别进行控制，对肿瘤的供血血管进行结扎，然后再切除肿瘤，可以既安全又彻底地完成肿瘤切除。

腋窝处腋动脉损伤可以形成假性动脉瘤，表现为波动性的肿块，表面红肿，波动感阳性，穿刺为血液而非脓液，这是和脓肿的重要鉴别点。血管造影可以明确诊断。常见于肩部外伤及骨折脱位，早年还见于吸毒者。以前曾有将此处假性动脉瘤当做脓肿切开导致大出血的报道，临床上应予注意。

2.腋静脉及其属支

通常在大圆肌下缘由贵要静脉延续而来，在肩胛下肌下缘附近接纳肱静脉后明显增粗，至第1肋外侧缘续为锁骨下静脉。有的可见双腋静脉，如果出现双腋静脉时，两静脉间总是有横支相连。在臂内收状态下，腋静脉位于腋动脉的前下方，臂外展时，则位于其前方。腋淋巴结的外侧群、中央群和尖群位于腋静脉的内侧排列。

临床应用要点：腋静脉在腋窝位于腋动脉的前内侧，故此部位的血管外伤较易发生动静脉瘘。腋静脉除在近侧端接受头静脉外，其他属支基本上与腋动脉的分支相同。由于腋静脉与腋淋巴结的关系密切，在乳癌根治术时，可结扎切断腋静脉的属支，但要保护腋静脉。由于腋静脉管壁薄，在锁骨胸肌三角处与喙锁胸筋膜相附着，因而血管常保持开放状态，损伤后可能发生空气栓塞。

腋动静脉瘘使上肢静脉内压力增高，此时表现为浅表静脉怒张，静脉回流障碍，手及前臂肿胀；胸廓出口压迫锁骨下静脉时腋静脉回流也受到影响，上肢浅静脉怒张及肿胀，活动后可缓解。

3.腋窝的淋巴结

有12～36个，通常分为6群。

（1）外侧群：位于腋窝外侧壁，沿腋静脉接收肩胛下静脉汇入处的远侧排列，故也称腋静脉淋巴结。除沿头静脉伴行的淋巴管外，接收上肢大部分的淋巴管。其输出管入中央群及尖群淋巴结。

（2）后群：位于腋窝后壁，沿肩胛下血管排列。接收胸后壁和腹后壁（脐稍上方与第2腰椎水平以上）的淋巴管。其输出管入中央群及尖群。

（3）前群：位于腋窝内侧壁，前锯肌浅面，胸小肌下缘，沿胸外侧血管排列，通常在2～6肋之间。接收胸前外侧壁和脐以上腹前壁的淋巴管以及乳房中央部和外侧部的淋巴管。乳癌转移首先侵犯本淋巴结，检查时可在腋前壁深面触及肿大的淋巴结。输出管入中央淋巴结及尖淋巴结。

（4）中央群：是腋窝淋巴结中最大的一群，位于腋窝基底的中央，故也称中央淋巴结，多在腋动、静脉后下方的结缔组织中。接收前群、外侧群和后群的输出管；也直接收纳乳房的部分淋巴管，输出管入尖群。肋间臂神经经中央淋巴结之间走行，淋巴结肿大时可压迫神经，出现臂内侧疼痛。

（5）胸肌间群淋巴结：位于胸大、小肌之间，沿胸肩峰血管的胸小肌支走行。接收胸大、小肌以及乳腺底部的淋巴管。由于该淋巴结与胸肩峰血管的胸肌支关系密切，在行乳癌根治术时，切除胸大肌和胸小肌是确保切除胸肌间群淋巴结的可靠方法。

（6）尖群：因其位于腋尖的腋静脉近端，胸小肌和锁骨下肌之间，故也称为锁骨下淋巴结。接收上述各淋巴结的输出管，直接收纳乳房的淋巴管。手、前臂和臂部桡侧的淋巴管可注入三角胸肌淋巴结，也可直接注入尖群。

临床应用要点：由于尖群在腋窝淋巴结中位置最高，为腋窝淋巴结的最后过滤站，如已受累，则其他各群淋巴结多已受累。尖群输出管组成锁骨下淋巴干，左侧的直接流入胸导管或直入左锁骨下静脉，右侧的注入右淋巴导管或直入右静脉角。

腋窝淋巴结收集了上肢及同侧胸腹壁的淋巴液，当上肢远端感染及炎症时会出现腋窝淋巴结肿大压痛，急性乳腺炎及脓肿也会造成腋窝淋巴结肿大；乳腺癌最常出现腋窝淋巴结转移，所以乳癌根治术重点清除腋窝各组淋巴结并进行系统病理学检查；淋巴瘤患者常表现为无痛性淋巴结肿大，所以腋窝的淋巴结触诊极为重要。