第一节 三角肌区和肩胛区
一、三角肌区
三角肌区是指三角肌所在的区域。三角肌区皮肤较厚，浅筋膜较致密，脂肪少。腋神经的皮支（臂上外侧皮神经）从三角肌后缘浅出，分布于三角肌表面的皮肤。三角肌表面的深筋膜不发达。三角肌从前、后方和外侧包绕肩关节（图1-2-1）。腋神经穿四边孔后，在三角肌深面分前、后支进入该肌。旋肱前、后动脉经肱骨外科颈前、后方至其外侧，相互吻合，与腋神经一起分布于三角肌、肱骨和肩关节等。
图1-2-1 肩关节M IR（横断面）
1.三角肌；2.肱骨头；3.关节盂；4.肩胛下肌；5.冈下肌
腋神经与旋肱后血管一起穿四边孔。肌支在三角肌深面分为前、后支，分别支配三角肌的前中部、后部及小圆肌。皮支分部于三角肌表面的皮肤。
临床应用要点：肱骨外科颈骨折时，如损伤腋神经，可致三角肌瘫痪、肩不能外展、三角肌萎缩。肩关节脱位时，三角肌的圆隆的轮廓也放生改变，出现方肩畸形（图1-2-2）。三角肌区浅筋膜中的纤维将皮肤与三角肌纤维连接在一起，所以此处皮肤移动性较小，皮下肿物如脂肪瘤移动性也较小。当肩外展三角肌收缩时肿物更加浅在而明显，三角肌内的肿物可以使肩部原有的形态发生改变，且移动性更不明显，肌肉收缩时肿物与三角肌成为一体而变得不明显（图1-2-3）。
图1-2-2 方肩畸形（右）
图1-2-3 三角肌肿瘤（左）
由于三角肌是多羽状肌肉，肌纤维呈扇形纵向向下集终止于肱骨中部外侧的三角肌粗隆，所以CT及MRI横断面上自上而下肌纤维围绕肱骨逐渐减少，MRI冠状面上纤维纵行自肩峰至肱骨中部外侧，矢状位上肌纤维呈纵向扇形分布（图1-2-4）。三角肌肿物除可显示肿瘤外还可以使这种排列发生改变（图1-2-5）。
图1-2-4 肩关节M IR（冠状面）
1.三角肌；2.冈上肌；3.背阔肌；4.冈下肌；5.大圆肌
临床应用要点：三角肌区手术切口应沿着肌纤维走行方向呈纵行切开皮肤及浅筋膜，在劈开三角肌进入肌肉深面时注意横向走行的腋神经和伴行的旋肱后血管分支，切口越偏肩后部，损伤腋神经和血管的可能性就越大，三角肌受累的部分就越大，出现三角肌瘫痪的几率就越大。由于旋肱后血管一旦损伤，断端回缩止血困难，注意预防。偏前部的切口由于远离腋神经主干，损伤几率小，即使损伤所造成的功能障碍也较小。
图1-2-5 三角肌脂肪瘤（MRI）
1.脂肪瘤；2.肱骨；3.三角肌
二、肩胛区
肩胛区指肩胛骨后面的区域。
（一）浅层结构
皮肤较厚，浅筋膜致密，有颈丛的锁骨上神经分布。
（二）深层结构
冈下部深筋膜发达，为腱质性。浅层有斜方肌，深层肌有冈上肌、冈下肌、小圆肌和大圆肌。肩胛骨上缘有肩胛切迹，切迹的上方有肩胛上横韧带横过，肩胛上血管和肩胛上神经分别经该韧带的浅、深面进入肩胛区，分布于冈上、下肌。
图1-2-6 冈上肌、冈下肌萎缩
1.冈上肌；2.肩胛冈；3.冈下肌
临床应用要点：该区表面皮肤厚韧，以适应负重的需要，浅面的斜方肌使冈上肌的触摸变得较为困难。肩胛上神经损伤或麻痹时，冈上肌和冈下肌无力，表现为肩关节外展无力，难以外展至90°以上；冈上肌和冈下肌萎缩，表现为肩胛冈突出，而冈上窝、冈下窝凹陷明显，在肩胛上缘相当于肩胛上切迹处深压痛（图1-2-6）。肩胛筋膜厚韧，与肩胛冈及肩胛骨各缘形成了上下骨筋膜室，将冈上肌和冈下肌分别包被其中，二者在肩胛颈处相通，发生于冈上窝或冈下窝的肿瘤被阻隔在各自的筋膜室中，肩胛骨本身的肿瘤由于肌肉和肩胛筋膜的阻挡一般也不会突至皮下；当然肩胛部皮下肿瘤一般也不会进入肩胛筋膜的深层。认识这些筋膜对肿瘤的自然屏障作用有利于在切除肿瘤时确定手术边界。