第三节　系统性血管炎肾脏损害

【概述】

血管炎肾损害是临床常见病，肾脏是系统性血管炎最常累及的五大器官/系统（即皮肤、肾脏、肺、耳鼻喉、神经系统；skin，kidney，lung，ENT，nervous system；SKLEN）之一。如何在临床工作中能及时诊断出肾脏损害的原发病为血管炎，目前依然是一个普遍存在的困难性问题。并非只有ANCA相关血管炎才引起肾损害，各种类型的血管炎大多都可引起肾损害。由于人类对血管炎及其肾损害的认识时间尚短，加之血管炎疾病众多，血管炎本身尚无十分科学完善的分类方法，导致血管炎肾损害的诊断分型十分不完善。现有指南尚不能涵盖多数血管炎及其肾损害，临床诊断仍需要结合医生的个人经验，多数需要肾科医生和风湿免疫科医生的共同协作。

一、血管炎肾损害概述

【概念】

血管炎（vasculitis）种类众多，较常见的血管炎有数十种，无论是原发性血管炎、各种风湿病合并的血管炎，还是其他继发性血管炎，大多数均可出现肾脏损害。大血管炎疾病主要表现为肾动脉炎，导致肾脏缺血损害或肾血管性高血压；中血管炎疾病主要表现为肾动脉分支及肾小管间质炎症；小血管炎疾病 [包括ANCA相关性血管炎（antineutrophil cytoplasmic antibodies associated vasculitis，AAV）和免疫复合物性小血管炎]主要表现为肾小球肾炎合并小管间质肾炎。

【病因】

确定是何种血管炎引起的肾损害，是治疗血管炎肾损害的关键。区分原发性血管炎和继发性血管炎非常重要。肿瘤、感染、抗生素、药物（丙基硫氧嘧啶）、重症风湿病合并血管炎等继发性血管炎中，处理原发疾病或停用相关药物，对改善甚至治愈肾脏损害十分重要。依照Chapel Hill共识会议血管炎分类，各种血管炎肾损害情况见表1-2-3-1。

【病理】

肾脏是可以进行活检确立血管炎诊断的器官之一。血管炎基本病理变化是血管炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞。血管炎肾损害包括肾血管炎（动脉炎及静脉炎）、肾小球肾炎、小管间质肾炎三个方面。

【临床表现】

血管炎的临床表现多样化，常见的包括：急进性肾小球肾炎或血肌酐及尿素氮升高、肺部多变阴影或固定阴影/空洞、多发性单神经炎或多神经炎、不明原因发热、缺血性或淤血性症状和体征、紫癜性皮疹或网状青斑、结节性坏死性皮疹、无脉或血压升高、ANCA阳性、抗内皮细胞抗体（anti-endothelial cell antibody，AECA）阳性。血管炎的特殊表现包括：①脑梗、心梗、咯血，见于大动脉炎（Takayasu arteritis，TA）、巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）、肉芽肿性多血管炎（granulomatous with polyangiitis，GPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）、显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）、白塞病（Behcet disease，BD）；②动脉瘤，见于TA、GCA、结节性多动脉炎（polyarteritis nodosa，PAN）、BD；③肺毛细血管炎和肺间质纤维化，见于GPA、EGPA、MPA；④肺出血、肾炎，见于肺出血肾炎综合征。

【影像学检查】

血管造影是血管炎肾血管损害诊断的 “金标准”。血管炎的基本影像学改变是血管壁增厚、血管狭窄或瘤样扩张。彩色多普勒超声及微气泡超声造影、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）、正电子发射计算机断层/计算机断层扫描（positron emission tomography/computed tomography，PET/CT）可以辅助诊断血管炎肾血管损害。计算机断层扫描血管造影（computed tomographic angiography，CTA）能清晰的显示管腔狭窄/扩张和管壁钙化。

【诊断】

肾脏是血管炎最易受累及的五大器官（皮肤、肾脏、肺、耳鼻喉、神经系统）之一，这五个器官中任意三个器官同时受累，在排除其他可能病因后，需排查血管炎。高度提示血管炎诊断的临床表现包括：多个系统受累，临床表现无特异性，疑似血管炎的临床表现，常见疾病无法解释，反映急性期炎症反应的指标（ESR、CRP等）异常。当病人同时存在上述情形时，应进一步做血管炎相应检查以确诊。各种器官、组织活检技术的推广为提高血管炎诊断水平奠定了基础。血管活检以及肾穿刺活检病理诊断，不仅是诊断血管炎肾损害的重要方法，也常常为血管炎本身提供诊断依据。血清学检查有利于血管炎诊断和鉴别诊断，但血清学阴性血管炎并不少见。

【鉴别诊断】

（一）大、中、小血管炎鉴别

大、中、小血管炎简单鉴别见表1-2-3-2。

（二）同时累及肺部和肾脏的血管炎鉴别

多数血管炎病人肾损害和肺部损害常同时存在，当临床医生遇到同时存在肺、肾病变的病人时，一定要考虑到血管炎诊断并进行相关病史询问、体格检查和实验室以及影像检查。当考虑血管炎诊断时，下一步的任务则是进行血管炎鉴别诊断，明确是何种血管炎，必要时需要进行肺和肾活检，部分病例还需进一步检查明确病因。合并肺部和肾脏损害的血管炎及相关疾病鉴别见表1-2-3-3。

【治疗】

病人诊断血管炎后，应进行肾血管、肾组织损害指标及肾功能检查和评估，肾血管检查包括血管受累部位、受累程度、肾组织缺血评估。通过评估可指导病人血管炎治疗方案的制订、是否需行外科手术治疗和手术时机的选择。对血管炎病人注意监测每小时尿量和血肌酐，当血肌酐升高和尿量减少达到急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）诊断标准时，应当依照AKI防治指南进行处理。

针对血管炎的病因治疗方法包括：①糖皮质激素和细胞毒药物：依然是血管炎重要治疗手段；②免疫抑制剂，伴有重要脏器受累时需要应用；③免疫净化，重症血管炎往往需要免疫净化治疗（双重滤过血浆净化、血浆吸附等）；④生物治疗，参考第一篇第四章。

二、各种血管炎肾损害

（一）大血管炎

大血管炎肾损害主要是肾动脉炎，引起肾动脉狭窄和肾性高血压。大血管炎肾损害病人可表现为贫血、血肌酐升高、血沉增快、C-反应蛋白增高，自身抗体谱及ANCA阴性，补体正常，血培养阴性，尿无异常。肾血管彩色多普勒超声可显示肾动脉狭窄的具体部位、狭窄程度。急性或慢性肾功能不全时，锝99肾脏动态显像检查有无肾功能受损，CTA可以显示管腔狭窄/扩张和管壁钙化。

大血管炎合并肾损害的治疗方案主要是糖皮质激素、免疫抑制剂如氨甲蝶呤、来氟米特和环磷酰胺等。发生肾动脉狭窄引起高血压和肾功能损害时，可根据具体情况选择外科血管成形术或放置血管支架。手术时机一般不选择急性期而是选择在病变稳定以后，除非短时缺血引起急性肾损伤，术后应强化糖皮质激素及免疫抑制剂治疗。

1.大动脉炎

大动脉炎主要累及主动脉及包括肾动脉在内的一级分支，肾损害常见，主要表现为肾动脉炎，可由于肾动脉狭窄导致高血压和肾功能不全，出现头晕、头痛、乏力、食欲不振、恶心呕吐、失眠、贫血、水肿等症状。少数病人因炎症破坏动脉壁中层，弹力纤维及平滑肌纤维变性、坏死，造成管壁扩张或纤维肉芽组织增生，致动脉扩张、假性动脉瘤或夹层动脉瘤。病理学表现为累及全层的肉芽肿性动脉炎，血管壁可见淋巴细胞、浆细胞浸润，偶见多形核中性粒细胞及多核巨细胞。血管内膜因结缔组织增生而增厚、变硬，导致管腔狭窄或闭塞。依照1996年Numano组制定的TA六型分类法，可累及肾动脉的类型是：病变仅累及主动脉分支的Ⅰ型；病变累及降主动脉、腹主动脉和（或）肾动脉的Ⅲ型；病变只累及腹主动脉和（或）肾动脉的Ⅳ型；中国人群中最常见的、具有上述两型或更多型病变的混合型即Ⅴ型。

2.巨细胞动脉炎

该少数病例因肾动脉炎引起管腔狭窄或闭塞，出现肾功能减退和高血压等临床表现。该病靠颞动脉活检确诊，可见颞动脉壁大量单核细胞浸润、炎性肉芽肿，通常含多核巨细胞。该病血管病变呈节段性分布，表现为全层动脉炎，多核巨细胞肉芽肿病变为其特征，血管内膜增厚，严重者甚至导致血管破裂。部分本病病人实验室检查可检测到低滴度ANCA阳性。

（二）中血管炎

中血管炎肾损害主要表现为肾动脉分支及肾小管间质炎症，双肾动脉局限性狭窄，血管壁可见中性粒细胞和淋巴细胞浸润。川崎病则伴随皮肤黏膜淋巴结综合征。

1.结节性多动脉炎

结节性多动脉炎主要累及中、小动脉，30%～83%的本病病人累及肾脏，主要肾脏病理改变是肾动脉分支炎症，严重者肾梗死并出血。本病肾脏损害临床表现主要是肾动脉狭窄引起的缺血症状以及多发性肾梗死的症状，具体表现为蛋白尿、血尿和高血压，常伴轻、中度肾功能损害，也可发展到肾衰竭。发生肾梗死或肾间质动脉瘤破裂可引起肾绞痛，动脉瘤破裂出血可导致急腹症并危及病人生命。

结节性多动脉炎肾损害病人实验室检查重点是肾血管炎症狭窄引起的尿素氮、血肌酐升高。血象中性粒细胞增多，正细胞正色素性贫血。尿异常包括蛋白尿、白细胞尿、血尿。本病病人血沉增快，补体下降，转氨酶可升高，常为HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+），ANCA（-），抗核抗体谱阴性。血管造影可显示肾脏内微动脉瘤或楔形梗死灶，同时也可发现肝、肠系膜及其他内脏器官中等大小动脉微小动脉瘤形成和节段性狭窄。肾活检病理表现为中、小血管坏死性血管炎，血管壁以中性粒细胞浸润为主。

治疗方法主要是糖皮质激素、免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤、环孢素、霉酚酸酯，但应首选糖皮质激素和环磷酰胺治疗，硫唑嘌呤主要作为环磷酰胺的后续治疗。重症病例应给予连续三日足量激素冲击和大剂量丙种球蛋白冲击，环磷酰胺可口服或静脉滴注。如确定乙型肝炎病毒感染，则根据指南选择抗乙型肝炎病毒药物。重症肾损害病人需要进行和（或）免疫抑制剂治疗外，血浆净化治疗是至关重要的。即使未感染乙型肝炎病毒的结节性多动脉炎，血浆净化也有助于控制或者缓解病情。可根据当地情况选择血浆置换、血浆吸附、血浆分离等技术，可根据病情同时联合使用糖皮质激素或其他药物治疗。联合血浆净化治疗可使本病病人10年内生存率提高到83%，同时激素可以早期减量（两周后即可减量），也能显著减少其他药物剂量。

2.川崎病

少部分病人出现肾动脉狭窄，表现为高血压和肾功能减退；小部分病人发生肾小管间质炎症，表现为白细胞尿及白细胞管型、蛋白尿、镜下血尿。发生肾损害的病人动脉造影显示肾动脉起始部狭窄。

肾脏动脉炎症病理改变为血管壁炎症细胞浸润，以淋巴细胞为主，少部分出现肾动脉狭窄。肾小管间质炎症病理表现为肾小管坏死、小管间质淋巴细胞、中性粒细胞、浆细胞浸润，轻度肾小球萎缩，血管正常，多数报道无免疫复合物沉积，个别报道显示IgM沉积（+）、C3沉积（+）、内皮下电子致密物沉积。

对本病病人主要给予静脉大剂量免疫球蛋白冲击治疗，同时给予阿司匹林。引起肾动脉分支狭窄导致肾功能不全时，可根据具体情况选择外科血管成形术。

（三）小血管炎

小血管炎包括ANCA相关性血管炎和免疫复合物性小血管炎。与大血管炎病变局限于血管壁不同，小血管炎血管周围的组织也发生相应的炎症损害，因此小血管炎肾损害不仅表现为肾小球肾炎，同时也合并肾小管间质炎症。因小血管炎引起的急性肾衰竭病人需要遵照国际肾脏病学会指南接受血液透析治疗，有条件时接受连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）。重症小血管炎病人，或者药物治疗反应差的病人，不论肾损害是否严重，均可接受血浆净化技术以治疗血管炎疾病本身，根据病人具体情况选择血浆置换、血浆吸附、血浆分离等治疗技术，同时联合应用甲基泼尼松龙静脉冲击、环磷酰胺静脉冲击或抗CD20单抗治疗。

1.ANCA相关性血管炎

AAV包括MPA、GPA、EGPA，均以寡免疫沉积的坏死性血管炎为特征。AAV可同时累及多个器官，可能累及的器官包括肾脏、肺、皮肤、脾脏、肝脏、心脏和肌肉。MPA和GPA发展至急进性肾炎和肺泡出血的风险分别为40%～80%、11%～22%，两者可同时出现，成为肺-肾综合征。

MPA常见病理表现是坏死性动脉炎、肾小球肾炎和毛细血管炎，光镜下≥90%病人表现为局灶节段性肾小球毛细血管袢坏死，坏死性动脉炎和毛细血管炎。GPA以上、下呼吸道坏死性肉芽肿为特征，常见坏死性肾小球肾炎、肺出血和眼部血管炎；EGPA为坏死性肉芽肿，富含嗜酸性粒细胞，在不同的时间点进行肾活检，可分别观察到肾小球急性病变或慢性硬化性改变，常常可见这两种病变同时存在，甚至在同一个肾小球可以观察到。

依照AAV临床表现，可分为系统性MPA、孤立肾损害MPA（renal limited MPA）、GPA和EGPA。MPA同时或分别累及肾脏、肺、皮肤、脾脏、肝脏、心脏和肌肉，几乎所有病例出现肾损害，表现为急进性肾小球肾炎，常伴肾性高血压，部分病例发展到肾衰竭，25%～45%的病人最终进入维持性血液透析，但上呼吸道病变常较轻，没有肉芽肿性炎症表现。孤立肾损害没有呼吸及其他系统病变，如果病人临床上仅仅表现为肾损害和一般症状如发热，则高度提示孤立肾损害MPA。GPA典型表现是上、下呼吸道病变和肾小球肾炎三联症，常见表现为肺出血、AKI和眼部出血性炎症表现，伴有高血压和肾病综合征，肾衰竭是GPA的主要死亡原因，未经治疗的病人平均生存时间为5个月，可通过血ANCA检查、鼻窦和肺部CT扫描获得诊断。EGPA特点为迟发型哮喘，较少表现为急进性肾小球肾炎，大约25%的病例出现肾损害，多因哮喘、鼻窦炎和循环中嗜酸性粒细胞增多而被诊断，50%以上病人有红色斑疹、出血性皮疹、皮下结节，常有过敏史，严重者有咯血、呼吸困难，心脏和神经系统受累常见。

AAV肾损害实验室检查结果表现为肌酐清除率下降和血肌酐升高，尿液检查有蛋白尿、镜下血尿、各种管型尿。高达90%的MPA病人累及肾脏，尿检发现红细胞以及红细胞管型提示肾小球受损，蛋白尿常见，急进性肾小球肾炎比较常见，可导致急性或者亚急性肾衰竭，其中高达20%需要透析治疗；肾脏也是GPA最常见的累及器官之一，血尿和（或）蛋白尿是GPA肾脏受累的预测指标，GPA复发病例表现为镜下血尿、红细胞管型和肾功能损害，因此所有怀疑GPA病人均应接受尿常规检查。蛋白尿多少与肾小球硬化程度有关，并不是本病活动的良好指标。和GPA或者MPA相比，EGPA肾脏受累并不常见（44%），而且较少见肾衰竭，肾脏受累被认为是EGPA预后不良的因素。

AAV急性期血沉增快，C-反应蛋白增高，MPA和GPA病人多数血补体正常，血常规可见正色素性贫血、白细胞总数和中性粒细胞增多以及血小板增多。39%～50%的MPA病人RF阳性，21%～33%的病人ANA阳性。嗜酸性粒细胞升高是EGPA的特点，EGPA病人还表现为γ球蛋白增高、补体下降、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（eosinophilic cationic protein，ECP）、可溶性IL-2受体、可溶性血栓调节素（sTM）增高，严重者因肺出血出现血红蛋白下降、低氧血症。GPA疾病活动期55%～80%的病人AECA阳性，与疾病活动度有关。

ANCA是AAV特异性血清学诊断指标，GPA活动期90%的病例PR3-ANCA阳性，MPA病人80%ANCA阳性，其中60%的病人p-ANCA阳性，EGPA病人60%以上可检测到MPO抗体。

AAV病人影像学检查可发现其肾外表现：MPA胸片可见双肺中下野小叶性炎症、肺泡出血或肺间质纤维化；GPA肺部可见非特异性炎症浸润、中心空洞或多发性空洞；EGPA胸片表现为一过性片状肺泡浸润影，偶有结节和空洞形成。

AAV治疗分为3个阶段：①诱导缓解：以糖皮质激素为基础，联合使用环磷酰胺、氨甲蝶呤、硫唑嘌呤或血浆净化。糖皮质激素用量为泼尼松1mg/（kg·d）口服，前三天常用甲基泼尼松龙每日0.5～1.0g静脉滴注冲击治疗。环磷酰胺可根据具体情况选择口服1～2mg/d或0.5～1g/次静脉滴注，每3～4周一次。对于ANCA阳性且对环磷酰胺反应不佳的严重病人，加用大剂量免疫球蛋白冲击治疗或改用抗CD20单抗治疗。②维持治疗：选择硫唑嘌呤或氨甲蝶呤口服。③治疗复发：可采用与诱导缓解治疗相同的方案。病人肾脏损害的程度和对治疗的反应是决定预后主要因素。

2.免疫复合物相关小血管炎肾损害

这类疾病病人中肾小球肾炎非常多见，与ANCA相关性血管炎引起的肾小球肾炎血管壁仅有少量或无免疫复合物沉积不同，由免疫复合物小血管炎引起的肾小球肾炎免疫复合物呈不连续的颗粒状沉积，而抗肾小球基底膜病引起的肾小球肾炎抗GBM抗体沿肾小球毛细血管呈线样沉积。

免疫复合物相关性小血管炎治疗方案以糖皮质激素为基础，糖皮质激素用量为泼尼松1mg/（kg·d）口服，甲基泼尼松龙可于前三天每日给予0.5～1.0g静脉滴注。对于免疫复合物相关性小血管炎导致的严重肾损害或抗肾小球基底膜病，环磷酰胺依然是最有效的治疗药物，根据具体情况选择口服或静脉滴注。维持缓解阶段首选硫唑嘌呤口服。

（1）IgA血管炎（过去称之为过敏性紫癜）：

临床表现为四联征：皮肤紫癜、关节痛、腹痛和肾损害。其肾损害一般出现在系统症状出现后数日至一月内，临床表现为无症状血尿、中等量蛋白尿或者肾小球肾炎伴有高血压或者血肌酐升高，最严重的临床表现为肾炎/肾病伴有血尿、严重蛋白尿、低蛋白血症、高血压和血肌酐升高。本病肾损害临床表现分为6型：孤立性血尿或孤立性蛋白尿、血尿和蛋白尿、急性肾炎型、肾病综合征型、急进性肾炎型和慢性肾炎型。本病肾脏受累比例在成年人为80%，远远高于儿童的33%，且在儿童中较轻而在成人中较重。

IgA血管炎肾脏病理表现为IgA肾病，分6型：Ⅰ型为微小病变；Ⅱ型仅有系膜增殖；Ⅲ型为局灶性（Ⅲa）和弥漫性（Ⅲb）系膜增生和硬化，新月体<50%；Ⅳ型为局灶性（Ⅳa）和弥漫性（Ⅳb）系膜增生和硬化，新月体50% ～75%；Ⅴ型为局灶性（Ⅴa）和弥漫性（Ⅴb）系膜增生和硬化，新月体>75%；Ⅵ型为膜增生性肾炎。免疫荧光特征性改变为颗粒状系膜IgA常伴C3、纤维蛋白原和轻链沉积，较少有IgG和（或）IgM沉积，增生明显者毛细血管壁常有节段性IgA沉积。

IgA血管炎可出现其他血管炎常见的间质性肺炎改变，可因肠梗阻、肠出血、肠套叠、肠坏死或穿孔出现相应影像学改变。50%～70%的病人血清IgA升高，血补体可正常或降低，半数以上血管脆性试验阳性，血小板计数和功能正常，凝血功能正常，可因消化道出血导致正细胞正色素性贫血，继发于细菌感染者可出现血白细胞增多和ESR增快。其肾损害病人尿常规显示血尿、蛋白尿和管型尿。

IgA血管炎诊断立足于非血小板减少性紫癜的诊断，同时结合临床表现四联症中的关节痛、腹痛和肾损害，其肾损害出现于系统症状之后数日至1个月内。

IgA血管炎肾炎治疗依照2012改善全球肾脏疾病预后组织（kidney disease improving global outcomes，KDIGO）指南：持续蛋白尿>1g/d，应用ACEI/ARB无效，肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）　>50ml/min，建议采用糖皮质激素治疗6个月（2D证据）；新月体肾炎表现为肾病综合征或肾功能恶化，治疗同新月体型IgA肾病或参考ANCA相关血管炎（2D证据），环磷酰胺、霉酚酸酯或大剂量免疫球蛋白静脉滴注可用于重症紫癜肾炎单用激素效果不佳病人，利妥昔单抗或血浆净化适用于急性型肾炎病人。

（2）冷球蛋白血症性血管炎：

冷球蛋白血症性血管炎病人20% ～60%有肾脏损害的临床表现，Ⅱ型冷球蛋白血症肾脏损害更多见，系统表现包括皮肤紫癜、关节痛、关节炎、淋巴结病、肝脾肿大、周围神经病变，少数病例有中枢神经损害。肾损害程度与血中持续高浓度冷球蛋白有关。本病急性型多见于Ⅲ型冷球蛋白血症，表现为急性肾小球肾炎，部分进展为急性肾衰竭；本病慢性型多见于Ⅱ型冷球蛋白血症，表现为无症状性蛋白尿、血尿或肾病综合征，少数病例进展至终末期肾病。

本病肾脏病理改变与狼疮肾炎相似，多数为膜增生性肾小球肾炎或系膜增生性肾小球肾炎，少数为局灶增生性肾小球肾炎，部分病例有小管间质肾炎和坏死型小动脉炎。

病人血清中可检测到冷球蛋白，血沉增快，低补体血症以C4减低为主，类风湿因子可阳性，血清蛋白电泳γ球蛋白增多，免疫固定电泳见单克隆或多克隆免疫球蛋白，同时检查可能引起本病的丙型肝炎病毒、乙型肝炎病毒和EB病毒相关抗体或抗原。抗肾小球基底膜病的病人血清抗肾小球基底膜抗体阳性。

冷球蛋白血症的诊断首先应是血中冷球蛋白增高或阳性。肾损害表现为蛋白尿、白细胞尿和血尿，严重者可有大量蛋白尿和急性肾损伤。

冷球蛋白血症肾损害治疗根据病因采用相应的治疗策略，参见第二篇第四章第二节相关内容。

（3）抗肾小球基底膜病：

本病肾损害表现为进行性坏死性肾小球肾炎，抗肾小球基底膜抗体与毛细血管基底膜中的抗原广泛结合形成免疫复合物，血管壁中可检测到抗胶原蛋白抗体。

抗肾小球基底膜病同时累及肺部则表现为肺出血肾炎综合征，临床表现为肺出血和急性肾损伤。迅速发生的肺功能和肾衰竭应高度怀疑本病，血清抗GBM抗体阳性，肾组织中见抗肾小球基底膜抗体与毛细血管基底膜中的抗原广泛结合形成免疫复合物、血管壁中检测到抗胶原蛋白抗体有助于诊断。

4.变异性血管炎

（1）白塞病：

基本病变为血管炎，所有血管均可受累，广泛累及心血管、神经系统、消化道、关节、肺、肾脏、附睾等全身多个系统，反复发生口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部血管炎是其典型临床表现。肾损害表现为IgA肾炎或淀粉样变的临床症状，即水肿、蛋白尿、镜下血尿、血肌酐升高，笔者曾见到发生急性肾衰竭的严重病例。血管活检显示管壁坏死、中性粒细胞浸润、红细胞外溢，可见中性粒细胞破损核，类似白细胞破碎性血管炎，血管壁可见IgG、IgM和C3沉积。活动期血沉增快，C-反应蛋白升高，免疫球蛋白增高，57%～88%的病人HLA-B51阳性，部分病人冷球蛋白阳性，常有高凝状态。肺部X线检查发现单侧或双侧大小不一的弥漫性渗出或圆形结节性阴影，头颅CT及MRI检查有助于发现脑和脊髓病变。

（2）Cogan综合征：

可累及全身器官，血管病变类似结节性多动脉炎，可累及动脉和静脉，血管壁淋巴细胞和浆细胞浸润，引起肾动脉狭窄或瘤样扩张。肾损害表现为蛋白尿和血尿，引起肾动脉狭窄或动脉瘤破裂。可累及全身器官，出现胸痛、呼吸困难、咯血、主动脉炎、腹痛、腹泻、胃肠溃疡、肝脾肿大及神经系统和关节肌肉炎症表现。外周血白细胞增多，ESR增快，少数病人出现低滴度RF和ANA，部分病人出现补体降低和血清梅毒反应假阳性。Cogan综合征病人超声检查可发现主动脉炎、肾动脉狭窄和瘤样扩张，CT和MRI平扫和增强检查可以发现前庭耳蜗破坏和钙化。Cogan综合征的诊断主要依靠多系统血管炎表现，特别是眼部炎症、内耳症状、主动脉炎，血清梅毒反应阴性，超声检查以及CT和MRI帮助诊断主动脉炎、肾动脉狭窄或瘤样扩张。

（3）血栓闭塞性血管炎：

主要累及内脏及下肢血管，少数病人发生双肾动脉节段性狭窄，动脉内膜增厚，无粥样斑块。少数病人发生肾动脉狭窄并可导致肾功能不全。血栓闭塞性血管炎根据病人肢体有发作性疼痛、间歇性跛行、足背动脉搏动减弱或消失，伴游走性浅表静脉炎者即可诊断。

（邹和群　李永强）

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