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二、传统晶体液与平衡晶体液的区别？乳酸林格液与醋酸林格液有什么区别？
（邓立琴）
传统晶体液主要有生理盐水、林格液，平衡晶体液主要有乳酸林格液、醋酸林格液（勃脉力A）和钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）。它们的区别与血浆的比较见表1。
表1 传统晶体液与平衡晶体液的区别（mmol/L）
乳酸林格液（Hartmann’s Solution）又称平衡晶体液（简称平衡液），是手术室中最常用的晶体液，它含有钾、钙及具有缓冲能力的乳酸根（29mmol/L）。乳酸根可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用。围术期使用平衡液有助于短时间内维持血容量正常，可显著增加患者尿量，保证胃肠黏膜灌注。有研究表明，乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏，而且其可造成乳酸堆积，引起细胞内乳酸酸中毒，加重器官水肿，并能引起氧化应激、激活炎症因子，加重机体损伤。由于小儿对乳酸的清除能力弱，在小儿体外循环心脏手术中预充乳酸林格液易导致高乳酸血症。乳酸林格液中含有Ca 2+2.0mmol/L，Boidt等研究发现，大量输注平衡液（＞3L）有可能缩短凝血时间，引起明显的高凝状态。此外，乳酸林格液中的乳酸在肝脏可转变为葡萄糖——乳酸被代谢成丙酮酸后，80%经三羧酸循环（TCA）氧化生成HCO 3 -发挥缓冲作用，20%在肝脏糖异生成葡萄糖，这可增加糖尿病患者手术麻醉的风险和手术后并发症的危险，故乳酸钠林格注射液被认为不适合用于糖尿病患者。醋酸林格液（Plasmalyte）又称勃脉力A，是第3代等张平衡晶体液。其突出优点是渗透压、pH值、C1 -和Na +浓度接近于血浆，K +和Mg 2+浓度接近细胞外液。勃脉力A含有碳酸氢盐前体物质的醋酸根（27mmol/L）和葡萄糖酸根（23mmol/L），具有强大的抗酸缓冲能力，醋酸林格液较乳酸林格液纠正酸碱失衡更安全、更有效、更快速。由于醋酸比乳酸的代谢速度快，且可以在肝脏以外的肾脏、肌肉等代谢，适用于肝功能不良、肝移植及肝脏手术患者，婴幼儿、糖尿病患者和乳酸代谢障碍的患者。
【情景】
患者，男性，40岁，体重65kg，因车祸致左侧第6、7、8肋骨骨折，两小时后入院。诊断为“脾破裂”。入院时意识模糊，肢体冰冷，脉搏细弱，血压70/45mmHg，肝酶升高，尿量25ml/h。术前心电图、心脏彩超、胸片等未见明显异常；血气分析提示pH 7.30，BE -8，K +4.0mmol/L，Na + 128mmol/L，Cl - 87mmol/L，Lac 3.5mmol/L。拟在全身麻醉下急诊行手术治疗。
【提问】
1.该患者诊断脾破裂外，还应增加什么诊断？首选的液体治疗？
2.该患者如何进行围术期液体管理？
【情景解析】
1.该患者外伤后出现意识淡漠，四肢冰冷，脉搏快，血压低，考虑存在失血性休克。因患者血钠、血氯偏低，应首选静脉快速滴入晶体液如复方氯化钠注射液或乳酸林格液，以快速补充丢失的细胞外液，并能适当增加血钠和血氯，但这两种液体均为酸性晶体液，在血管内扩容时间短暂，且大量输注会加重此患者的代谢性酸中毒，因此，后期液体管理最好合理应用胶体液和血液制品。
2.首先给予晶体液治疗，但因大量输注复方氯化钠注射液或乳酸林格液可引起细胞内乳酸酸中毒，加重器官水肿，也会影响患者肝肾功能。而该患者乳酸偏高，已经合并肝肾功能受损，故可给予醋酸林格液补液治疗，以保证机体液体治疗更安全、更有效。但是，不能仅用晶体液治疗休克，因此在后续液体复苏中应加用胶体液，以减轻重要脏器的水肿，增加胶体渗透压，同时关注术中出血量及血红蛋白变化，必要时给予输血治疗。
【思考题】
1.围术期液体治疗的主要目的是（）
A.供应机体不显性失水
B.保证组织灌注和代谢对氧的需求
C.补充丢失或转移的细胞外液
D.保证患者尿量达0.5～1.0ml/kg/h
2.大失血时下列液体补充血容量效果最好的是（）
A.生理盐水 B.5%葡萄糖
C.乳酸钠林格液 D.琥珀酰明胶
3.下列属于平衡晶体液的是（）
A.乳酸林格液 B.复方氯化钠注射液
C.醋酸林格液 D.钠钾镁钙葡萄糖注射液
【思考题答案及解析】
1.B 围术期液体治疗的主要目是维持机体内环境稳定，保证重要脏器和组织足够的灌注和代谢对氧的需求。
2.D 晶体液可能会引起血液稀释，引起电解质、酸碱平衡紊乱，而胶体液可以减轻重要脏器的水肿，增加胶体渗透压，保证有效循环血容量。
3.ACD 平衡晶体液主要有乳酸林格液、醋酸林格液（勃脉力A）和钠钾镁钙葡萄糖注射液（乐加）
参考文献
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