第二章　艾滋病

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS，AIDS）的简称，由人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一种慢性感染性疾病，在我国属于乙类传染病。HIV主要侵犯人体CD4+T淋巴细胞，损伤机体细胞免疫功能。患者可出现各种机会性感染和肿瘤，临床表现复杂多样。高效抗反转录病毒治疗可有效控制病毒复制，延缓病情进展，极大降低了艾滋病死亡率，使患者长期生存成为可能。

【病因要点】

人免疫缺陷病毒属于反转录病毒科（Retroviridae），慢病毒属（Lentivirus）中的人类慢病毒组。根据HIV基因的差异可将HIV分为HIV-1型和HIV-2型。全球以HIV-1型为主要流行毒株，共分M、N、O、P四个亚型组，我国主要流行毒株为M亚型组中的B亚型、B’亚型及部分重组亚型。HIV感染者和艾滋病患者是本病唯一的传染源，包括窗口期感染者。HIV主要存在于血液、精液和阴道分泌物中，唾液、尿液、乳汁及其他体液中也含有病毒。性传播、血液传播和母婴传播是其主要传播途径，尚无证据表明食物、水及生活接触传播。人群普遍易感，高危人群为男性同性恋者、静脉注射毒品依赖者、性乱交者。

【诊断要点】

1.流行病学史

主要发生于：①配偶或性伴侣为HIV感染者；②无保护的同性性行为或性乱者；③静脉药物注射史；④母亲为HIV感染者；⑤反复多次输血或血制品等。

2.临床特点

我国HIV感染者以青壮年较多，50岁以下占80%以上，男性为主。该病潜伏期长，平均9年，可短至2年，长达10年以上。从初始感染HIV到终末期的不同阶段，临床表现多种多样。我国艾滋病诊疗指南将其分为急性期、无症状期及艾滋病期。

（1）急性期：

多发生在初次感染HIV后2～4周。部分感染者出现因病毒血症和免疫系统急性损伤所致症状，以发热最为常见，皮疹、肌肉关节酸痛和全身淋巴结肿大相对具有特征性，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻及神经系统症状等。大多数患者症状轻微，持续1～3周后缓解。患者体内存在高病毒血症，传染性强。

（2）无症状期：

可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。无症状期持续时间一般为6～8年，其时间长短与感染病毒的数量、类型、感染途径、机体遗传背景、免疫状况及生活习惯等因素有关。其间感染者虽无症状，但HIV在其体内不断复制，CD4+T淋巴细胞数量及功能逐渐下降，免疫系统功能持续受损。

（3）艾滋病期：

为感染HIV的最终阶段。患者CD4+T淋巴细胞计数明显下降，多＜200个/μl，HIV血浆病毒载量较无症状期升高。此期临床表现复杂多变，可顺序或同时出现2个或2个以上的机会性感染症状或体征，但不是每个患者均出现多种机会性感染。临床表现主要包括HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤。

1）HIV相关症状：主要表现为持续1个月以上的发热、盗汗、腹泻、体重减轻10%以上乃至恶病质。可出现持续性全身性淋巴结肿大，以颈部、腋窝及腹股沟为著，质硬，可活动，无压痛，可持续3个月以上。部分患者可伴有神经精神症状，如记忆力减退、精神淡漠、性格改变等。

2）机会性感染及肿瘤

呼吸系统：耶氏肺孢子菌感染导致肺孢子菌肺炎。该病潜伏期长，平均6周。临床上早期表现为干咳，渐出现发热、胸闷、气短、发绀及散在湿啰音，最终导致呼吸衰竭。胸片及胸部CT提示间质性肺炎改变。该病病程进展缓慢，晚期临床症状明显，常与影像学检查不相符。痰、支气管肺泡灌洗液，经纤维支气管镜肺活检特异性的染色可快速诊断。结核分枝杆菌在艾滋病患者肺部感染中常见，临床上出现咳嗽、咳痰，痰中带血，部分患者可出现咯血，可伴有发热、消瘦、盗汗等症状。CMV、非结核分枝杆菌、念珠菌、隐球菌也可引起肺部感染，卡波西肉瘤也常侵犯肺部。

消化系统：白色念珠菌性食管炎和巨细胞病毒性食管炎均可引起吞咽困难、胸骨后烧灼感、体重减轻等。前者常伴有鹅口疮，后者可引起眼部病变等。沙门菌、空肠弯曲菌、隐孢子虫等可引起肠炎、感染性肛周炎和直肠炎，出现腹泻、食欲下降、厌食、恶心、呕吐，严重时可便血。

神经系统：隐球菌脑膜脑炎临床表现有头痛、头晕、发热、恶心、呕吐、视力受损、精神异常等症状，严重者出现意识障碍，部分患者以癫痫发作就诊。脑脊液墨汁染色和培养有助于诊断，多次检测可提高阳性率。隐球菌抗原或抗体免疫学检测对诊断和判断病情变化也有帮助。弓形虫脑病临床上多有颅内占位性病变表现，如头痛、恶心、呕吐、视力受损、偏瘫、癫痫发作等。头颅CT提示单个或多个低密度灶，MR表现为长T1和长T2信号，确诊需行脑活检。结核分枝杆菌及CMV等病毒也可能侵犯神经系统。

皮肤和黏膜损害：带状疱疹和鹅口疮是最早期出现的机会性感染，对尽早诊断艾滋病意义重大。尖锐湿疣、真菌性皮炎等在HIV感染者中更易迁延不愈或复发。

其他：CMV感染是艾滋病患者最常见的疱疹病毒感染。CMV可侵犯患者多个器官，其中视网膜脉络膜炎是艾滋病患者最常见的CMV感染。弓形虫可引起视网膜炎，表现为视物模糊、暗点或视力下降等，眼底镜检查可见眼底絮状白斑。卡波西肉瘤多侵犯下肢皮肤或口腔黏膜，表现为红色或紫红色的斑疹、丘疹和浸润性肿块，该病变也可出现于淋巴结和内脏。

3.辅助检查

（1）HIV抗体检测：

分为筛查试验（包括初筛和复检）和补充试验。HIV抗体筛查方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光或免疫荧光试验、快速检测（斑点ELISA和斑点免疫胶体金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）等。临床上多使用第三代或第四代ELISA试剂盒检测。第四代ELISA试剂盒同时检测抗原抗体，使窗口期最短缩减至2周以内。补充试验常用的方法是免疫印迹法。临床上出现HIV-1/2抗体特异带，但不足以判定阳性，报告HIV-1/2抗体不确定，可在4周后随访。婴儿满12个月进行HIV抗体检测，阴性可排除感染。若检测结果出现阳性反应，应继续追踪随访，至婴儿满18个月（停止母乳喂养至少6个月）时应再次进行HIV抗体检测。若有阳性反应（一种为阴性反应、一种为阳性反应或两种均呈阳性反应），需进一步进行确证试验，根据补充试验的结果判断是否感染HIV。

（2）HIV-1 P24抗原检测：

采用抗体夹心ELISA方法检测血清、血浆中的HIV-1 P24抗原。可用于HIV-1感染窗口期、HIV抗体不确定或HIV-1阳性母亲所生婴儿的鉴别诊断、监测病程进展或抗病毒治疗效果等。

（3）HIV-RNA：

常用实时荧光定量PCR法检测，可用于早期诊断、疑难样本的辅助诊断、遗传变异监测、耐药性监测、病程监控及预测、指导抗病毒治疗及疗效判定等。HIV病毒载量检测结果高于检测下限，可作为诊断HIV感染的辅助指标，但不能单独用于HIV感染的诊断。小于l8月龄的婴幼儿HIV感染诊断可以采用核酸检测方法，以2次核酸检测阳性结果作为诊断的参考依据，18月龄以后再经抗体检测确认。考虑母亲血液污染因素，不推荐使用脐带血进行HIV核酸检测。

（4）HIV基因型耐药检测：

常用反转录PCR（RTPCR）和测序方法。推荐在抗病毒治疗前、抗病毒治疗病毒载量下降不理想或抗病毒治疗失败需改变治疗方案时进行耐药检测，从而保证抗病毒治疗的效果，指导临床医生分析治疗失败的原因，并制定补救治疗方案。对治疗失败者，耐药检测应在未停用抗病毒药物或停药4周内，病毒载量大于400拷贝/ml时进行。

（5）CD4+T淋巴细胞检测：

应用流式细胞仪测定CD4+T细胞绝对计数。通过CD4+T淋巴细胞计数可了解机体的免疫状态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和HIV感染者的临床合并症。建议无症状HIV感染者CD4+T淋巴细胞＞350个/μl每6个月检测一次。对已启动HAART治疗患者，服药1年内每3个月检测一次，如病情稳定则改为每6个月检测一次。

（6）其他检查：

艾滋病患者血常规白细胞、血红蛋白、红细胞及血小板可有不同程度下降，尿蛋白常阳性，部分患者可有转氨酶升高及肾功能异常。胸部CT/胸片可发现肺孢子菌肺炎（pneumocystis carinii pneumnia，PCP）等肺部机会性感染。头颅MR/CT在弓形虫脑病诊断中意义重大。

【诊断标准】

HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查等进行综合分析。诊断HIV/AIDS必须是抗-HIV阳性（经确证试验证实），而HIV RNA和P24抗原的检测有助于HIV/AIDS的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的HIV感染。

成人及18个月龄以上儿童，符合下列一项者即可诊断：①HIV抗体筛查试验阳性和HIV补充试验阳性（抗体补充试验阳性或核酸定性检测阳性或HIV RNA＞5000拷贝/ml）；②分离出HIV。

18个月龄及以下儿童，符合下列一项者即可诊断：①HIV感染母亲所生且HIV分离试验结果阳性；②HIV感染母亲所生和两次HIV核酸检测结果阳性（第二次检测需在出生4周后）

1.急性期诊断标准

病人近期内有流行病学史和临床表现，结合实验室HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体由阴性转为阳性即可诊断。80%左右的HIV感染者感染后6周初筛试验可检出抗体，几乎100%的感染者12周后可检出抗体，只有极少数患者在感染后3个月内或6个月后才检出。

2.无症状期诊断标准

有流行病学史，结合HIV抗体阳性即可诊断，或仅实验室检查HIV抗体阳性即可诊断。

3.艾滋病期诊断标准

有流行病学史、实验室检查HIV抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊为艾滋病；或者HIV抗体阳性，而CD4+T淋巴细胞＜200个/μl，也可诊断为艾滋病。①原因不明的持续不规则发热，达38℃以上，大于1个月；②慢性腹泻次数多于3次/日，大于1个月；③6个月之内体重下降10%以上；④反复发作的口腔白念珠菌感染；⑤反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染；⑥肺孢子菌肺炎；⑦反复发生的细菌性肺炎；⑧活动性结核或非结核分枝杆菌病；⑨深部真菌感染；⑩中枢神经系统占位性病变；○11中青年人出现痴呆；○12活动性巨细胞病毒感染；○13弓形虫脑病；○14青霉菌感染；○15反复发生的败血症；○16皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。

【鉴别诊断】

1.传染性单核细胞增多症

该病与HIV感染急性期临床表现极其相似，如发热、咽痛、淋巴结肿大，少数患者亦可出现皮疹、肝脾大等。传染性单核细胞增多症外周血淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞，嗜异性凝集试验和EBV抗体阳性等有助于鉴别。

2.淋巴瘤

淋巴瘤患者全身淋巴结肿大，无压痛，可伴有肝脾大、发热、消瘦等，与HIV感染临床表现相似。可通过HIV抗体检测排除HIV感染，必要时行淋巴结活检明确诊断。

3.淋巴细胞减少症

遗传性淋巴细胞减少症或其他原因如放化疗、自身免疫性疾病等引起的继发性CD4+T淋巴细胞减低，患者均可出现与艾滋病相似的机会性感染如肺孢子虫肺炎、隐球菌脑膜脑炎等。详细询问病史，根据流行病学史及HIV抗体检测等病原学检查不难鉴别。

【治疗】

艾滋病患者诊疗活动可在普通病房或诊室进行，注意血液、体液隔离，诊疗操作严格遵循标准预防处理，但无须特殊隔离治疗。高效抗反转录病毒治疗（highly active antiretroviral therapy，HAART）是艾滋病治疗的关键。艾滋病患者临床病情复杂多样，针对不同的机会性感染或肿瘤，需采取相应的综合治疗，主要包括一般治疗、高效抗反转录病毒治疗及机会性感染（恶性肿瘤）的治疗等。

1.一般治疗

对HIV感染各期患者积极予以心理辅导和关怀。无症状期患者可保持正常的工作和生活，密切监测病情的变化，必要时进行病原治疗。对急性期或艾滋病期患者，应根据病情适当卧床休息，多饮水，给予高热量、多维生素饮食。恶病质或长期不能进食者，应静脉输液补充营养。

2.高效抗反转录病毒治疗

（1）治疗目标：①减少HIV相关的发病率和病死率、减少非艾滋病相关疾病的发病率和病死率，使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量；②抑制病毒复制，使病毒载量降低至检测下限；③重建或者维持免疫功能；④减少异常的免疫激活；⑤减少HIV的传播，预防母婴传播。

（2）治疗指征和开始时机参见表2-2-1和表2-2-2。在开始高效抗反转录病毒治疗前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情，待其稳定后再开始治疗。

（3）抗反转录病毒药物：

目前国际上共有六大类三十多种药物（包括复合制剂），分为核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）、非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTIs）、蛋白酶抑制剂（PIs）、整合酶抑制剂、融合抑制剂（FIs）及CCR5抑制剂。国内免费提供的常用抗病毒药物包含NNRTIs、NRTIs、PIs和整合面抑制剂四类共十八种（包含复方制剂，常见的见表2-2-3）。

（4）治疗方案：

成人及青少年初治患者推荐方案为2种NRTIs+1种NNRTIs或2种NRTIs+1种加强型PIs（含利托那韦）。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案（表2-2-4）。

对于基线CD4+T淋巴细胞＞250个/μl或合并HCV感染的患者要尽量避免使用含NVP的治疗方案。RPV仅用于病毒载量低于105拷贝/ml患者。

（5）特殊人群的抗病毒治疗

1）儿童：一线治疗方案为ABC/AZT/TDF+3TC+EFV/NVP/或LPV/r，适用于3岁以上或体重≥10kg且能够吞服胶囊的儿童；3岁以下或体重≤10kg或不能吞服胶囊的儿童可用AZT或ABC+3TC+LPV/r或NVP。

2）哺乳期妇女：母乳喂养具有传播HIV的风险，感染HIV的母亲尽可能避免母乳喂养。如果坚持要母乳喂养，则整个哺乳期都应继续抗病毒治疗。治疗方案与孕期抗病毒方案一致，且新生儿在6月龄之后立即停止母乳喂养。

3）合并结核分枝杆菌感染者：避免同时开始抗病毒和抗结核治疗，目前倾向于尽早抗病毒治疗，可在抗结核治疗2周后进行抗病毒治疗。

4）静脉毒品依赖者：抗病毒治疗时机及方案与普通患者相同，但应注意毒品成瘾性对患者服药依从性的影响及抗病毒药物与美沙酮之间的相互作用。

5）合并HBV感染者：无论患者是否需要抗HBV治疗，HAART方案中应至少包括两种对HBV有抑制作用的药物，推荐拉米夫定联合替诺福韦。若患者需要抗HBV治疗时，无论患者CD4+T淋巴细胞计数高低，建议尽早启动HAART。如需调整HAART治疗方案，需保留对HBV有活性的药物。

6）合并HCV感染者：应避免使用含NVP的治疗方案。HIV感染者无论合并急性或慢性HCV感染，均应抗HIV治疗。一般根据患者的CD4+T淋巴细胞水平决定先抗HIV或是先抗HCV治疗：如CD4+T淋巴细胞＞350个/μl可先抗HCV治疗；若CD4+T淋巴细胞＜200个/μl，推荐先抗HIV治疗，待免疫功能得到一定程度恢复后再适时开始抗HCV治疗；当CD4+T淋巴细胞＞200个/μl时，如肝功能异常或转氨酶升高（＞2×正常值上限）的患者宜在开始HAART前先抗HCV治疗，以降低免疫重建后肝脏疾病恶化的危险。

（6）抗病毒治疗监测：

不仅抗病毒治疗前需要进行临床评估和实验室检测，抗病毒治疗过程中也需要定期进行评估，以评价治疗效果，及时发现药物不良反应和耐药性。

1）病毒学指标：绝大多数患者在服用抗病毒药物后3～6个月内病毒载量低于检测水平。服药半年后可行病毒载量检测，若低于检测线，则此后每6～12个月检测一次。

2）免疫学指标：启动HAART3个月后CD4+T淋巴细胞数与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4+-T淋巴细胞数增加100个/μl以上，提示治疗有效。

3）生化学指标：定期监测血常规、肝肾功能、血浆乳酸、血清淀粉酶、肌酸激酶和乳酸脱氢酶等。如出现严重贫血、肝功能损害或高乳酸血症等需积极调整药物。

4）临床症状：体重增加是反映抗病毒治疗效果的一个敏感指标。儿童可观察身高、营养及发育改善情况。观察原有机会性感染症状有无缓解、有无严重皮疹等不良反应出现，轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。

（7）药物调整和二线抗病毒治疗：

HAART过程中出现严重的不良反应则需药物替换和方案调整。使用AZT后出现3级以上外周神经炎、脂肪重新分布、高乳酸血症、胰腺炎可更换TDF（儿童为ABC）；出现乳酸酸中毒则停用所有的NRTI，换用EFV+LPV/r，酸中毒纠正后半年可以使用含TDF的方案。AZT出现严重骨髓抑制改为TDF（儿童为ABC）。NVP/EFV出现严重皮疹（3级以上皮疹）或肝炎（3～4级肝功能受损）更换为LPV/r。

在初始抗反转录病毒治疗过程中出现病毒学失败应进行抗反转录病毒二线治疗。治疗失败的定义是在持续进行HAART的患者中，开始治疗（启动或调整）后12个月时血浆HIV RNA＞200拷贝/ml。出现治疗失败时应首先评估患者的治疗依从性，以及药物与药物、药物与食物相互作用等。如上述问题解决后，患者血浆HIV RNA仍持续大于200拷贝/ml，则应尽快调整治疗。有条件进行耐药性测定时，根据测定的结果调整治疗方案。二线方案的选择原则是使用至少2种，最好3种具有抗病毒活性的药物（可以是之前使用的药物种类中具有抗病毒活性的药物）。

3.常见机会性感染治疗

（1）肺孢子菌肺炎：

病原菌治疗首选复方磺胺甲唑（复方新诺明，SMZ-TMP），SMZ 100mg/（kg·d）+TMP 20mg/（kg·d），分3～4次口服，疗程2～3周。也可用克林霉素600～900mg，每6小时或每8小时一次静脉滴注，或450mg口服，每6小时一次；联合应用伯氨喹15～30mg，口服，每日1次，疗程21天。对症治疗：卧床休息、吸氧，如出现中、重度缺氧，可予以甲泼尼龙抗炎治疗，必要时予以机械辅助通气。

（2）结核病：

艾滋病患者结核病治疗原则同非艾滋病患者，但需注意抗结核药物和抗病毒药物之间的相互作用及药物不良反应。

（3）非结核分枝杆菌感染：

可选用克拉霉素每次500mg，2次/日或阿奇毒素600mg/d+乙胺丁醇15mg/（kg·d）（分次服用），重症患者可联合应用利福布汀300～600mg/d或阿米卡星10mg/kg，肌内注射，1次/日，疗程9～12个月。替代治疗为利福布汀（300～600mg/d）+阿米卡星（10mg/kg，肌内注射，1次/日）+环丙沙星（每次750mg，2次/日），疗程9～12个月。

（4）CMV视网膜脉络膜炎：

采用更昔洛韦10～15mg/（kg·d），分2次静脉滴注；2～3周后改为5mg/（kg·d），每日1次静脉滴注，或20mg/（kg·d）（分3次口服），或膦甲酸钠180mg/（kg·d），分2～3次服用（静脉应用需水化）；2～3周后改为90mg/（kg·d）静脉滴注，每日1次。病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用，也可球后注射更昔洛韦。

（5）弓形虫脑病：

病原治疗可首选乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，每日2次，此后50～75mg/d维持）+磺胺嘧啶（1～1.5g，口服，每日4次）。替代治疗选SMZ-TMP（3片，每日3次口服）联合克林霉素（每次600mg，静脉给药，每6小时给药1次）或阿奇霉素（0.5g，每日1次静脉给药）。疗程至少6周。对症治疗采取降颅压、抗惊厥、抗癫痫等。

（6）念珠菌感染：

首选制霉菌素局部涂抹加碳酸氢钠漱口水漱口，疗效不好时可口服氟康唑，首剂200mg，后改为每次100mg，每日2次，疗程7～14天。食管念珠菌感染选氟康唑首剂400mg口服，后改为每日200mg口服，不能耐受口服者静脉使用氟康唑（400mg/d），疗程为14～21天。肺部念珠菌感染首选两性霉素B 0.6～0.7mg/（kg·d），也可选用氟康唑6mg/（kg·d）口服或静脉滴注，疗程通常3～6个月，影像学上肺部病灶吸收或钙化可停药。

（7）新型隐球菌感染：

病原治疗分为诱导期、巩固期和维持期三个阶段，诱导期治疗经典方案为两性霉素B+5-氟胞嘧啶。两性霉素B从每日0.02～0.1mg/kg开始，每间隔1～2天逐渐增加至0.5～0.75mg/kg，最高剂量不超过50mg/d，累计总剂量需达3g以上。两性霉素B需避光缓慢输注，不良反应较大，低钾血症发生率极高，需积极补钾，严密观察。不能耐受者可用两性霉素B脂质体。5-氟胞嘧啶每日100～150mg/kg，分3～4次口服。诱导治疗期至少2周，在脑脊液培养转阴后改为氟康唑400mg/d进行巩固期治疗，巩固治疗期至少8周，而后改为氟康唑200mg/d进行维持治疗，维持期至少1年，至患者通过抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞＞200个/μl并持续至少6个月时可停药。诱导期替代方案为氟康唑400mg/d+5-氟胞嘧啶。脑脊液达到治愈标准后可改用氟康唑每次200mg，每日1次，预防复发。对症治疗：首选甘露醇降颅压治疗，颅压不易控制者可行腰椎穿刺术帮助降低颅压，重症者可行侧脑室外引流或脑脊液脑室腹腔分流术。

肺隐球菌感染：推荐使用氟康唑，每日400mg口服或静脉滴注，疗程6～12个月，如抗病毒治疗后CD4+T淋巴细胞＞100个/μl，再治疗1年后停止氟康唑维持治疗。

（8）艾滋病相关肿瘤：

主要有淋巴瘤和卡波西肉瘤。确诊依赖病理活检，治疗需根据患者的免疫状态给予个体化综合性治疗，包括手术、化疗和放疗。化疗药物或放射线的剂量应根据患者的免疫状态给予调整，需要注意抗病毒药物和化疗药物之间的相互作用，尽量选择骨髓抑制作用较小的抗病毒药物来进行抗病毒治疗。

4.免疫重建炎性反应综合征

免疫重建炎性反应综合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS）是指艾滋病患者在经抗病毒治疗后免疫功能恢复过程中出现的一组临床综合征，主要表现为发热、潜伏感染的出现或原有感染的加重或恶化。多种潜伏或活动的机会性感染在抗病毒治疗后均可发生IRIS，如结核病及非结核分枝杆菌感染、PCP、CMV感染、水痘-带状疱疹病毒感染、弓形虫病、新型隐球菌感染等。IRIS多出现在抗病毒治疗后3个月内，需与原发或新发的机会性感染相鉴别。IRIS出现后应继续进行抗病毒治疗。表现为原有感染恶化的IRIS通常为自限性，不用特殊处理而自愈；而表现为潜伏感染出现的IRIS，需要进行针对性的抗病原治疗；严重者可短期应用激素或非类固醇抗炎药控制。

5.HIV母婴垂直传播阻断

阻断HIV母婴垂直传播的有效措施为抗反转录病毒药物干预+产科干预+产后干预。

（1）抗反转录病毒药物干预：

所有感染HIV的孕妇，不论CD4+T淋巴细胞计数多少，均应终生维持治疗。一线药物方案：AZT+3TC+LPV/r。替换方案：TDF/AZT+3TC（或FTC）+NVP/EFV（妊娠开始3个月内禁用）。新生儿应尽快服用抗病毒药物，AZT或NVP共4～6周，必要时延长至12周。

（2）产科及产后干预：

住院分娩有助于保护母婴安全和实施预防HIV母婴阻断措施。尽量避免可能增加HIV母婴传播危险的会阴侧切、人工破膜、产钳助产等损伤性操作。产后人工喂养可以杜绝HIV通过母乳传播给新生儿的可能，是最安全的喂养方式。如婴儿早期诊断感染HIV或孕妇分娩后继续HAART并已达到病毒性应答，必要时可母乳喂养。

【注意要点】

1.尽量早期发现，早期治疗

带状疱疹和鹅口疮能相对较早提示HIV感染。当CD4+T淋巴细胞绝对计数降到300个/μl到400个/μl之间时，部分患者即可能因带状疱疹或鹅口疮就诊，应重视对此类患者的HIV筛查，避免漏诊。早期发现HIV感染，尽早治疗可提高患者生活质量，改善患者预后。

2.警惕多重机会性感染

艾滋病患者免疫力低下，就诊过程中可能出现某一症状的反复或变化，需警惕多重机会性感染可能。如发热、咳嗽症状经SMZ-TMP抗感染治疗后好转，数日后在治疗继续的情况下出现症状加重，伴咳痰，则需警惕肺结核或真菌性肺炎。

3.重视依从性教育

患者依从性决定了抗病毒治疗效果。艾滋病短期内很难有保护性疫苗研制成功，HAART是患者目前最重要的依靠。由于HAART药物种类多，部分患者对服药重视度不够，导致依从性差，最终因耐药影响预后。临床上需详细询问患者服药情况包括药物名称、用法及具体服药时间等。

【防控要点】

1.发现HIV感染者应及时报告

对高危人群普查有助于发现感染者。对已感染人群，尤其是未治疗人群，提供医学和心理咨询，应加强心理疏导和教育，避免恶意扩散病毒。

2.进一步加强艾滋病宣传

倡导使用一次性注射器。安全性行为宣传意义重大，积极推广避孕套使用，尤其是针对高危人群和大学生群体。鼓励正确的生活方式，注意个人卫生，避免性乱等。

（汪春付　孙永涛）