第二篇　常见感染性疾病

第一章　病毒性肝炎

病毒性肝炎（viral hepatitis）是由肝炎病毒引起，以肝脏损伤为主，并可以引起全身损害的传染性疾病。属于我国的乙类传染病。典型患者的临床表现以厌油、食欲缺乏等消化道症状为主，可伴黄疸、肝大等体征，实验室检查多提示肝功能异常。病毒性肝炎患者可表现为急性感染或慢性感染（包括慢性携带状态）。部分慢性感染患者可最终进展为肝硬化或发生肝细胞癌。急性感染患者多无需抗病毒治疗，以对症处理为主。慢性感染患者除对症处理外还需进行抗病毒治疗，清除或者长期抑制病毒，阻止或延缓疾病进展。

【病因要点】

病毒性肝炎的病原体主要为各种嗜肝病毒，经典的嗜肝病毒包括甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）、乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）、丙型肝炎病毒（hepaititis C virus，HCV）、丁型肝炎病毒（hepatitis D virus，HDV）、戊型肝炎病毒（hepatitis E virus，HEV）五种，其中HBV为DNA病毒，其余四种为RNA病毒。HAV和HEV主要通过粪口途径传播，而HBV、HDV、HEV主要通过血液和体液途径传播。其中HDV为缺陷病毒，常和HBV混合感染而致病。除经典病原体外，近年来也发现己型肝炎病毒（hepatitis F virus，HFV），庚型肝炎病毒（hepatitis G virus），输血传播病毒（transfusion transmissible virus，TTV）等新型嗜肝病毒，但此类病毒暂时未被列入肝炎病毒。

非嗜肝病毒，如人类疱疹病毒（又称EB病毒，EBV）、巨细胞病毒（EMV）、单纯疱疹病毒（HSV）等在引起各自特征性表现的同时也可能会引起肝脏损伤，出现病毒性肝炎的临床表现。此类病症被称为非嗜肝病毒所致肝炎或肝损伤，不纳入病毒性肝炎范畴。

HAV、HEV通过污染的食物和水源传播，爆发流行有明显的季节性，但是散发流行全年均可发生。HBV、HCV、HDV通过输注血制品、性接触、母婴垂直传播等方式感染，生活密切接触尚缺乏明确的证据。

【诊断要点】

1.流行病学史

（1）诊断甲型、戊型肝炎需注意临床症状出现的时间，中国等温带地区主要集中在秋冬季节，热带地区主要集中在雨季，与水源污染相关；其他季节多为散发病例。起病前曾进食不洁饮水、生食，外出就餐，接触甲肝、戊肝病人，疫区停留等病史均有一定的提示价值。

（2）诊断乙型、丙型、丁型肝炎需注意家族聚集现象，尤其母亲为慢性肝炎病毒感染者，我国绝大多数慢性HBV感染来自围产期感染；还需要注意输血、血制品，未经严格消毒的医疗操作，不安全的注射，文身等潜在经血传播途径的病史；不安全的性行为，多个性伴侣，性伴侣存在明确的HBV、HCV、HDV感染都是有诊断价值的病史。

2.临床特点

（1）甲型病毒性肝炎：

HAV感染可分为隐性感染、亚临床感染、临床感染三类。在感染病毒量无明显差别的前提下，年龄越小，症状相对越轻。婴幼儿多为隐性感染，成人感染大多表现为临床感染。临床感染多表现为急性肝炎，部分会出现黄疸或淤胆，偶尔发生重症化，极少发生慢性化。感染后潜伏期为1个月左右，此时患者无临床症状，但病毒复制活跃，粪便中含有大量病毒，是重要的传染源。

典型的甲型肝炎表现为急性黄疸型，包括黄疸前期、黄疸期、恢复期。黄疸前期持续2～10日，可表现为头痛、发热、乏力、厌油、食欲缺乏、肝区不适、腹痛、腹泻等非特异性病毒血症和消化道症状，伴转氨酶升高，后期可出现小便浓赤。黄疸期持续2～6周，临床症状好转同时伴随黄疸加深，可出现大便颜色变浅、皮肤瘙痒等淤胆表现，也可出现肝脾大等体征；此期肝功能异常进一步加重。恢复期可从2周持续至4个月，表现为临床症状、体征缓解并至消失，肝功能恢复正常。

在其他类型的甲型肝炎中，急性无黄疸型类似黄疸前期，以非特异性病毒血症和消化道症状为主，胆红素通常无明显升高，以转氨酶升高为主。重症化通常出现在病程后期，突发高热，黄疸加重，可出现肝性脑病，病死率高。急性淤胆型以较长时间（多超过3周）的肝内淤胆表现为主，患者自觉症状较轻，肝功能检查以胆红素增高为主，转氨酶升高程度相对较轻，凝血酶原活动度（PTA）正常，可与肝衰竭鉴别。

亚临床感染的患者症状较轻，可仅有轻微乏力、食欲缺乏，体征以肝大表现为主，肝功能检查提示转氨酶异常，部分患者因自觉症状轻微而未及时就诊，成为重要的传染源。隐性感染的患者多为小儿且无明显临床症状，同样容易忽视，也会成为重要的传染源。

（2）乙型病毒性肝炎：

乙肝病毒感染后的潜伏期因为暴露的病毒载量的不同，感染者个人免疫功能的差异，从1～6个月不等。根据个人免疫和疾病进展的不同，病毒性肝炎的五种临床类型在乙型病毒性肝炎患者中均可出现。

与急性甲型肝炎类似，急性乙型肝炎同样可表现为急性黄疸型、急性无黄疸型和急性淤胆型，以急性无黄疸型为主，3种类型的临床表现均与急性甲型肝炎类似。

HBV感染时间超过半年，则可诊断为慢性感染，若此次再因HBV而出现肝炎，即可诊断为慢性乙型肝炎。根据乙肝标志物检查的区别，可划分为HBeAg阳性和HBeAg阴性的慢性乙型肝炎。部分特殊患者无HBsAg阳性，血清中或肝组织中可查见HBV DNA复制，称为HBV隐匿感染（occult infection），如此时出现肝炎表现，则诊断为隐匿性乙型肝炎（concealed hepatitis B）。考虑隐匿感染需排除其他嗜肝与非嗜肝病毒的感染，有血清或组织中HBV DNA复制活跃的依据。隐匿感染发生的原因与病毒突变或机体免疫状态相关。

各种病毒性肝炎均可发生重症化而引起肝衰竭，HBV感染是我国肝衰竭发生的主要原因。肝衰竭患者可伴有极度乏力，明显而严重的消化道症状，黄疸迅速加深，排除其他原因的凝血功能异常（PTA≤40%或INR≥1.5），肝脏进行性缩小。并可能出现肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染或者Ⅱ度以上的肝性脑病等并发症。

慢性乙型肝炎患者肝硬化的年发生率为2%～10%，早期肝硬化临床表现不明显，超声或CT等影像学检查或无明显异常，以往仅仅能依靠组织学进行检查诊断。随着检测技术的发展，现阶段瞬时弹性成像技术（transient elastrography，TE）能较准确地识别早期肝硬化，甚至识别出轻度纤维化和进展期的纤维化，是各学会指南首推的无创诊断手段。除患者体型肥胖、肋间隙大小、操作者经验外，TE值受胆红素及转氨酶影响。转氨酶及胆红素均正常者，肝硬度测定值≥12.0kPa诊断为肝硬化；胆红素正常未经抗病毒治疗的患者，肝硬度值≥17.5kPa诊断为肝硬化。患者除了肝功能受损的症状、体征外，还有相应的门脉高压的临床表现，如食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、腹水、脾大伴脾功能亢进。

乙肝病毒性肝炎所致的胆汁淤积为肝细胞性，临床表现为瘙痒、乏力、尿色加深、黄疸等。早期无症状，可仅有酶学改变，如ALP、GGT升高，病情进展后可出现高胆红素血症，甚至出现肝衰竭，影响预后。

（3）丙型病毒性肝炎：

HCV感染后潜伏期为2～26周，平均50日左右，如感染途径为输血，潜伏期相对较短，为20日左右。在感染初期多呈隐匿感染，无明显症状或体征，少部分可出现ALT轻度增高、一过性黄疸，但极少诱发重症肝病。55%～85%的HCV感染者会转变为慢性感染，进展为肝硬化的概率根据感染途径的不同从2%到30%不等，发生肝硬化后，HCC的年发生率会从普通患者中的1%～3%上升至2%～4%。感染时的年龄大、男性、酗酒、合并HIV感染或HBV感染、肥胖、胰岛素抵抗、遗传代谢性肝损害、药物性肝损害均会促进疾病进展与不良事件的发生。

急性丙型肝炎多为无黄疸型，起病缓慢，仅有轻度消化道症状伴有ALT异常，少数为黄疸型肝炎，可有轻中度黄疸。急性丙型肝炎患者中发热少见，以ALT升高为主，可伴血清胆红素异常，15%左右急性丙型肝炎患者在1～3个月后黄疸消退，病毒RNA阴转，ALT恢复正常，抗HCV滴度逐渐下降。呈自限性过程。大部分（85%）丙型肝炎患者在急性期过后HCV RNA持续阳性，ALT持续异常，病程超过6个月，则发展为慢性丙型肝炎，慢性丙型肝炎患者中仅有少数能自行清除病毒，多数为持续性感染。反复异常的炎症导致肝细胞发生变性，炎症细胞浸润与坏死，伴不同程度的纤维化，最终易进展为肝硬化失代偿等终末期肝病。

单独的HCV感染极少导致肝衰竭发生，即使导致肝衰竭发生，病程多呈亚急性或慢性。临床表现与HBV导致的肝衰竭类似，以黄疸进行性加深、肝脏缩小、出血、中毒性鼓肠、腹水、肝肾综合征、肝性脑病等为主。需要注意的是，丙型肝炎基础上发生肝衰竭后，HCV RNA载量不会因为宿主免疫增强而下降，始终处于较高复制水平。

（4）丁型病毒性肝炎：

由于HDV是一种缺陷病毒，通常与HBV同时感染或者继发于HBV感染时致病，因此其临床特点根据宿主是否已经感染了HBV而有所不同。

HDV与HBV同时感染：以急性肝炎的表现多见，临床表现也同样与急性乙型肝炎类似，起病急，可有轻度病毒血症症状，1～2日消退后继而出现消化道症状和体征。部分病例可出现两次肝功能损害。这是因为HB-sAg先出现，继而HDVAg转阳，两个病毒的潜伏期存在差别。同时HDV和HBV可互相影响，HDV可以抑制HBV复制，而HDV又随着HBV减少降低自身致病性。因此这部分患者病程短，预后好，仅有极少数病例会因为共同感染两种病毒发生慢性化及重症化。

HDV继发于HBV感染：在原有HBV感染基础上，重叠HDV感染可加重原有病情。如基础疾病为非活动性的HBV携带，重叠感染后易导致急性肝炎样发作，同时病情较普通急性乙型肝炎更重，肝功能异常可长达数月之久。但此种急性发作可能导致HBsAg下降，甚至阴转。部分非活动性HBV携带者重叠HDV感染后可发展为慢性肝炎，同时病程进展加剧。如基础疾病为慢性乙型肝炎，重叠HDV感染可导致原有疾病恶化，甚至诱发肝衰竭。HBV和HDV重叠感染是诱发肝衰竭的重要原因之一。

（5）戊型病毒性肝炎：

HEV感染后潜伏期从10天到60天不等，平均40天，同HAV感染类似，HEV感染后可表现为临床型感染和亚临床型感染，亚临床感染自觉症状轻微或无临床症状，成为重要的传染源。临床感染则可表现为急性黄疸型肝炎、急性无黄疸型肝炎和肝衰竭。

急性黄疸型肝炎时急性起病，以上呼吸道症状及全身乏力等病毒血症表现为首发症状，继而出现消化道症状，如厌油、食欲缺乏、上腹不适、腹胀、腹泻等，部分患者出现肝大，尿色加深。此期持续10～15日，称为黄疸前期。接下来患者尿色进行性加深，大便颜色变浅，皮肤巩膜黄染，肝大及压痛、反跳痛持续存在，部分可出现脾大。与HAV引起的急性黄疸型肝炎不同，HEV引起的急性黄疸型肝炎中黄疸的出现并不伴随着消化道症状的缓解，消化道症状会持续至黄疸出现后近5日。本期持续2～4周，称为黄疸期。而后进入恢复期，临床症状逐渐缓解并消失，本期持续2～3周，部分可达到4周。

急性无黄疸型肝炎的临床表现较黄疸型轻，大部分临床感染患者均属于此类，出现概率为黄疸型的5～10倍。

HEV感染诱发的肝衰竭多见于孕妇，如为妊娠晚期感染，预后更差。孕妇感染HEV后发展为肝衰竭的比例高于非孕妇患者，且易造成流产和死胎。非活动性HBV携带者重叠感染HEV后也容易发展为肝衰竭。此外，老年患者感染HEV后也容易出现重症化，黄疸明显，持续不退，呈淤胆表现。

3.辅助检查

（1）病原学检查：

血清HAV-IgM阳性、HAV-IgG滴度上升、粪便中HAV核酸检测阳性可诊断HAV感染。血清HBsAg阳性、HBV DNA阳性、血清HBc-IgM阳性、肝组织HBcAg/HBsAg/HBV DNA阳性均可诊断HBV感染。诊断HCV感染需HCV RNA阳性。诊断HDV感染需HDVAg、HDV-IgM或HDV RNA阳性。诊断HEV感染需HEV RNA阳性或血清HEV-IgG高滴度（≥1∶1000）或滴度上升4倍以上。

（2）血常规：

急性肝炎时白细胞总数多正常，淋巴细胞比例增高，可见异性淋巴细胞；肝衰竭时白细胞总数可升高，血红蛋白下降；肝硬化伴脾功能亢进时可呈现“三系”减少的表现。

（3）尿常规：

尿胆红素和尿胆原在肝炎早期就可能查见，同时对黄疸有重要的鉴别作用。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸时以尿胆红素为主。

（4）生化学检查

1）肝功能检查：ALT是反映肝细胞功能最常用的指标，在肝细胞损伤时释放入血，特异性好。

AST在心肌中含量最高，肝脏其次。肝脏中80%以上的AST存在于线粒体中，因此AST与肝病严重程度呈正相关。急性肝炎时AST/ALT比值往往小于1，而慢性肝炎或肝硬化时AST/ALT比值大于1，提示损伤涉及细胞线粒体。乳酸脱氢酶（LDH）在肝病和肌病中均可升高，需加以鉴别。

γ-谷氨酰转肽酶（GGT）与肝脏病理改变有良好的一致性，各种病因引起的肝内及肝外胆汁淤积均可引起GGT明显升高。单独GGT升高几乎就可判定存在胆管上皮细胞损伤。

碱性磷酸酶（ALP）与胆汁淤积也有一定的相关性，但敏感性较GGT低。单独ALP升高则应考虑骨病可能。

血清胆红素（BIL）是检测肝脏对胆汁色素代谢功能的重要指标，急性与慢性的黄疸型肝炎患者结合胆红素与非结合胆红素同时升高。淤胆型肝炎时，以结合胆红素升高为主。肝衰竭时血清胆红素迅速上升，≥10ULN，此时血清胆红素上升程度与肝脏坏死程度呈正比，胆红素越高，肝脏坏死越重，预后越差。

血清白蛋白（ALB）由肝细胞合成，半衰期较长，在急性肝炎时可在正常范围内。中度以上的慢性肝炎、肝硬化或者肝衰竭时白蛋白可下降。由于球蛋中的γ-球蛋白由浆细胞合成，此时球蛋白可能升高，导致白球比倒置。

2）凝血酶原时间（PT）和PTA：可以反映由肝脏合成的部分凝血因子的水平，从而反映肝脏坏死程度。PT较对照延长＞3秒，PTA＜40%是诊断肝衰竭发生的重要指标。

3）胆碱酯酶（CHE）：活性降低提示肝细胞有明显损伤，其活性程度与肝脏疾病程度呈反比，病情越重，酶活性越低。

4）血清胆汁酸（TBA）：由肝脏合成和分泌，是胆汁淤积的早期指标和特异性指标。发生胆汁淤积时可升高，虽然TBA对诊断大多数的胆汁淤积不如ALP敏感，但对诊断胆汁分泌受阻较血清胆红素敏感。

5）血氨（AMO）：通过肝脏清除，在肝硬化、肝衰竭时血氨可增高。血氨升高可导致肝性脑病发生。

6）甲胎蛋白（AFP）：可由胚胎细胞产生，再生的肝细胞和肝癌细胞也能产生AFP。急、慢性肝炎及肝硬化、肝衰竭时AFP可出现较低水平的短暂升高，提示肝细胞再生活跃。当AFP出现长时间且明显的升高时要注意鉴别HCC的发生。

7）肝纤维化标志物：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（Ⅳ-C）、板层素等纤维化标志物升高代表纤维合成亢进。但在肝脏炎症过程中也会启动纤维合成，纤维化标志物也会升高，因此现有肝纤维化标志物特异性不高，需要结合临床或其他检测判定。

8）其他生化指标：血清总胆固醇水平在肝硬化、肝衰竭时因合成减少可降低，降低程度与预后相关，淤胆肝时，血清总胆固醇水平可增高。血糖在肝衰竭患者中可出现降低，当肝衰竭患者出现昏迷时需注意鉴别低血糖昏迷和肝性脑病。电解质在肝衰竭患者中可出现紊乱，合并肝肾综合征时常见高钾血症。当肝细胞有严重损害时，补体合成减少，检测补体对预后有评估作用。

（5）影像学检查

1）腹部超声：是检测肝脏、胆管、脾脏病变的首选影像学检查。可判断肝脾大小、质地，肝内血管情况，肝内有无占位，肝内外胆管有无阻塞扩张。

2）腹部CT：是诊断和鉴别诊断肝脏疾病的重要影像学检查，对观察肝脏形态、质地，发现占位并鉴别性质有重要价值。腹部增强CT对诊断HCC具有高灵敏度和特异度。

3）腹部磁共振（MRI）：可用于肝组织的结构变化和肝内结节的检查，因其具有无辐射、组织分辨率高、多方位、多序列成像的优点，显示和分辨率均优于CT和超声，增强MRI对肝内占位的性质鉴别优于增强CT。磁共振胰胆管造影（MRCP）是显示胆道系统的安全检查，诊断价值接近经内镜逆行胰胆管造影（ERCP），有助于各种原因引起的胆汁淤积型肝炎的鉴别诊断。

（6）肝纤维化非侵袭性诊断

1）APRI和FIB-4指数：APRI=（AST/ULN）×100/PLT（109/L），APRI＞2分预示患者已发生肝硬化。FIB-4=（年龄×AST）/[血小板（109/L）×ALT的平方根]。

2）瞬时弹性成像（TE）：作为一种成熟的无创检查，操作简便，重复性好，在识别不同程度肝纤维化及早期肝硬化方面有重要价值，对肝硬化的诊断更为准确。其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积及脂肪变等多种因素影响，应在胆红素正常的情况下进行检查，判读时还需要结合患者的ALT水平。

3）声辐射力脉冲成像/点剪切波弹性成像（ARFI/pSWE）、二维剪切波弹性成像（2D-SWE）和核磁下弹性成像（MRE）等在肝纤维化非侵袭性诊断中均有一定价值，但是还需要更多的研究。

（7）组织学检查：

肝组织活检是诊断肝脏病变的金标准，可以判定疾病病变程度，对病因进行鉴别诊断，判断预后和监测疗效。

慢性乙肝患者肝组织的炎症坏死分级及纤维化分期，国际上采用Metavir评分系统，我国最新指南也推荐使用此系统进行评分，炎症活动度A根据界面炎症和小叶内坏死程度综合判定区分为0～3级，纤维化分期划分为0～4期（表2-1-1，表2-1-2）。

【临床分型】

1.急性肝炎

急性肝炎根据临床特点可分为急性黄疸型、急性无黄疸型和急性淤胆型。急性黄疸型肝炎在症状好转的同时伴随黄疸加深，可出现大便颜色变浅、皮肤瘙痒等淤胆表现，也可出现肝脾大等体征。急性无黄疸型以非特异性病毒血症和消化道症状为主，胆红素通常无明显升高，以转氨酶升高为主。急性淤胆型以较长时间的肝内淤胆表现为主，患者自觉症状较轻，肝功能检查以胆红素增高为主，转氨酶升高程度相对较轻。

2.慢性肝炎

肝炎病毒感染时间超过半年，则可诊断为慢性感染，若此次再因病毒复制而出现肝炎，即可诊断为慢性病毒性肝炎。

根据病情不同，慢性肝炎又可分为轻、中、重度。轻度慢性肝炎症状、体征不明显，实验室生化检查仅有轻度异常。中度慢性肝炎症状、体征介于轻度和重度之间。重度慢性肝炎患者存在持续或反复的明显的乏力、食欲缺乏等肝炎症状，肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大，但无门脉高压表现。

3.肝衰竭

肝衰竭根据组织学特征和病情发展速度分为急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）、亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF），慢加急性肝衰竭（acute-onchronic liver failure，ACLF）和慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）。

ALF起病急，既往无肝病病史，2周内即出现2级以上的肝性脑病（West-Haven分级标准），并伴有极度乏力，明显而严重的消化道症状，黄疸迅速加深，排除其他原因的凝血功能异常（PTA≤40%或INR≥1.5），肝脏进行性缩小。组织学呈现一次性坏死表现，大块肝坏死，存活肝细胞严重变性。

SALF起病较急，无肝病基础史，2～26周内出现极度乏力，明显而严重的消化道症状，短期内黄疸进行性加深（血清总胆红素大于正常上限10倍或每日增加≥17.1μmol/L），排除其他原因的凝血功能障碍。可无肝性脑病表现。组织学呈现新旧不等的亚大块坏死，残存肝细胞有程度不等的再生。

ACLF是在慢性肝病的基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿，临床表现与SALF类似，极度乏力，明显而严重的消化道症状，短期内黄疸进行性加深，排除其他原因的凝血功能障碍。可无肝性脑病表现，但伴有失代偿期腹水。组织学呈现慢性病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死变性。

CLF是在肝硬化的基础上，肝功能进行性减退和失代偿，表现为黄疸进行性加深，白蛋白明显降低，排除其他原因的明显出血倾向，有腹水或门脉高压表现，伴肝性脑病。组织学呈现弥漫性的肝纤维化及异常增生结节形成，伴分布不均的肝细胞坏死。

SALF和ACLF又可根据临床表现的严重程度划分为早、中、晚期。早期在诊断肝衰竭的基础上，30%＜PTA≤40%（1.5＜INR≤1.9）。中期为在早期基础上出现出血倾向加重，20%＜PTA≤30%（1.9＜INR≤2.6），或者出现2级以下肝性脑病症状，明显腹水或感染。晚期为在中期基础上，疾病进一步进展，出现严重出血倾向，PTA≤20%（INR≥2.6），并出现以下四项之一者：肝肾综合征，上消化道大出血，严重感染或者2级以上的肝性脑病。

4.肝炎肝硬化

根据有无肝脏炎症活动，肝硬化可分为活动性肝硬化和静止性肝硬化。活动性肝硬化在门脉高压的表现之外还存在慢性肝炎的活动表现，乏力，厌油、食欲缺乏等消化道症状，肝功能检测可发现胆红素和转氨酶升高。而静止性肝硬化无活动性肝炎的表现，可存在门脉高压的体征。

诊断明确的肝硬化还需要根据临床表现区分为代偿性肝硬化和失代偿性肝硬化，两类肝硬化预后差别较大。代偿性肝硬化属于Child-pugh A级，患者白蛋白≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，PTA＞60%，可有门脉高压表现，但无腹水、肝性脑病或上消化道大出血发生；失代偿性肝硬化属于Child-pugh B、C级，患者白蛋白＜35g/L，白球比＜1.0，胆红素＞35μmol/L，PTA＜60%，有明显肝功能异常及腹水、肝性脑病或食管胃底出血等临床事件发生。

5.胆汁淤积型肝炎

胆汁淤积与黄疸不能完全等同，胆汁淤积是指包括胆红素在内的全部胆汁成分淤积。黄疸是指血液胆红素浓度增高，使皮肤、巩膜出现黄染现象。由遗传性代谢性疾病和血液系统疾病引起的胆红素代谢障碍不属于胆汁淤积的范畴，而在胆汁淤积早期，仅有ALP、GGT和总胆汁酸增高，不一定出现黄疸。因此，胆汁淤积型肝炎和黄疸型肝炎也并不完全相同。

病毒性肝炎所致的胆汁淤积为肝细胞性，急性淤胆型肝炎起病过程与急性黄疸型肝炎类似，慢性病毒性肝炎中5.22%的患者可出现胆汁淤积。

【诊断标准】

1.流行病学资料

根据不同肝炎病毒的感染途径，以及患者的暴露史，判断是否存在感染肝炎病毒的危险因素。甲肝、戊肝患者需注意是否有疫区居留史，不洁饮食史，并注意季节性。乙肝、丙肝、丁肝患者需注意是否存在输血、静脉注射、透析等血液暴露史，不洁性行为史，家族史，尤其母亲是否存在此类病毒感染。

2.临床症状

根据患者的起病时间、临床症状及体征，相应的实验室检查，对病毒性肝炎的临床类型进行诊断。急性肝炎起病急，以病毒血症和消化道症状为主，ALT升高明显，病程通常在6个月以内。慢性肝炎病程超过半年，有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病体征，结合病情和实验室指标区分轻、中、重度。肝衰竭主要表现为严重消化道症状、黄疸迅速加深、肝脏进行性缩小、凝血功能障碍、出现严重并发症。肝炎肝硬化在慢性肝病基础上出现白蛋白下降，腹水、食管胃底静脉曲张等肝功能受损和门脉高压的表现。淤胆型肝炎类似急性黄疸型肝炎，但黄疸持续时间更长，有肝内梗阻的表现。

3.病原学检查

对病毒抗体或病毒核酸进行检测。当具备病毒性肝炎的临床表现时，同时存在相应的病毒标志物有意义的阳性检测结果，即可以诊断相应的病毒性肝炎。

【鉴别要点】

1.非嗜肝病毒所致肝损害

部分非嗜肝病毒感染后也可以导致肝损害，如CMV、EBV、风疹病毒、HSV、肠道病毒等。此类病毒感染造成的肝损害有时与病毒性肝炎难以区分，需要依靠病原学检查予以确定。

2.非病毒所致肝损害

其他非病毒性原因造成的肝损害也可以造成与病毒性肝炎类似的症状。如溶血可以引起高胆红素血症，但黄疸较轻，且以非结合胆红素增高为主，对激素治疗反应好。肝外梗阻也可以引起胆红素升高，以结合胆红素为主，有胆囊炎、胆石症、胰头肿瘤等原发病的症状和体征。常见的导致肝功能损害的原因还包括药物、毒物、酒精、肝脂肪变、自身免疫及遗传代谢因素等。

【治疗要点】

处理原则：根据病原学分型与临床分型区别对待，选择适当治疗方案，重视支持治疗，避免肝损害因素。

1.急性病毒性肝炎

此类肝炎多有自限性，以对症处理及支持治疗为主，注意能量补充，可以辅助保肝药物促进肝功能恢复。通常无需抗病毒治疗，但对肝衰竭患者应给予抗病毒治疗降低疾病进展风险。急性丙肝患者因其转为慢性化比例高，推荐抗病毒治疗，常予聚乙二醇化干扰素（PEG-IFN）治疗12周，根据早期病毒学应答情况调整方案及疗程。

2.慢性病毒性肝炎

慢性病毒性肝炎患者同样需要采用综合性的治疗方案，包括合理的休息和营养，心理干预，以降酶退黄为主的保肝治疗，免疫调节和抗纤维化治疗。此外，慢性肝炎还需要重视抗病毒治疗，乙型肝炎和丙型肝炎均存在较高的慢性化率，病因治疗对抑制病毒复制，降低传染性，改善肝脏功能，延缓疾病进展有重要作用。

慢性乙型肝炎的治疗目标是最长限度地长期抑制病毒。抗病毒治疗方案有核苷（酸）类似物（NAs）和干扰素两大类。在中国批准上市的NAs有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯，干扰素有普通干扰素和PEG-IFN。目前恩替卡韦和替诺福韦酯是指南推荐的一线抗病毒药物，但是部分地区患者如因药物可及性或价格原因选择了次优方案进行治疗，则需要定期监测病毒学应答情况，发生应答不佳或病毒学突破时需根据“路线图”要求及时优化治疗方案。PEG-IFN相对普通干扰素治疗慢性乙型肝炎疗效更优，治疗48周停药24周，HBeAg转换率从30%到60%不等。虽然有研究显示延长疗程可以提高治疗应答率，却因不良反应和经济负担的存在，在现阶段并不被推荐。同样，PEGIFN和NAs序贯和联合使用仍需要更多的研究。

慢性丙型肝炎的治疗目标是清除病毒。目前抗病毒方案包括PEG-IFN联合利巴韦林（PR）和直接抗病毒药物（DAAs）。在DAAs上市前，PR方案是我国主要的治疗方案，但需要注意药物禁忌证，如患者有PR治疗的绝对禁忌证，则应考虑获取DAAs治疗，如患者有PR方案的相对禁忌证，而DAAs获取困难，则应充分权衡沟通的情况下再考虑方案选择。

3.肝衰竭

目前肝衰竭的治疗缺乏特效药物及手段，强调早诊断、早治疗，针对病因处理，综合治疗，积极处理各种并发症。明确诊断的肝衰竭患者应进行病情评估和重症监护。有条件者早期进行人工肝治疗，并应视病情进展考虑是否行肝移植。

人工肝支持系统是治疗肝衰竭的有效方案之一，但其本身存在较多禁忌证，需要在治疗前充分评估，治疗后密切观察。总的来说，肝衰竭病死率高，对器官支持治疗有较高要求，在识别肝衰竭前期症状后如无相应的支持治疗条件，应尽量将患者转诊到有条件的上级医院进行治疗。

4.肝炎肝硬化

肝炎肝硬化的处理与慢性肝炎及肝衰竭类似，在积极进行病因处理的同时注意对症支持，但在有明显的脾功能亢进及门脉高压时应考虑外科手术或介入治疗。

5.胆汁淤积型肝炎

以对症处理为主，熊去氧胆酸和腺苷甲硫氨酸对胆汁淤积有较好疗效。如对此类药物反应不佳可试用激素，但激素对病毒复制有激活作用，需慎重。

【注意要点】

1.积极查找肝损害原因

流行病学史及临床症状提示有病毒性肝炎可能的应积极进行病毒筛查，针对乙肝和丙肝，病毒抗体的检测结果阳性后还需要进一步进行病毒核酸检测。要注意筛查非嗜肝病毒因素及非病毒性因素导致的肝损害。

2.警惕病毒性肝炎重症化发生

识别肝衰竭前期症状，可以积极处理，改善预后，但针对肝衰竭前期的诊断，目前尚缺乏统一的标准。当肝炎患者出现症状加重，黄疸升高，或者有出血倾向时需要警惕并积极处理。

【防控要点】

1.控制传染源

急性患者应隔离治疗，慢性患者应根据病毒复制水平评估传染性，携带者可正常工作，但应定期检测评估。对献血人员要严格筛查。

2.切断传播途径

针对甲型、戊型肝炎防控要做好环境卫生，加强食品消毒工作。针对乙型、丙型、丁型肝炎防控，做好个人护理及医疗行业的消毒工作，加强血制品管理，加强性道德教育，针对乙型肝炎还需要积极进行母婴阻断。

3.保护易感人群

甲型、乙型、戊型肝炎均有保护性疫苗可接种，通过激活主动免疫产生保护性抗体。而丙型、丁型尚缺乏特异性的免疫防护措施。

（杜凌遥　唐　红）