前言

在《经自然腔道取标本手术——结直肠肿瘤》成稿之际，我望着办公室窗外的护城河，沉思良久，浮想联翩，伏案提笔，却又不知从何处写起。此书是理念与技术的融合、是灵感与实践的碰撞、是信任与动力的互助、是规范与创新的相约、还是发展与祝愿的前行？从一种术式到一系列术式，以至于形成一种理论体系，走过怎样的心路历程，如何完善经自然腔道取标本手术（NOSES）十种术式，在此愿与读者分享。

理念与技术

事实上，外科的发展历程，是一个不断完善发展的过程。理念与技术是相互促进的，理念推动着技术完善，技术创新又改变着理念。麻醉、输血以及抗生素的应用，这些里程碑事件使得外科医生逐渐从血腥的场面回到精雕细刻的技艺层面；电刀、吻合器的发明，提升了外科医生的技巧；腹腔镜、超声刀的诞生，改变了外科手术的入路，从微创手术到肿瘤的功能外科，无不体现外科医生的追求与梦想。当2007年法国医生完成世界第一例真正意义上的NOTES术——经阴道胆囊切除手术，我就在想如何经自然腔道完成肠道的手术。经过了两年多的酝酿，其间在脑海中无数次构想手术过程，以及不断地否定和修正自己的设想，于2010年6月和8月分别完成了两例经阴道直肠肿瘤切除术，手术距今已近6年，通过检索证实此手术是世界首例直肠癌NOTES术。当时手术的成功极大地鼓舞了自己，让我充满了信心与自豪感。但很快又回归到理性——如果一个技术单中心开展不多，向外推广困难，其他医生无法学会，那就不是一种适宜推广的好技术。NOTES受到适应证及器械设备等诸多因素限制，只适合在研究型医院审慎开展。

灵感与实践

在后来的日子里，我也在不断思考，如何做才能使手术达到创伤小、功能障碍少、又美容的目的。就这样到了2013年6月26日，当天要为一位在韩国读研究生的25岁女孩做手术。凌晨两点，梦中醒来，于是就构想着当天的手术：为这个25岁的女孩做一个NOTES手术吧！既美观，又符合孩子和家长的心愿。但我马上又否定了自己的想法，因为女孩尚未结婚生子，经阴道入路行NOTES术，万一影响到孩子生育就不好了。我马上想到能否把肿瘤肠段在体内切除，然后经直肠肛门拖出，随即将此想法写在纸上，后来经过全科一上午讨论，使这台手术顺利完成。这对我本人及团队而言无疑是莫大的鼓励。在之后的半年时间，我们完善了直肠上、中、下段肿瘤经直肠取标本的手术，并取名“类-NOTES”，即接近NOTES效果或与之相似之意，并出版了三套国家卫生计生委医学视听教材。后来在2014年8月19日，也是凌晨两点醒了，就想到右半结肠切除如何在腹腔镜下完成吻合，设计了步骤，并记录在手机的记事本上。当时很兴奋，辗转反侧，躺下之后又起床，我想，既然右半结肠可以经阴道取出，那么直肠中段、上段也可以经阴道取出。这样就把六个术式记录在手机记录本上。躺下后再次起床，想到左半结肠也可以这么做，就这样一夜记录了七个术式。有了灵感后，经过日后不断的实践与完善，才逐渐产生“类-NOTES”系列手术。到目前为止共完善十种结直肠肿瘤“类-NOTES”术式。

信任与动力

在这些术式完善过程中，患者及家属的信任是行医者最大的幸福，是行医者成就感的源泉，也是我们追求完美手术、造福患者最大的动力。记得第一位NOTES术患者家属为我们送来写有“腹部无疤去癌魔，世界首例堪称奇”的锦旗以及第一例“类-NOTES”术（现在命名为NOSES Ⅳ式）患者送来用中文和韩文书写的“妙手扶桑梓，微创攀新峰”牌匾并要求合影留念时，行医者的自豪感和成就感油然而生。医生超负荷工作，加班学习充电，助健康之完美是那么值得。医学的发展与进步离不开医务人员的努力，更离不开患者的信任理解和奉献。

规范与创新

任何一个新术式的诞生都经历着艰辛的创新过程，同时也应符合医学发展的基本规范，应该是在规范中创新、在创新中务实、在务实中求真、在求真中前行。纵观医学史，近三十年发生着突飞猛进的变化，抗生素应用规范、输血规范、麻醉和重症医学进步带来的新规范、器械设备不断推陈出新以及加速康复外科理念等都为创新创造了条件。创新应是在变革中完善的过程，如人们追求NOTES术，在努力的过程中产生pre-NOTES、pure-NOTES、 hybird-NOTES。因此，本系列术式最初称为“类-NOTES”，后来根据特点称之为NOSES。本书介绍的十种NOSES术式，包括了手术的名称及其编号顺序，就是一个不断改变，不断完善的过程。结直肠肿瘤经自然腔道取标本手术特点有三：①腹部无辅助切口；②经直肠或阴道取标本；③不同部位消化道重建方式不一。当我们把全结肠标本完整地经肛门取出的时候，我们感到不可思议，十分震撼，这也颠覆了我们原有的实践经验。其实“我们现有的知识和经验以及惯性思维模式是我们创新的最大敌人，有时也是我们否认别人创新的理由”。在术式发展过程中不回避质疑甚至是否定，如无菌术和无瘤术的应用（书中详细阐述），听取各方意见，来不断完善、发展和建立NOSES的理论体系。

发展与祝愿

中国的结直肠癌发病率、病死率还是呈上升趋势，但随着人们防癌意识的增强，早期结直肠癌患者数目不断提升。就目前状况，我们做了单中心回顾性分析，结果表明适合行NOSES的病例可占30%～40%。由于腹腔镜技术已经普遍推广和掌握，因此只要掌握经自然腔道取标本的手术技巧和重建方式，并严格把握适应证和禁忌证，就一定可以将此系列术式广泛地开展。事实上，目前国内很多同道已开展了NOSES相关的工作，无论是他们电话告知，或是微信宣传，还是在会议中的学术报告，都令我兴奋不已。我想NOSES一定有广阔的发展空间，再加上很多同行的鼓励，因此决定将NOSES撰写成书，与大家交流分享，进行更深层次的探讨和修正，进而与全国同道共同发展、完善NOSES，从而造福更多的患者，让更多的患者感受到“微创中的微创”技术为他们带来的益处。对患者而言，不是医生会做多大的手术，而是患者病情适合做多大的手术更为重要，切忌为了技术而技术。

感谢赫捷院士、郑树教授、郑民华教授对本书的巨大支持与鼓励，让我们有信心将此技术编撰成书，发行推广。感谢中国医学科学院肿瘤医院结直肠外科和哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科的同事以及我的学生们，他们利用业余时间整理资料、剪辑视频、修改书稿，为保证本书顺利出版付出了辛劳。

展望未来，NOSES一定有更广阔的发展空间，望更多专家掌握NOSES，分享NOSES，发展NOSES，提高NOSES，完善NOSES，共同再版本书，以造福更多适合的患者。