肝脏的功能繁多，具有物质代谢、分泌、排泄、生物转化及胆红素、胆汁酸代谢等多个方面的功能，肝脏功能的受损大多会直接反映到实验室检查的变化中。在本节中，我们将在第一部分阐述临床常用的肝功能的评估方法；在第二部分阐述肝功能不全病人围手术期的治疗要点；考虑到中国是慢性乙型病毒性肝炎高发国家，且肝硬化合并腹水的病人较多，因此我们将在第三部分阐述慢性乙型肝炎病毒（HBV）相关肝硬化的诊治新进展；在第四部分结合饮酒病人的情况，叙述酒精性肝病的诊治新进展。

临床常称为转氨酶，用于肝功能检查的主要是丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST），ALT及AST的升高常常意味着肝细胞的损伤，急性病毒性肝炎、慢性病毒性肝炎、酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌、肝硬化、胆汁淤积、急性心肌梗死等疾病均有可能引起转氨酶的升高。

ALP的检查常用于肝胆疾病和骨骼疾病的临床诊断和鉴别诊断，尤其是黄疸的鉴别诊断，ALP升高常见于梗阻性黄疸，也用于黄疸的鉴别诊断，如ALP明显升高伴转氨酶稍高、胆红素无明显变化时常见于肝内局限性胆道阻塞（原发性肝癌、肝转移癌、肝脓肿等），ALP和胆红素明显升高伴转氨酶轻度升高常见于胆汁淤积性黄疸，ALP正常或稍高伴转氨酶明显升高、胆红素轻度升高常见于肝细胞性黄疸。

GGT的升高常见于胆道阻塞性疾病，如原发性胆汁性肝硬化、硬化性胆管炎、肝癌等疾病，此时GGT的升高常与ALP、血清胆红素升高呈平行关系；急慢性病毒性肝炎、急慢性酒精性肝炎、药物性肝炎时也会导致GGT的升高。

肝脏合成如白蛋白、糖蛋白、脂蛋白、多种凝血因子、抗凝因子、纤溶因子及各种转运蛋白。

白蛋白是血清中主要的蛋白质成分，起着维持血液交替渗透压、体内代谢物质转运及营养等多方面的作用。白蛋白的降低常见于肝细胞的严重损害（急慢性肝炎、肝硬化、肝癌等），会导致白蛋白合成减少、营养不良（摄入不足）、蛋白丢失过多（肾病综合征、烧伤、大出血）、消耗增多（甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等）等。同时，白蛋白的测定是病人营养风险筛查及营养支持后是否达标的重要指标：在NRS 2002量表里，白蛋白的降低意味着病人极有可能存在营养风险，经过营养支持后，目前一般要求白蛋白升至35g/L时才能达到择期手术指标。

前白蛋白比白蛋白更能早期反映肝细胞的损害，它在血清中的浓度受营养状况及肝功能改变的影响。有学者认为，在病人存在营养风险时，前白蛋白和白蛋白升高同样是营养支持的目标，且前白蛋白能快速反映病人营养支持后的疗效。

除组织因子及有内皮细胞合成的vW因子外，其他凝血因子几乎均在肝脏中合成。临床中，通常进行的过筛检测包括凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）等。PT是肝功能Child-Pugh评级及终末期肝病MELD评分的重要组成部分。

氨对中枢系统有着严重的毒性作用，而肝脏是唯一能解除氨毒性的器官。因此，血氨升高意味着严重的肝损害，血氨升高同样见于上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等情况。

肝细胞损害时，胆固醇酯减少；当肝脏严重受损时，总胆固醇也降低。而当胆汁淤积时，血中总胆固醇会增加。

阻塞性脂蛋白X常用于胆汁淤积性黄疸的鉴别诊断，肝外阻塞比肝内阻塞引起的胆汁淤积更严重，故升高可能更明显。

用于判断有无黄疸、黄疸的程度及演变过程；黄疸的病因诊断；根据不同胆红素的升高程度判断黄疸的类型。

尿中胆红素升高提示直接胆红素增加，常见于胆汁排泄受阻、肝细胞受损等情况。

血清胆汁酸测定可作为一项灵敏的肝清除功能试验，尤其适用于可疑有肝病但其他生化指标正常或轻度异常的诊断。总胆汁酸升高可见于肝细胞损害、胆道梗阻、门脉分流等情况。

靛氰绿进入血液后迅速与白蛋白及α ₁-脂蛋白结合，经过肝脏时，90%以上被肝细胞摄取，再以原形从胆道排泄，不经过肝肠循环。清除率主要取决于肝血流量，正常肝细胞数量级胆道排泄的通畅程度，功能障碍时，血浆ICG清除率K值明显降低，血肿ICG滞留率R值则明显升高。ICGR ₁₅是目前能全面反映肝脏储备功能的指标，对肝脏手术切除方案的制订具有指导意义。有学者认为ICGR ₁₅是肝细胞癌病人术前肝储备功能评估的最佳指标。目前公认的结果是，当ICGR ₁₅<14%时，对于有肝硬化且Child-Pugh评级为A级的病人行半肝切除是可行的；但当ICGR ₁₅>14%时，行半肝切除手术的死亡风险是前者的3倍。

由于人体内其他组织处理BSP的能力很小，其几乎完全由肝脏清除和排泄。因此，BSP在血液内的清除受到有效肝血流量、肝细胞功能（摄取、结合和排泄功能）及胆道系统畅通程度等因素的影响。作为较为灵敏的功能试验之一，BSP试验可间接地推测有效肝细胞的总数，了解肝脏的储备功能。临床上常用的是BSP排泄试验，即静脉注射BSP 5mg/kg后测定其30分钟或45分钟时的滞留率。BSP 45分钟滞留率的正常参考值为0～6%，≥8%为有临床意义。

MEGX是利多卡因的代谢产物，MEGX试验正是基于利多卡因向MEGX的代谢转变，反映肝血流和肝细胞代谢的活性。正常人MEGX的浓度为（127.25±26.25）µg/L。鉴于MEGX试验具有灵敏、准确、快速、定量、重现性好、特异性高等优点，有学者认为其检验效果显著优于ICG试验、咖啡因清除试验及Child-Pugh分级，故被广泛应用于肝移植领域，以预测肝脏疾病及其他危重病病人的预后、评价围手术期肝功能、评估内脏血流、指导利多卡因的个体化用药。

Child-Pugh分级标准是临床上常用的对肝硬化病人的肝脏储备功能进行量化评估的分级标准，该标准最早由Child于1964年提出，当时Child将病人5个指标（包括一般状况、腹水、血清胆红素、血清白蛋白浓度及凝血酶原时间）的不同状态分为三个层次，分别计1、2、3分，并将5个指标计分进行相加，总和最低分为5分，最高分为15分，从而根据该总和的多少将肝脏储备功能分为A、B、C三级，预示着三种不同严重程度的肝脏损害（分数越高，肝脏储备功能越差）。最初主要用于评估酒精性肝硬化伴静脉曲张破裂出血病人门体分流术后的死亡风险。

目前采用Child-Pugh分级方法具体见下表（表3-2）。

MELD可有效预测终末期肝病的死亡风险，其计算公式为R=3.8×ln[胆红素（mg/dl）]+11.2×ln[INR]+9.6×ln[肌酐（mg/dl）]+6.4×（病因：胆汁或酒精性0，其他1）。R值越高提示病情越严重，生存率越低。MELD最初用于评估经颈静脉肝内门体分流术病人的短期死亡风险，2002年后在美国用于评估各种病因肝硬化病人的三个月死亡风险。由于可准确地评估终末期肝病的病情严重程度和近期的死亡风险，在等待肝移植的候选者中，MELD评分决定着器官的分配顺序。近年发展的MELD-Na模型也对终末期肝病的病情严重程度评估和死亡风险预测有重要价值。

为了建立具有空间构想结构、定位准确、三维数据和立体图像的肝脏及肝脏管道系统，三维医学影像可视化技术近年来已经被开发并应用于临床。目前，应用三维医学影像可视化技术在肝脏外科应用较为广泛，它可以对肝脏、肝脏病灶及肝内管道系统进行活体个体化三维重建、诊断分析、仿真手术并指导手术，它简化了人脑对二维断层影像的综合思维过程，更加直观、准确地显示肝脏及其管道系统和病灶的全方位立体信息，大大提高了外科医师在术前对肝脏内部各管道结构及其变异判断的精确性和可靠性。针对需要行切肝手术的病人，近年来肝脏三维可视化技术得到了较为广泛的推广，其最终目的是指导精准肝胆外科手术，优点在于可以反复且直观地分析肝内复杂管道系统的分布、走行、变异及其与病灶的毗邻关系，并对肝脏血管及胆管的关系进行评定，模拟肝胆外科手术。

临床实践证明，许多肝功能不全的病人经过一段时间的保肝治疗后，可有很大的改善，结合上一部分叙述的肝功能评估方法，本部分内容将简要叙述肝功能不全病人的术前、术中及术后的临床关注点。

1.若凝血酶原时间明显延长及活动度降低应及时治疗。一般情况下，活动度低于30%是手术禁忌，可通过输注维生素K治疗，反复查凝血功能直至活动度提高至50%以上才可考虑手术。

2.白蛋白过低应积极治疗　①行择期手术的能经口或经鼻胃管营养支持的病人可考虑经胃肠道补充营养；②急诊手术或限期手术的病人应争取通过输注人血白蛋白或血浆提高白蛋白的水平，目标值为35g/L。

3.有腹水的病人应综合评估Child-Pugh分级，同时限制钠盐的摄入，必要时还可应用利尿剂和静脉输注人血白蛋白或血浆减轻腹水。

4.对有肝性脑病的病人应严格限制氮的摄入，同时用缓泻剂或灌肠清除肠道中的氮，口服抗生素抑制肠道细菌。此外，应用左旋多巴、谷氨酸和精氨酸、离子交换树脂可使血氨下降。

5.营养支持需要增加热量的摄入，给予高热量饮食，必要时静脉给予足量的葡萄糖，并给予富含维生素的食物。

6.大量补充维生素C和维生素B在一定程度上可以改善病人的糖、氨基酸代谢，改善凝血机制。梗阻性黄疸病人可静脉注射维生素K，必要时配合PTCD减轻黄疸。

7.手术前2天口服非吸收性的抗生素可抑制肠道细菌，预防术后肝性脑病和感染。

1.避免过量使用麻醉药物，麻醉过程中应尽量维持血压平稳，防止血压过低，保持良好的通气，避免缺氧和二氧化碳蓄积。

2.肝功能不全的病人注意术中输液不宜过快过多；对于有腹水的病人，在开腹手术后大量腹水丢失，极有可能会使血流动力学急剧改变，甚至出现休克。

3.提倡微创及精细化手术，同时术中需注意止血。

4.肝功能不全的病人常常合并凝血功能障碍，术中可给予止血药物，如维生素K等。

1.术后需要严密监测病人的生命体征、尿量及中心静脉压，同时监测病人肝功能、血小板、凝血酶原、电解质、肾功能、血气、腹围及体重。

2.术后饮食尚未恢复前，给予静脉营养支持；高浓度的葡萄糖和氨基酸混合液、谷氨酰胺在肝功能不全的病人中应作为首选。低蛋白血症的病人可适量补充人血白蛋白或血浆。另外，术后应早期恢复经口进食，一方面促进肠道功能恢复，另一方面可加快病人的康复速度。

3.肝功能不全的病人术后发生感染的概率并不比一般人高，但是一旦发生感染，往往导致病情发展迅速，病死率高，因此术后应选用强效的抗生素，必要时根据药敏结果选用有效抗生素。

HBV相关肝硬化是慢性HBV感染的重要临床结局，且在我国，HBV感染是肝硬化的重要原因。据世界卫生组织估算，2002年全球死于肝硬化的病人中约30%为HBV相关肝硬化。慢性HBV感染进展为肝硬化的5年累积发生率为8%～20%。有研究显示，持续高病毒载量是发生肝硬化的主要危险因素，与肝硬化累积发生率呈正相关，可独立预测肝硬化的发生。研究显示，有效抑制HBV复制可改善肝纤维化，延缓或阻止代偿期肝硬化向失代偿期肝硬化的进展，减少失代偿期肝硬化病人病情进一步恶化，减少门静脉高压及相关并发症的发生，延长生存期。另外，其他慢性HBV感染进展为肝硬化的危险因素也包括免疫状态、男性、年龄因素、嗜酒、合并HCV感染、合并HDV感染或HIV感染。

早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。白蛋白降低，但仍常常超过35g/L，胆红素一般不超过35 µmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ-谷氨酰转肽酶可轻度升高，可伴有或无门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。

中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B或C级。有明显肝功能异常及失代偿征象，如白蛋白常常小于35g/L，白球比小于1.0，伴有明显黄疸，胆红素超过35 µmol/L，ALT和AST升高或明显升高，凝血酶原活动度常低于60%。病人可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血等症状。

慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高或明显升高；黄疸存在，白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴门静脉高压症。

ALT常常正常或轻度升高，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。肝硬化的影像学诊断B超或CT见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。

病毒学指标HBV-DNA是临床评估和监测HBV复制情况的重要指标，可反映病毒的复制水平，用于慢性HBV感染的诊断、抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。不同检测方法和试剂，灵敏度和检测的范围不尽相同，检测值越高，提示更多的病毒在体内复制；但阴性或低于检测下限，并不一定意味着无病毒复制。初始治疗后的1～3个月检测一次，以后每3～6个月应定期检测HBV-DNA，以评估病毒复制的情况、抗病毒治疗的疗效。

本节前半部分已经做了简要的讲解，此处不再展开。需要指出的是，常用的酶学指标如ALT、AST等并不能反映肝脏的特定功能的受损或障碍，仅能作为提示肝损伤的标志，反映肝细胞损伤的程度。

肝硬化病人因具有进展至终末期肝病或肝细胞癌的风险，建议早期即开始抗病毒治疗，尤其是失代偿期肝硬化。

决定是否开始治疗的唯一因素是HBV-DNA水平，与ALT水平无关。2012年EASL指南建议只要HBV-DNA可测，即使ALT正常，须考虑治疗。

失代偿期肝硬化病人只要HBV-DNA可检出，应尽早开始抗病毒治疗。

常用药物包括干扰素、核苷和核苷酸类药物（NAs）。根据慢性乙型肝炎防治指南（2015版）的推荐：①对于已经存在代偿期和失代偿期乙型肝炎肝硬化的病人，初治优先推荐选用恩替卡韦（ETV）或替诺福韦酯（TDF）。IFN-α有导致肝功能衰竭等并发症的可能，因此禁用于失代偿性肝硬化病人，代偿性肝硬化病人也应慎用。②对于HBeAg阳性的慢性乙型病毒性肝炎病人，初治优先推荐选用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或聚乙二醇干扰素（PegIFN）。对于已经开始服用拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）或阿德福韦酯（ADV）治疗的病人，如果治疗24周后病毒定量超过300 copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗。NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBV-DNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年，若经过24周治疗HBeAg定量仍超过20 000IU/ml，建议停止治疗。③对于HBeAg阴性的慢性乙型病毒性肝炎病人，初治优先推荐选用ETV、TDF或PegIFN。对于已经开始服用LAM、LdT或ADV治疗的病人：如果治疗24周后病毒定量超过300copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗；NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBV DNA检测不到，再巩固治疗1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药；IFN-α和PegIFN-α的推荐疗程为1年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBV-DNA较基线下降小于2Log10，建议停用IFN-α，改用NAs治疗。

腹水是肝硬化最常见的并发症，代偿期肝硬化病人约50%在10年内可发生腹水，肝硬化腹水病人1年病死率为15%，5年病死率为44%。美国肝病学会2012年肝硬化腹水诊疗指南推荐的治疗选择见表3-3。

酒精性肝病（alcoholic liver disease，ALD）是世界范围内导致慢性肝病的主要原因。美国国立卫生院酒精滥用与成瘾研究所（NIAAA）的报告显示，在美国肝硬化已成为导致死亡的第12大原因。据报道，全球3.8%的死亡与酒精消耗有关，肝硬化的病死率与人均酒精消耗密切相关。一项meta分析发现，男性和女性每天摄入乙醇12～24g，增大了肝硬化的死亡风险。

EASL指南指出，酒精消耗超过30 g/d以及存在肝损伤的临床和（或）生化异常，通常应怀疑为ALD。多数中度ALD病人无症状，仅可通过适当的筛选方法检测。而一些病人则存在有害饮酒的体征，如双侧腮腺肥大、肌肉萎缩、营养不良、杜普伊特伦征和对称性外周神经病变。多数肝硬化病人体格检查表现无特异性，但男性乳腺发育和较大的蜘蛛痣在以酒精为主要发病原因的病人中更为常见。在实验室检查中，常常会见到以下变化：平均红细胞体积（MCV）、GGT、ALT和AST异常可提示早期ALD，如果存在白蛋白（ALB）下降、凝血酶原时间（PT）延长、胆红素水平上升或血小板（PLT）减少，则应怀疑为进展期ALD。GGT通常在ALD病人中升高更明显，但在很多进展期肝病中GGT无诊断ALD的特异性，因为无论何种原因引起的广泛纤维化都可引起其活性上升。AST通常2～6倍升高，很少超过300IU/ml，而ALT通常更低，AST/ALT≥1被认为是进展期纤维化的间接标志。70%的ALD病人AST/ALT≥2，对于没有肝硬化的ALD病人这一比值可能更高，如果AST/ALT≥3，则高度怀疑ALD。另外，影像学检查可用于诊断肝病的存在但不能确定酒精是肝病的病因。在诊断肝脏脂肪性改变、判断是否存在肝硬化及肿瘤时，建议应用超声、CT以及磁共振成像（MRI）等影像学检查，同时需结合其他实验室检查结果。

EASL指南还指出，ALD的组织学诊断需要肝活组织检查，但并非所有怀疑为ALD的病人都必须行肝穿刺，其适应证包括：进展期ALD病人，如重症ASH需要特殊治疗者[如应用皮质类固醇和（或）己酮可可碱（pentoxifylline，PTX）治疗]，以及怀疑存在其他与肝病发生相关辅因子的病人。在一些临床试验的背景下，建议通过肝活组织检查进行肝脏组织学评估，可更好地预测预后。多数病人可经皮行肝活组织检查，PLT低和（或）PT延长的病人需经颈静脉进行检查。ALD的组织学表现：①以大泡为主的脂肪变性，伴或不伴大小泡混合性的脂肪变性；②肝细胞气球样变；③小叶内肝细胞炎症浸润明显；④不同程度的纤维化和小叶变形，可进展为肝硬化。在一个特定的个体中，可发现一种或多种基本损害。ALD的组织学损害中大泡样脂肪变性出现最早且最常见。

AH是一种临床综合征可发生于ALD的任何阶段，即进行性酒精滥用的病人近期出现黄疸和（或）腹水等。进行性黄疸是有症状ASH的主要特征，可伴随发热（有或无感染）、体质量下降、营养不良、肝大和触痛阳性。严重ASH可诱发腹水、肝性脑病和胃肠道出血等肝功能失代偿。生化检查方面，AST可升至2～6倍正常值上限，AST/ALT≥2，高胆红素血症和中性粒细胞增多症亦很常见。严重者可见血清蛋白下降，PT延长及国际标准化比率（INR）升高。重症ASH易发细菌感染，如有型肝肾综合征者易发生急性肾衰竭。

AH的治疗包括：①戒酒，AASLD指南指出对于成功戒酒的酒精成瘾者，为降低复饮的可能性，除咨询医生外，还可以联合应用纳曲酮或阿坎酸；拟定择期手术时间后，应完全戒酒达到4周后才可以考虑手术治疗；②评估营养状态，建议补充B族维生素复合物，确保每日蛋白摄入量超过1.5g/kg，补充脂溶性维生素，如存在营养风险，应积极进行营养支持；③建议进行一些防止肾衰竭发生的治疗，包括必要情况下扩容和早期治疗肝肾综合征；④建议进行系统的体液培养和密切的临床监测，以尽早发现感染，这对重症ASH病人尤为重要，因为1/4的重症ASH病人入院时可能已存在感染。虽然在无有力证据的情况下进行经验性抗感染治疗比较普遍，但这一做法存在争议。重症ASH病人在住院期间发生临床和生化指标恶化，提示感染风险很高，需重复进行感染的筛选。ASH的药物治疗较为复杂，因与本书主旨不同，暂不对此部分内容进行叙述。