随着我国老龄化等问题日趋严重，非心脏手术心血管并发症引起的发病率和病死率越来越值得关注。心脏病病人接受非心脏手术和麻醉时，心血管系统受到多种刺激影响，包括心肌收缩力和呼吸被抑制、体温、动脉压、心室充盈压、血容量和自主神经活动的波动，都会增加身体的应激，使心脏氧耗增加。此外，手术和麻醉引起的出血、感染、发热、肺栓塞，也会增加心血管系统的负担，使本来术前处于代偿期的心脏不能增加相应氧供，导致心肌缺血和心力衰竭。围手术期的心血管并发症影响了手术病人的预后，延长住院时间，增加医疗费用。近几十年来，心血管疾病病人行非心脏手术的围手术期处理的循证医学证据逐步积累，为临床实践提供了很好的指导。

非心脏手术后心血管（CVD）并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的病人。非心脏手术引起长时间血流动力学异常及心脏异常负荷。老龄化自身对非心脏手术CVD并发症的影响较小，急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。因此，以上因素也应纳入CVD并发症的评估指标。表3-1为各种介入或手术治疗风险率归类。多数稳定型心脏病病人可以承受低中度风险手术治疗，无须进一步评估。对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较为复杂的病人，必须全面评估其手术造成的CVD风险。

手术引起机体包括体液、交感及温度在内多方面得到应激反应，这些应激导致心肌供氧需求增高，增加CVD风险。手术可导致凝血功能及纤溶功能紊乱，在冠脉上表现为血液高凝状态。减少侵入性麻醉使用可以降低CVD中高危病人的病死率，限制围手术期CVD并发症。

对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病病人，建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险率，优化治疗。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病病人或CVD高风险病人，建议组合多学科专家组进行会诊评估围手术期CVD风险率。

评估病人功能能力（functional capacity，FC）是评估围手术期CVD风险率的重要一步，具体方式为，借助代谢当量（METs）进行FC评估。若病人METs＜4，FC较差，病人围手术期CVD事件发生率较高。

ESC/ESA汇总研究结果，根据修正后风险指标，下列因素为CVD风险因素：IHD、心力衰竭、卒中或短暂性脑缺血、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。推荐临床使用风险指标进行病人术前风险分层。

在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用NSQIP模型或Lee风险指标。对于高危组病人，可考虑在术前及大手术后48～72小时内进行肌钙蛋白检测。对于高危组病人，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关病人围手术期及长期的独立预后信息。不推荐使用普适性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防。

若病人存在风险因素且接受中高危手术，推荐术前ECG。若病人存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECG。若病人无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECG。若病人无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG作为术前常规检查。若病人无症状且无心脏病指征或心电图异常，如接受高危手术，可考虑静息超声心动图；如接受低中危手术，则不推荐将超声心动图作为术前常规检查。

围手术期病人接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景的病人相同。若病人诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影。若病人心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影。

若病人近期正在服用β受体阻滞剂，推荐术前继续服用。若病人存在两个以上风险因素或ASA评分≥3分，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。若病人诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前β受体阻滞剂治疗。不推荐术前使用不加滴定的大剂量β受体阻滞剂治疗。不推荐接受低危手术的病人术前使用β受体阻滞剂治疗。

若病人服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用。若病人接受血管手术，可考虑至少在术前2周开始他汀治疗。

若病人存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEIs及ARBs药物治疗。若病人存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEIs及ARBs药物治疗。若病人有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEIs及ARBs药物。

除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐阿司匹林应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3～12个月。若病人已往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重病人选择的基础上考虑术前继续使用。若预计病人术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林。除非造成严重出血事件，否则P2Y ₁₂阻滞剂应在裸金属支架（BMS）放置后使用4周或药物洗脱支架（DES）放置后使用3～12个月。若病人服用P2Y ₁₂阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术。

若病人已往6年间曾接受CABG治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估。病人接受过BMS治疗，则至少4周后，且心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，此数值为6个月。若病人近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少宜推迟2周。

根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防型血运重建术。不推荐为确诊IHD的病人行低中危术前预防型血运重建。若NSTE-ACS病人非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACS指南诊治。极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重建术与非心脏手术的先后顺序。对于非心脏手术后病人，推荐根据NSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗。

充血性心力衰竭是围手术期危险性的一个决定因素。非心脏手术的病死率与心功能分级成正比，特别是存在肺瘀血时。若病人确诊或疑似心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声评估左室功能和（或）检测利钠肽水平。若病人确诊心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐在使用β受体阻滞剂、ACEIs或ARBs药物、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗。若病人最近确诊心力衰竭，推荐至少在心力衰竭治疗3个月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能。推荐心力衰竭病人术前继续服用β受体阻滞剂；术前早晨应根据病人血压，决定是否用ACEIs或ARBs药物，若决定使用，应监测病人血流动力学情况并及时调整剂量。除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心力衰竭病人术前服用大剂量β受体阻滞剂。

一般来说，没有并发症的高血压病人不必延迟或取消手术。抗高血压药物在围手术期必须继续使用，血压应该维持在接近术前水平以减少心肌缺血的风险。若病人最近确诊高血压，推荐术前监测病人终末器官损伤情况及心血管风险因素。若病人收缩压＜180mmHg，舒张压＜110mmHg，临床医生可考虑不推迟该病人的非心脏手术时间。在更严重的高血压病人，如舒张压高于110mmHg，为优化抗高血压药物治疗而推迟手术的收益必须与推迟手术造成的风险权衡考虑。通常使用快速作用的静脉内药物，血压在数小时内得到控制后可当天手术。

若VHD病人接受择期中高危手术，推荐行心脏超声检查评估心功能。若主动脉瓣狭窄病人症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。若主动脉瓣狭窄病人症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。若主动脉瓣狭窄病人无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术。若主动脉瓣狭窄病人症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置入术（TAVI）。若病人存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心力衰竭，可以考虑行择期非心脏手术。若病人存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术。

心律失常在围手术期很常见，单纯的房性或者室性期前收缩无须特殊处理，应对其病因进行治疗。慢性房颤应控制心室率。室上性心动过速发作时若病人血流动力学不稳定，推荐电复律治疗。室上速病人血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗。缓慢型心律失常术前临时起搏器适应证与永久起搏器相同。推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜。若病人有植入型心脏除颤器，但已停用，则推荐术中监测病人心功能，并准备体外除颤装置。若双束支或三束支传导阻滞病人无症状，则不推荐将术前临时起搏作为常规治疗。

与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及病死率。避免术中低血压（平均动脉压＜60mmHg）累计时间超过30分钟。若无禁忌证，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式。避免使用非甾体类抗炎药（特别是COX-2抑制剂）作为IHD或卒中病人一线镇痛药物。

心脏病病人术后并发症较术中多。术后心肌梗死发生的高峰是在术后第3天，低心排综合征出现得还要迟一些，因此术后的密切监护非常重要。术后应当及早恢复应用原用的降血压药物、抗心律失常药物、抗心绞痛药物以及控制心力衰竭的药物，必要时可静脉给药，使心脏保持稳定状态。

心功能障碍是外科围手术期最常见的并发症之一，也是导致外科病人病死率高、住院时间长、住院费用高的主要原因之一。近年来，随着临床诊疗水平的提高，围手术期心功能障碍的检出率越来越高。因此，早期发现和治疗显得尤为重要。诱发围手术期心功能障碍的常见原因有不恰当的液体治疗、心律失常、心血管事件、高血压、麻醉、手术应激等。

在围手术期，一些病人可能需要大量、快速补液和输血。对于心肺功能较好的病人，机体可自身调节而不会对心功能造成不利影响。但对于心肺功能较差的病人，则可能由于心脏前负荷过多，超出心脏代偿能力，发生充血性心力衰竭，导致心功能障碍。因此，术前心功能评估、围手术期正确的液体治疗是防治心功能障碍的关键因素。心功能障碍的治疗除恰当的液体治疗外，也应包括强心、利尿、扩血管、控制液体进出量等常规治疗。此外，还可应用无创呼吸机增加胸腔内压，减少回心血量，减轻心脏前负荷。部分重症病人可能需要床边血液滤过治疗。

出现急性肺水肿时，推荐静脉注射吗啡，迅速减轻周围血管阻力，降低左心室充盈压，静脉注射呋塞米，降低肺动脉楔压，大量利尿。必要时可用扩血管药物如硝普钠或硝酸甘油静脉滴注，以减轻心脏前、后负荷，如经上述处理心力衰竭未能得到控制，可使用正性肌力药物。

围手术期心律失常并不少见，极少数为恶性心律失常，引起血流动力学异常。心律失常可因原有基础心脏疾病或慢性肺部疾病等导致，也可继发于外科疾病本身或与外科疾病手术相关的因素。对于围手术期心律失常发作的病人，应及时判断评估并予相应的处理。

在围手术期常见。重点是找出窦性心动过速的原因进行治疗（如心力衰竭、血容量不足、发热、缺氧等），而不是强行减慢心率。在去除引起心律失常的诱因后，一般不需要特殊处理。除非心动过速与心功能受损有关，一般不用洋地黄类药物。

主要指持续、无休止发作和某些频繁的短阵发作。折返性者可以终止发作，对于室上性心动过速，血流动力学稳定时，先可试用迷走神经刺激。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫䓬）和腺苷等。也可选用β受体阻滞剂、普罗帕酮、地高辛。药物不能终止时可考虑电转复。自律性增高者（如慢性持续性房性心动过速）急诊以减慢心室率为主。

包括房性期前收缩和交界性期前收缩，如合并其他心律失常（如心房颤动），则按心房颤动处理；如不合并其他心律失常者可密切观察。期前收缩较多且影响病人时可考虑使用抗心律失常药控制症状，如β受体阻滞剂、Ⅰc类抗心律失常药物等。

在术后常见。治疗需要针对基础病因并控制心室率。阵发性心房纤颤最好能终止发作，如果是持续性房颤心率过快，或者不清楚是阵发性还是持续性，则大多数情况下以减慢心室率为处理目标。可以选用洋地黄类药物，使心室率维持在60～80次/分。如果术后交感神经兴奋，心室率控制不好，可以加美托洛尔类药物，美托洛尔有禁忌者也可以选用维拉帕米。若伴有预激综合征、梗阻性肥厚型心肌病和其他可造成血流动力学障碍者，即使是阵发心房纤颤、心房扑动，也应紧急终止。

不合并器质性心脏病的偶发短阵室性心动过速可以密切观察；持续室性心动过速，不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理。多出现在有严重心脏病基础上，再加上电解质紊乱，特别是低钾血症或酸碱平衡失调、缺氧等诱发因素，必须及时治疗。血流动力学稳定的室性心动过速，可首选普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮、β受体阻滞剂和利多卡因等药物进行治疗；有心功能不全的病人首先考虑胺碘酮，心功能正常者也可试用普罗帕酮。若试用一种药物无效，或心室率快，持续时间长，应尽快考虑电转复治疗。

应立即采取措施终止发作。首先应进行除颤，不能转复或无法维持稳定灌注节律者应启动心肺复苏程序。抗心律失常药首选胺碘酮，也可使用利多卡因和镁剂。

首要的任务是基础心脏病的治疗。应积极寻找有无造成期前收缩的诱因，如心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统的过度兴奋，肾素-血管紧张素系统的激活，电解质紊乱等。去除诱因，对原发病进行治疗后，一般无须抗心律失常药物治疗，但如果期前收缩较多，或出现多形复杂室性期前收缩，或合并心肌缺血、急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如洋地黄中毒、QT延长综合征等可诱发严重心律失常），应急诊治疗，可使用Ⅲ类抗心律失常药物。

如心率不低于50次/分，无血流动力学改变，去除原发病和诱因后，可继续观察。对于心率<50次分，伴血压降低者，可给予异丙肾上腺素、阿托品。对于高度传导阻滞者，可予安置永久起搏器或临时起搏器，以保证手术顺利进行，提高围手术期安全性。

术后高血压最可能在停用正压通气不久或在康复室内发生，常见的促发因素包括停用正压通气后液体负荷过重、低氧血症、焦虑、疼痛。主要的治疗方法是保持适当供氧、控制疼痛和液体量。吸氧、吗啡和利尿剂是术后高血压治疗的关键。严重高血压时可使用硝普钠和拉贝洛尔。

围手术期心脏心血管事件的处理原则与非围手术期大致相似，但围手术期抗凝治疗与手术部位出血、血肿形成与切口愈合之间存在矛盾，需要权衡利弊。多次随访心电图、肌钙蛋白和心肌酶测定可检出许多心肌梗死。心肌供氧和需氧不平衡引起早期术后心肌梗死，术后高凝状态则引起延迟性心肌梗死。围手术期心肌梗死经常为无痛性，如果不系统随访心电图、心肌标志物，则围手术期心肌梗死的发生率常被明显低估。小剂量肝素预防性抗凝治疗可降低术后血栓栓塞并发症的危险性。

手术后心脏指数<1.5L/（m ²·min），混合静脉血氧张力<25mmHg，则表示心脏功能严重抑制，可以导致死亡。低排综合征在非心脏手术的病人，可由多种因素引起，非心源性因素主要是循环血容量减低，如外科创伤部位体液流失、大量出汗、呕吐、腹泻、肠管引流、出血、败血症、过敏等。心源性因素有心肌坏死或缺血、心律失常、心力衰竭、瓣膜关闭不全、过量补液、肺栓塞等。其临床表现主要是皮肤湿冷、四肢发绀、手背静脉收缩、脉搏微弱、低血压、烦躁不安或者神志淡漠，尿量减少，尿素氮或肌酐上升。治疗主要是纠正血容量及增强心肌收缩力，怀疑有血容量不足可快速静脉补液。在补液过程中如出现脉搏呼吸增快，中心静脉压及肺动脉楔嵌压升高，尿量不增，则表示低排综合征可能由心源性或过多补液引起，应停止补液，强心利尿治疗。

术中及术后出现低血压及休克，可能由血容量不够、出血过多、酸碱平衡紊乱或电解质紊乱、严重心律失常、败血症或心肌梗死引起。感染性或过敏性休克时，周围血管阻力低，治疗时必须查明休克的原因，如由血容量过低引起者，必须快速补液，如由失血过多引起，必须输血。如果周围血管阻力低，可用血管活性药，如间羟胺。代谢性酸中毒可用碳酸氢钠纠正。一般在休克纠正后，酸中毒可自行达到平衡。尿量为观察休克是否纠正的一个重要标志。如果少尿或者无尿持续存在，多表示未能得到缓解。对不能解释而持续存在的低血压，应考虑有术后心肌梗死的可能。此时系列心电图检查、肌钙蛋白及血清酶测定，有助于及时确诊与治疗。