十、中心静脉置管维护技术
【目的】
1.保持穿刺部位无菌，预防感染。
2.固定导管，防止导管脱出。
3.维持导管通畅。
4.观察穿刺点及周围皮肤情况。
【操作前准备】
1.护士准备 着装整洁，洗手，戴口罩，查对维护记录单。
2.评估
（1）患儿的病情、年龄、诊断、意识状态、配合程度及心理状况。
（2）穿刺点有无发红、肿胀、渗血及渗液。
（3）导管是否通畅，有无移动，是否脱出或进入体内。
（4）贴膜有无潮湿、脱落、污染，是否到期。
（5）皮肤过敏情况。
3.用物准备
（1）更换贴膜：
中心静脉置管护理换药包、10ml预冲注射器1支、输液接头。
（2）导管堵塞再通：
中心静脉置管护理换药包、生理盐水3支、10ml注射器4～5支、三通阀、5000u/ml尿激酶1支、20ml注射器1支、输液接头。
4.环境准备 安全、安静、清洁。必要时屏风遮挡，请无关人员回避等。
5.核对医嘱。
6.辨识患儿，询问患儿是否需要排尿，向患儿及家属解释操作的目的及过程，取得配合。
【操作步骤】
1.更换贴膜
（1）洗手、戴口罩。查对各项无菌物品完整性及有效期。
（2）核对患儿相关信息，查看PICC维护手册。向病人解释操作目的，以取得配合。
（3）打开PICC换药包，取出垫巾和皮尺。在穿刺肢体下铺垫巾。用皮尺在肘关节上方5～10cm处测量臂围(根据年龄定）。
（4）揭开固定输液接头的胶布，用75%酒精棉片消毒皮肤，去除胶布痕迹。
（5）更换输液接头：
①免洗手消毒液洗手，打开输液接头包装备用。取出预冲注射器，释放压力，安装输液接头，排气，备用。②卸下原输液接头。③免洗手消毒液洗手、戴无菌手套。④用酒精棉片用力擦拭导管口横断面及外壁15秒（图10-1），连接新的输液接头。抽回血（回血不可抽至接头或注射器内），使用脉冲手法冲洗导管，正压封管。⑤脱手套。
图10-1 酒精棉消毒连接器
（6）去除透明敷料外胶带，用拇指轻压穿刺点，沿四周0°角度平拉透明敷料；固定导管，自下而上180°角去除原有透明敷料（图10-2）。
（7）评估穿刺点及皮肤有无红肿、渗血、渗液，体外导管长度有无变化。
（8）免洗手消毒液洗手，戴无菌手套。
（9）持无菌纱布覆盖在输液接头上，一手提起无菌纱布覆盖的导管，另一手持酒精棉棒，避开穿刺点1cm处，顺时针去脂、消毒，消毒直径15cm，大于透明敷料覆盖面积。取第2根酒精棉棒避开穿刺点1cm处，逆时针去脂、消毒。取出第3根酒精棉棒，消毒方法同第1根。
（10）取第1根洗必泰棉棒以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤及导管。左手翻转导管，取第2根洗必泰棉棒逆时针消毒皮肤及导管。左手再翻转导管，取第3根洗必泰棉棒顺时针消毒皮肤及导管。消毒范围小于酒精消毒面积，导管消毒至导管连接器翼形部分（图10-3）。
（11）调整导管位置，采用免缝胶带固定连接器，无张力放置透明敷料，正确按压透明敷料固定外露导管。免缝胶带蝶形交叉固定贴膜下缘（图10-4）。
图10-2 去除原有敷料
图10-3 消毒皮肤
图10-4 透明敷料固定导管
（12）胶带上标注导管类型及换药日期、操作者姓名，粘贴于透明敷料下缘（图10-5）。
图10-5 标注换药时间
（13）整理用物，脱无菌手套，洗手。
（14）整理床单位，向患儿及家长交待注意事项。填写PICC维护手册或记录单。
2.导管堵塞再通
（1）洗手、戴手套。
（2）根据说明书确定导管注入容量。
（3）根据阻塞程度采取相应措施。
1）不完全堵塞：
表现为输液速度减慢，但仍可滴入液体。
a.速度减慢的初期：用20～40ml生理盐水脉冲方式冲管。
b.脉冲冲管无法缓解：将1ml 5000u/ml的尿激酶，注入导管，保留20分钟，回抽血液，弃去，然后立即用20～40ml生理盐水脉冲冲管。
2）完全堵塞
a.取下输液接头或肝素帽，用75%酒精消毒导管接头部位。
b.将三通阀连接PICC导管，使三通阀处于关闭状态。
c.将10ml注射器连接至三通阀的一个接口，将含有5000u/ml尿激酶10ml的注射器连接至三通阀的另一个接口。
d.打开与空注射器相连的三通阀接口，轻轻回抽注射器至8～9ml，然后立即关闭接口，使管腔内形成负压（图10-6）。
图10-6 形成负压
e.打开与含有尿激酶的注射器相连的三通阀，利用负压将尿激酶注入导管内，不要用强力（图10-7）。
图10-7 利用负压将尿激酶注入导管
f.关闭连接至导管的三通阀，使药物停留在导管内。
g.妥善固定导管，标注明显的“禁止使用”警示（图10-8）。
图10-8 回抽血液
h.停留15～20分钟后，打开连接导管的三通阀，有血液抽出即表明溶栓成功。如无血液抽出则重复上述操作，使尿激酶在导管内停留一定时间，直至有血液抽出（尿激酶的总量不宜超过15 000U）。如仍不成功，及时通知医生。
i.回抽3～5ml血液弃去，以确保抽回所有药物和凝块。
j.用充满生理盐水注射器20ml连接导管，脉冲冲洗导管（图10-9）。
图10-9 脉冲冲洗导管
【评价】
1.导管无移位、脱出。
2.穿刺点无发红、肿胀、渗血、渗液。
3.管道通畅。
【健康教育】
1.告知患儿及家长更换透明敷料和接头的时间及周期。
2.告知患儿及家长保持穿刺部位皮肤及敷料的清洁，如发现敷料有卷边、脱落或敷料因潮湿而松动时，应及时更换敷料。
【注意事项】
1.自下而上去除敷料，注意切忌将导管引出体外。
2.勿用酒精棉球消毒穿刺点，以免引起化学性静脉炎。
3.消毒导管时要固定穿刺点处导管，以免将导管拽出。
4.将体外导管放置呈S形弯曲，以减轻导管张力，避免导管移动。
5.体外导管部分须完全覆盖在透明敷料以下，以免引起感染。