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第二节 供体的国际分类标准
器官捐献供体大致分为活体和尸体两大类。公民身后器官捐献供体(尸体)又分为脑死亡供体和心脏死亡供体。心死亡器官捐献,是一种遗体器官捐献的实践,其捐献的器官是取自于根据传统心脏停搏和永久性循环终止的相关标准被宣布去世的人。脑死亡是指包括脑干在内的全脑功能丧失的不可逆转状态。随着医学科技的飞速发展,患者的生命体征都可以通过一系列药物和先进设备加以逆转或长期维持。但如果脑干发生结构性损伤破坏,无论采取何种医疗手段最终必然发展为心脏死亡。因此,脑死亡在生物学层面显然更为科学与准确。脑死亡标准逐渐取代传统“心死亡”标准器官捐献。到目前为止,世界上已经有多个国家将脑死亡作为死亡的标准之一。脑死亡标准的采用既增加了器官的来源,又提高了获取器官的活力。近年来世界范围内因器官的日渐短缺导致心死亡器官捐献再次成为器官移植界的焦点。
1995年荷兰马斯特里赫特召开了第一届国际无心跳捐献者研讨会,会议将心死亡后捐献者命名为无心跳捐献者(non-heart-beating donors,NBHD),并且制定了国际通用的NBHD Maastricht分类标准。在2003年的国际会议上,又对该标准进行了修订,最终将NBHD分为5类,而后在2006年世界移植大会上,NBHD正式更名为DCD,目的是为与脑死亡遗体器官捐献(donation of brain death,DBD)相对应。Maastricht标准5分类:①M-Ⅰ,入院前已经宣告死亡,时间不超过45分钟;②M-Ⅱ,于医院外发生心脏停搏,急诊入院经心肺复苏10分钟无效,宣告死亡;③M-Ⅲ,受到严重的不可救治性损伤,通常为毁灭性脑外伤,但还没有完全达到或完全满足脑死亡的全套医学标准,同时生前有意愿捐献器官,经家属主动要求或同意,有计划地撤除生命支持和治疗,主要为终止呼吸机人工通气给氧,心脏发生缺氧而停搏及残余脑细胞彻底失活,等待死亡的发生;④M-Ⅳ,脑死亡判定成立后,器官捐献手术之前所发生的非计划性和非预见性的心脏停搏;⑤M-Ⅴ,住院患者的心脏停搏(2003年新增标准),主要为ICU抢救过程中发生的非计划性、非预见性的心脏停搏。
按上述的五大分类,根据其心脏停搏是否具有计划性和可预测性,又将其归纳为两大类:不可控型和可控型。M-Ⅰ、Ⅱ和Ⅴ都属于不可控型心死亡器官的潜在捐献者,是指一位患者入院前,心肺复苏失败,心搏骤停在不可控的情况下发生,生命体征已经完全丧失,这种类型的捐献者被视为不可控的捐献者。这类特殊的器官捐献,特点是热缺血时间较长,器官利用率低、移植物远期预后较差、移植后并发症发生率高。
M-Ⅲ属于可控型,是指器官获取小组有计划地、有预期地撤除生命支持,捐献者循环骤停,等待一段特定时间后,患者不能恢复循环且诊断为死亡后,开始摘取器官,其特点是器官热缺血时间较短、器官损伤较小、大部分器官都可用于移植,移植者远期预后与DBD相近。这种情况常出现在那些死亡时间难以预测并且家属同意放弃呼吸循环系统支持的患者,增加了一种被评估为心死亡但是没有出现脑死亡状态的潜在捐献者。多用于一些处在死亡边缘,长期需要呼吸通气支持肺部疾病患者或者有渐进性的神经衰退的患者。
M-Ⅳ属于比较特殊的可控型DCD,尽管循环停止、心脏停搏出现在医生可控制的范围内,却因为其突发性可能发生在医生没有万全准备、没能得到家属捐献确认的情境之下,因此其热缺血时间长短不一。
(丁小明 田晓辉)