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二十四、原发性骨质疏松症
【概述】
骨质疏松症（OP）是一种由于骨量降低、骨组织微结构损坏引起的骨脆性和骨折风险性增加的代谢性全身性骨病，分为原发性和继发性两大类，以原发性OP常见，主要临床表现为全身骨骼疼痛、腰背痛、脊柱变形及伸展受限、骨折、身长变短等。原发性OP又分三种类型：①绝经后OP（Ⅰ型），常发生在绝经后5～10年内；②老年性OP（Ⅱ型），一般见于70岁以上老年人；③特发性OP，一般见于青年人，病因不明确。临床上以Ⅰ型及Ⅱ型常见。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）起病的年龄，有无骨痛的发生，疼痛的性质及部位，能否自行缓解，是否反复发生。身高有无变化。
（2）是否挑食；是否长期在室内工作；运动的情况；有无长期吸烟、饮用浓茶及咖啡等。
（3）若因骨折就诊者，须询问骨折的具体诱因，既往有无发生骨折。有无结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等病史，有无长期使用糖皮质激素，若有，须询问具体服药的时程及剂量。
（4）女性患者应详细询问月经史。
2.体检要点
检查有无胸廓及脊柱畸形，脊柱有无伸展受限，有无压痛部位。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）肝肾功能：
肝肾功能不全时，有生物活性的维生素D生成减少而影响钙吸收。
2）血清钙、磷：
属于骨矿物质的指标。原发性OP患者血清钙、磷多正常。
3）血清碱性磷酸酶（ALP）、骨钙素（BGP）、血清骨碱性磷酸酶（BALP）：
为骨形成的指标，反映成骨细胞的活性。
4）血清蛋白电泳：
对于鉴别多发性骨髓瘤等有一定的临床意义。
5）X线片检查：
早期诊断的准确性及敏感性不高，对于骨量丢失达30%以上可表现为骨皮质分层和变薄而骨松质的骨小梁减少。常见检查部位如胸椎、腰椎、髋部等。
6）骨密度测定：
临床所应用的双能X线吸收测定法（DXA）是诊断的金标准。
（2）选择性检查
1）血沉：
对于鉴别诊断有一定的临床意义。弥漫性结缔组织病引起的继发性OP，可伴有血沉加快。
2）降钙素：
降钙素的主要作用为抑制破骨细胞的作用，当降钙素下降时破骨细胞活性增加。
3）甲状旁腺素（PTH）：
当血钙降低时，PTH可引起破骨细胞的溶骨作用增加。
4）性腺激素：
性腺激素中特别是雌激素减少，导致骨对PTH的敏感性增加而引起骨吸收增加，抑制成骨细胞的活性。
5）血皮质醇：
抑制肠道对钙的吸收，继发PTH分泌增加，刺激破骨细胞活性使骨吸收增加。
4.诊断要点
（1）诊断原发性OP应除外继发性OP或其他骨骼疾病。
（2）多见于绝经后女性或高龄患者。
（3）有全身疼痛、骨痛症状。有脆性骨折即非外伤或轻度外伤出现的骨折，常见骨折部位为椎体、股骨颈。
（4）体检可有胸廓畸形、脊柱变形或骨压痛等。
（5）X线片证实存在骨质疏松。
（6）骨密度（DXA测定腰椎和髋部）：降低超过2.5个标准差为OP（T值≤-2.5）。
5.鉴别诊断要点
主要是与引起继发性OP的疾病相鉴别。
（1）与原发性甲状旁腺功能亢进症相鉴别：
原发性甲状旁腺功能亢进症亦可引起骨痛，可引起病理性骨折，由于PTH水平升高可引起骨代谢异常，实验室检查提示高钙血症、低磷血症以及PTH水平显著升高者，可鉴别。
（2）与肾性骨营养不良症相鉴别：
肾性骨营养不良症（肾性骨病）由慢性肾脏病引起钙磷代谢障碍，酸碱平衡失调，骨骼畸形并可继发甲状旁腺功能亢进症，从而导致继发性OP。除肾功能检查结果为异常外，血钙多降低，少数为正常水平，血钙及ALP增高，血中维生素D水平减低，而PTH水平明显上升。由此可鉴别。
（3）与库欣综合征相鉴别：
库欣综合征除可引起骨钙丢失而出现严重骨质疏松，表现为腰背痛，骨折的好发部位是肋骨和胸腰椎，但多伴有长期皮质醇分泌过多而引起的向心性肥胖、高血压、糖尿病或糖耐量异常、低钾血症等，查皮质醇增多有助于鉴别。
（4）与多发性骨髓瘤相鉴别：
多发性骨髓瘤可表现为骨骼的损害，引起骨痛及骨折，多伴有贫血、高钙血症及肾功能损害等，查血常规提示正常细胞性贫血、血钙升高、血磷正常、尿中出现本周蛋白及肾功能损害可协助鉴别。
（5）与弥漫性结缔组织病相鉴别：
几乎各种弥漫性的结缔组织病都可能引起骨质疏松。包括系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等，一些炎症因子刺激破骨细胞的活性引起的骨质疏松，但多伴有多个系统损害的临床表现如光敏感、消化道症状、关节畸形及活动受限等，查血沉可增快、自身免疫系列检查可有相应的抗体升高。由此可鉴别。
（6）与骨质软化症相鉴别：
骨质软化症是一种骨骼疾病，特点是骨基质矿化障碍，临床表现为骨痛、骨骼畸形、骨折等，但其骨基质一般不少甚至增多，X线片检查可发现假性骨折可鉴别。
6.确定诊断
（1）弥漫性、无固定部位骨痛和（或）脆性骨折病史，多数存在导致骨质疏松的高危因素。
（2）骨密度测定提示骨质疏松，即低于峰值骨量2.5个标准差或以上可初步诊断。
（3）排除其他原因所致的继发性OP可确定诊断。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗
1）增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入，低盐饮食。
2）适当户外体育锻炼，阳光照射。
3）骨健康基本补充剂：
a.钙剂：所有OP均应补充钙剂，推荐的钙摄入量为：成人每天800mg（元素钙），绝经后妇女和老年人1000mg/d。可选用乳酸钙0.5g，1～2次/天，高钙血症、高钙尿症、含钙肾结石或有肾结石病史患者禁用。补充钙剂的同时补充维生素D可促进钙吸收。
b.维生素D：成人推荐剂量为每日200IU（5μg），老年人推荐每日400～800IU（10～20μg）。用于治疗OP时剂量可达800～1200IU（20～30μg）。目前临床上有维生素D及钙剂的复合制剂：碳酸钙D3咀嚼片，每片含碳酸钙1.25g（相当于元素钙500mg）、维生素D3 200IU。用法：1片，1～2次/日。日总量不超过3片。
（2）对症治疗
1）对于疼痛明显的患者予适当止痛治疗，如吲哚美辛25mg，3次/天；或布洛芬0.3g，2次/天；或美洛昔康7.5mg，1～2次/天。
2）有骨折者给予复位、固定或手术治疗，行功能锻炼。
（3）抗骨质疏松药物治疗：根据作用机制不同分以下三大类。
1）抑制骨吸收
a.雌激素类：主要是抑制骨转换，抑制骨的丢失。适用于60岁前围绝经期及绝经后妇女，一般治疗疗程不超过5年。常用结合雌激素0.5～2.5mg，1～3次/天；或雌二醇片1～2mg，1次/天。用药注意事项：①已诊断或怀疑乳腺癌、子宫内膜癌的患者、现患或既往患有静脉血栓栓塞性疾病的患者、活动性肝病、结缔组织病的患者禁用；②有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、有胆囊疾病等患者慎用；③应用过程中应制订个体化方案；④治疗过程对于有完整子宫的患者应加用孕激素对抗以减少子宫内膜癌的风险；⑤治疗过程中需每年进行子宫及乳腺检查；⑥应用最低有效剂量。
b.选择性雌激素受体调节剂：选择性地作用于雌激素的靶器官，与雌激素受体结合发生类雌激素的生物效应。常用雷洛昔芬60mg，1次/天。用药注意事项：现患或既往有静脉血栓栓塞性疾病的患者禁用。
c.双膦酸盐类：抑制破骨细胞的成熟及活性从而抑制骨吸收。临床常用阿仑膦酸钠70mg，1次/周，口服。或作用更强的唑来膦酸注射液5mg，1次/年，稀释后静滴。用药注意事项：①肾小球滤过率＜35ml/min的患者禁用唑来膦酸；②有胃、十二指肠溃疡、反流性食管炎的患者慎用；③口服制剂不良反应主要为消化道反应如恶心、呕吐、腹痛、反流性食管炎等；④口服制剂建议空腹服用，用白开水送服，禁与钙剂同服，服药后半小时内避免躺卧，半小时后方可进食。
d.降钙素：抑制破骨细胞的活性，同时对骨折有良好的止痛作用。目前常用制剂：鲑鱼降钙素鼻喷剂200IU/d或鲑鱼降钙素注射剂每次50IU，根据病情每周2～7次。或鳗鱼降钙素注射制剂20U，1次/周。用药注意事项：①妊娠妇女禁用；②注射制剂用药前需行皮试；③建议应用于急性期止痛治疗，应用疗程不超过4周，长期应用可能增加癌症的风险。
2）促进骨形成
a.甲状旁腺激素：可促进骨形成提高骨密度。如注射用重组人甲状旁腺激素（1-34）20μg，1次/天。用药注意事项：①用药过程中需检测血钙；②用药时间不超过2年。
b.维生素K 2（四烯甲萘醌）：可以促进骨质形成，增加OP患者的骨量，缓解骨痛。常用四烯甲萘醌15mg，3次/天；用药注意事项：①正在应用华法林治疗的患者禁用；②部分患者可有胃肠道不适，水肿及转氨酶一过性升高等不良反应。
3）多重作用机制的药物
a.锶盐：同时有抑制骨吸收及刺激骨形成的双重作用。常用雷奈酸锶干混悬剂2g，1次/天，睡前口服。用药注意事项：①肾小球过滤率＜30ml/min的患者禁用；②不宜和钙剂同服，不宜餐时服用；③常见不良反应为恶心、腹泻、头痛和皮肤刺激。
b.活性维生素D及其类似物：活性维生素D如骨化三醇0.25μg，1～2次/天。其类似物如阿法骨化醇0.5～1μg，1次/天。用药注意事项：①肝功能不全的患者慎用阿法骨化醇；②长期使用骨化三醇的患者需定期检测血钙及尿钙水平。
（4）抗骨质疏松药物治疗原则上是单一用药，出现以下情况可联合两种或两种以上药物治疗。
1）出现骨折的重症OP患者。
2）经单一用药治疗后骨量仍继续下降的患者。
3）对于单一药物治疗难以使骨矿物质含量恢复的患者。
（5）对于有骨折的患者需住院治疗。
2.中医治疗
本病属中医学“骨痹”、“骨痿”范畴，临床上应先明确病因，在治疗原发病的基础上，可适当配合中医康复治疗以改善症状，促进骨质沉积。有研究证实部分中草药可缓解症状、减轻骨痛、改善骨质疏松的疗效。
（1）中医内治：
本病多虚，临床上先辨阴阳，再辨脏腑，常见有阳虚湿阻证、气滞血瘀证、脾气虚弱证、肝肾阴虚证、肾阳虚衰证、肾精不足证、气血两虚证等证型，治以补肾为主，辨证辅以扶正、祛邪等治法。相应的常用方剂有肾着汤、身痛逐瘀汤、参苓白术散、左归丸、右归丸、河车大造丸、八珍汤。国内已有数种经国家食品药品监督管理总局批准的治疗骨质疏松的中成药。常用药物有：仙灵骨葆胶囊口服1.5g，2次/天；4～6周为一疗程；或强骨胶囊0.25g，3次/天，3个月为一疗程；或骨疏康颗粒10g，3次/天。
（2）其他治疗：
针刺取穴以肾俞、脾俞、足三里、太白、太溪等为主；亦可选用灸法、红外线治疗、中药离子导入、中药热奄包等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）虽然骨密度检测是诊断骨质疏松的金标准，但在临床工作中，仍然存在很多导致误诊、漏诊骨质疏松的情形，如分析部位不够、医技人员疏忽、伪影等。提高对OP的认识，熟悉掌握OP的临床特征，不完全依赖骨密度检测结果可避免误诊、漏诊。
（2）对于高危人群如已绝经妇女、高龄、缺乏锻炼、长期卧床、长期应用糖皮质激素治疗的患者需警惕OP的发生。
（3）遇有腰痛患者，要详细询问病史，客观仔细检查分析。特别是接触到老年人急性腰痛时，应考虑腰椎压缩性骨折的可能，及时行胸腰椎X线片检查和骨密度检查，以免造成误诊及漏诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知骨质疏松及其最严重并发症骨折是可防可治的，关键是早期预防和规范化治疗；平时应增加饮食中钙及适量蛋白质的摄入，低盐饮食，适量运动，增加日光照射，预防跌倒，戒烟酒；临床上经常见到部分患者认为骨质疏松就等同于缺钙，喝点骨头汤就可以了，或者长期吃钙片也可以治疗，亦有部分患者认为骨质疏松是老年人各种器官功能自然退化的“生理现象”，而放弃治疗。对于以上行为，医务人员有责任加强健康教育，使患者配合治疗，提高患者的依从性。
（2）风险告知
1）告知患者OP的临床特点，药物治疗的疗程及可能出现的不良反应。特别是对于应用雌激素治疗的患者，在治疗前需充分告知雌激素治疗可能会增加子宫内膜癌及乳腺癌的发病风险，需患者理解同意后用药，用药前及用药过程中需定期行妇科及乳腺检查。
2）每3个月复查血钙、磷及ALP，6～12个月行骨密度检查以评估疗效指导调整药物治疗。若经单一药物治疗后病情仍继续进展需联合药物治疗。
3）已确诊为OP的患者应积极配合治疗，否则可能导致骨质疏松性骨折，致残率、病死率上升。存活者生活质量显著降低，导致沉重的家庭、经济负担。
3.记录要点
（1）记录骨痛发生的时间、部位，有无骨折，骨折发生的诱因。
（2）体检有无压痛部位，有无脊柱畸形。
（3）已绝经患者需记录绝经时间。
（4）记录血钙、血磷、ALP、骨密度测定等辅助检查的结果。
（5）记录已告知的主要风险。
（袁衬容 刘俊伟）