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十五、慢性胃炎
【概述】
慢性胃炎是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症，主要由幽门螺杆菌（Hp）感染引起。可分为萎缩性胃炎和非萎缩性胃炎，前者可伴有胃黏膜肠化生。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无相关致病因素如长期吸烟、饮浓茶、咖啡、酗酒；有无长期服用非甾体抗炎药、糖皮质激素、某些抗癌药物等。
（2）有无上腹部钝痛、烧灼痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等消化不良症状。
（3）有无消瘦、贫血、近期体重明显减轻等。
2.体检要点
（1）浅表淋巴结有无肿大；有无贫血貌、舌炎、四肢感觉异常。
（2）重点检查腹部体征，有无腹部压痛及反跳痛，肠鸣音是否正常。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
可有贫血表现，多为大细胞性贫血。
2） 13 C或 14 C呼气试验：
阳性提示存在有Hp感染。
3）胃镜检查及胃黏膜活检：
诊断本病的最可靠方法。非萎缩性胃炎的镜下特点是红斑（点、片状、条状），黏膜粗糙不平，出血点/斑；萎缩性胃炎表现为黏膜呈颗粒状，血管透露，色泽灰暗，皱襞细小。
（2）选择性检查
1）消化系统肿瘤标记物：
如甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖链抗原（CA199）等，对排除消化系统肿瘤有一定的价值。
2）X线钡餐检查：
适用于无条件行胃镜检查患者，主要排除消化性溃疡和胃癌等疾病。
3）粪便幽门螺杆菌抗原（HpSA）：
阳性者提示Hp感染。
4.诊断要点
大部分患者可无明显消化道症状，有症状者主要表现为非特异性消化不良，如上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等，依靠胃镜所见和胃黏膜组织病理检查可确诊。
5.鉴别诊断要点
（1）与胃溃疡相鉴别：
疼痛存在节律性和周期性，胃镜及病理检查可明确诊断。
（2）与功能性消化不良相鉴别：
有上腹痛、饱胀、嗳气等消化不良表现，但胃镜检查无器质性病变发现。
（3）与胃癌相鉴别：
年龄较大，有进行性消瘦、贫血的表现，胃镜及活组织检查可明确诊断。
（4）与胆石症相鉴别：
常有右上腹痛，进食油腻食物可诱发，腹部B超检查可明确诊断。
6.确定诊断
（1）存在慢性上腹部不适、饱胀、钝痛、烧灼痛等症状，排除其他疾病后可初步诊断。
（2）确诊主要依赖胃镜所见和胃黏膜组织病理检查。
【治疗方法】
1.西医治疗
慢性胃炎的治疗目的是缓解症状和改善胃黏膜组织学。慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、Hp阴性的慢性非萎缩性胃炎不需要特殊治疗；但对慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有上皮内瘤变者应注意预防其恶变。
（1）一般治疗：
去除病因，戒烟忌酒，规律生活；饮食宜软，易消化；避免进食浓烈辛辣调料的食品、浓茶和服用对胃有刺激的药物。
（2）药物治疗：
口服药物治疗为主，如果无明显进食困难或水电解质失衡等情况，不需要静脉输液。
1）抗Hp治疗：
Hp阳性者，应根除Hp感染。
a.治疗方案：由于标准三联疗法的疗效已低于或远低于80%，推荐铋剂+质子泵抑制剂+2种抗菌药物组成的四联疗法。①铋剂：枸橼酸铋钾220mg，口服，2次/天；②质子泵抑制剂（均为2次/天，餐前半小时口服）：埃索美拉唑20mg或奥美拉唑20mg或兰索拉唑30mg；③抗菌药物：以青霉素为基础联合其他抗菌药物，如阿莫西林1000mg，2次/天，联合以下任何一种口服：克拉霉素500mg，2次/天；或左氧氟沙星200mg，2次/天；或呋喃唑酮100mg，2次/天。青霉素过敏者推荐以下方案：四环素750mg和呋喃唑酮100mg，2次/天，口服；或四环素750mg和甲硝唑400mg，2次/天，口服。
b.注意事项：①患者对抗菌药物耐药是导致Hp根除治疗失败的原因之一，在目前可选择的6种抗菌药物（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、四环素、左氧氟沙星）中，克拉霉素、甲硝唑和喹诺酮类药物在我国的耐药率较高，因此，医生在制订Hp根除方案时，要充分考虑患者的个体特征和既往的治疗史，最大限度地避免耐药的发生；②可选择其中1种方案作为初始治疗，如初始治疗失败，可在剩余的方案中再选择1种方案经行补救治疗，补救治疗建议间隔为2～3个月；③上述治疗方案中，两种方案治疗疗程均为10天或14天；④两次正规治疗失败时，第三次治疗失败风险高，应先评估根除治疗的获益-风险比；⑤判断Hp是否根除必须停药4周以上，首选 13 C或 14 C呼气试验，只要符合 13 C或 14 C呼气试验阴性或HpSA检测阴性或基于胃窦、胃体2个部位取材的快速尿素酶试验均阴性可判断为Hp根除。
2）抑酸治疗：
如Hp阴性，可予抑酸治疗，首选质子泵抑制剂，如埃索美拉唑20mg，口服，1次/天；或奥美拉唑20mg，口服，1次/天；或雷贝拉唑10mg，口服，1次/天。也可用组胺受体阻滞剂，如法莫替丁20mg，口服，2次/天；或雷尼替丁150mg，口服，2次/天。一般疗程为2～4周。
3）胃黏膜保护治疗：
硫糖铝1g，餐前1小时及临睡前将药片置于少许温水中，摇匀后饮用，3～4次/天；或硫糖铝口服混悬剂5ml，4次/天，餐前1小时及睡前口服；或磷酸铝凝胶20g，于饭前半小时前服用。
4）促胃肠动力药：
多潘立酮10mg，3次/天，餐前15～30分钟口服；或莫沙必利5mg，3次/天，餐前15～30分钟口服，可改善患者的腹胀、嗳气等症状。一般疗程为2～4周。
5）其他：
如有睡眠差，明显精神因素者可使用氟西汀20mg，1次/天。伴有恶性贫血者可予维生素B 12治疗，0.1mg，隔日1次，肌内注射，直至血象恢复正常。
2.中医治疗
慢性胃炎属中医学“胃脘痛”、“痞满”等范畴，祖国医学在本病的治疗上积累了丰富的经验，临床上应积极发挥中医康复治疗的优势，但对于长期中药调治不愈的，要警惕病情的变化。
（1）中医内治：
临床辨证先分虚实，常见有肝气犯胃证、寒邪客胃证、饮食伤胃证、湿热阻胃证、瘀血停胃证、脾胃虚寒证、胃阴亏虚证等证型，治以和胃止痛为主，辨证辅以理气、驱寒、消食、祛湿、活血、补虚等治法。相应的常用方剂有四逆散合金铃子散、良附丸合香苏饮、枳实导滞丸合保和丸、连朴饮、丹参饮合失笑散、黄芪建中汤合理中汤、益胃汤合芍药甘草汤等。胃苏颗粒、保济丸、理中丸、养胃舒胶囊等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以中脘、内关、足三里、公孙等为主；亦可选用耳针、推拿、中药热奄包等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
慢性胃炎诊断不难，较少误诊。较常见的是某些伴随有消化道症状的慢性疾病误诊为慢性胃炎。如慢性胆囊炎、功能性消化不良、稳定型心绞痛、慢性肝病等。
（1）对近期出现消化道症状的中老年患者，应先排除消化系统肿瘤。
（2）充分利用辅助检查手段如腹部B超、胃镜等，可确诊大部分消化系统疾病。
（3）对存在冠心病高危因素患者，应把心电图作为常规检查，尤其是症状发作时的心电图，可初步排除心绞痛疾病。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者本病是临床上常见病，本病的治疗是一个以良好的饮食习惯为基础的长期过程；清淡饮食，忌辛辣、酗酒及浓茶；胃镜检查是本病的确诊手段，应向患者及家属交代检查的必要性及操作过程，以便能理解，配合；本病口服药物治疗为主，如果无明显进食困难或水电解质失衡等情况，不需要静脉输液。
（2）风险告知
1）胃镜检查提示萎缩性胃炎合并不典型增生或肠化生则为癌前病变，应告知患者家属。
2）初始Hp治疗可能会因细菌耐药而失败，必要时行补救治疗。
3.记录要点
（1）记录患者有无消化性溃疡病史，有无进食损害胃黏膜的药物及食物。
（2）记录有无颈部淋巴结肿大、腹部包块、腹部压痛等。
（3）若需抗Hp治疗，注明治疗方案及疗程。
（刘赴平 苏镜波）