第四章　内镜超声的适应证、禁忌证及并发症

一、内镜超声的适应证

内镜超声（EUS）作为一种高分辨力影像检查方法，往往是患者在已经接受了多种筛选检查之后，还需要接受的一项确诊检查，目的是要明确一个方面或几个方面的问题。因而，无论对临床医生还是内镜超声医生，了解EUS的适应证非常重要。EUS的适应证经过二十几年来的研究论证，范围也有了很多变化。EUS对许多疾病的诊断价值已得到了普遍承认。也有许多疾病应用EUS的意义正处于讨论和争议之中，还有一些过去认为是EUS的适应证，目前被认为进行EUS检查意义不大。

（一）判断消化道恶性肿瘤的侵犯深度、淋巴结和周围器官的转移

EUS高清晰地显示消化道壁结构，是目前其他影像学方法无法比拟的。对消化道肿瘤侵犯深度的判断目前也是EUS的特有功能。

对消化道肿瘤（如食管癌、胃癌、十二指肠肿瘤、胃淋巴瘤、神经内分泌肿瘤、直肠癌等）侵犯深度和是否有淋巴结及周围器官转移的判断对于制定正确的治疗方案有重要意义。通过EUS可以准确地选择哪些病例适用于内镜下黏膜切除术（endoscopicmucosal resection，EMR），哪些适用于根除手术，哪些丧失手术机会只能选择姑息手术、放化疗、内镜扩张及支架置入等。

同时还可以应用EUS对手术、放射、化学治疗的疗效进行观察和随访，但其意义还处于研究讨论中。因为EUS通常难于区分残余的肿瘤和炎症组织。但EUS常常可以发现手术切除后消化道周围复发肿瘤的淋巴结。

（二）对胰腺疾病的诊断

由于EUS探头可以与胰腺组织邻近，对胰腺显示无盲区，而且由于EUS采用了较高的探头超声频率，声像图分辨率高，对胰腺微小病变的显示能力优于目前各种其他检查。对胰腺癌进行分期，通过观察胰腺癌是否侵犯了肠系膜血管、腹腔干及其分支、门静脉系统及周围器官，了解胰腺癌手术切除可能性，对治疗方案的选择意义重大。

胰腺内分泌细胞肿瘤大多临床症状突出而病灶较小，临床上对肿瘤的定位比较困难，EUS对胰腺内分泌肿瘤则具有良好的显示能力。对胰腺性质不明的占位病变行穿刺吸取细胞学检查，有助于确定病变的性质。EUS对于慢性胰腺炎的诊断价值，目前尚处研究探讨中。

（三）黏膜下肿瘤、腔外压迫黏膜下肿瘤的诊断

此类肿瘤种类较多，明确其起源和性质同样也是选择治疗方案的重要依据。EUS是目前鉴别消化道黏膜下肿瘤和腔外压迫的首选检查方法。

另外对于黏膜下肿瘤行EUS引导下细针穿刺吸取细胞学检查，可帮助判断肿瘤的来源和性质。

（四）肝管外胆管疾病

体表超声对远端胆总管的观察常常受肠气干扰而显示不佳，虽然目前有ERCP和MRCP等手段，但有时插管不能成功或显影不良，诊断仍有一定困难。由于排除了十二指肠肠气的干扰，EUS对胆总管的管壁结构显示效果非常理想，现EUS对肝外胆管癌的分期的意义已得到普遍公认。

另外EUS可识别胆总管微小结石，可作为对腹部超声、ERCP、MRCP的一种补充，EUS还可以早期发现胆总管内的微小肿瘤，尤其是胆总管内超声更具优势。

除影像学诊断外，还可以对病变行穿刺活检，对病变的性质做出更准确的诊断，为了了解胆总管狭窄的程度，也可以在EUS的引导下对胆总管行穿刺造影。

（五）壶腹癌的分期

凭借内镜超声影像虽难于鉴别壶腹部的早期癌和腺瘤，但对于壶腹癌的分期有重要意义。

（六）贲门失弛症的诊断及鉴别

虽然EUS对贲门失弛症的诊断价值目前争议较大，但EUS可用于帮助鉴别贲门失弛症和非功能性疾病（假性贲门失弛症）。

（七）巨大胃黏膜皱襞的鉴别

EUS对浸润型胃癌（Borrmann Ⅳ型胃癌）、淋巴瘤、肥厚性胃病（Menetrier病）以及其他胃壁增厚疾病的鉴别有重要意义。

（八）胃腔内的静脉曲张、静脉瘤的评价

对于胃腔内的静脉曲张、静脉瘤在EUS下有特征性表现，有助于防止不必要的误诊、误治。

EUS可以测定奇静脉的血流量，具有一定科研价值。有学者认为EUS可以帮助观察穿壁静脉和判断静脉曲张治疗后复发的可能，也有人认为EUS可观察食管静脉曲张硬化术和套扎术的疗效，但目前这方面研究仍有争议。

（九）针对食管周围肿瘤的EUS引导下细针穿刺吸取细胞学检查

EUS对食管周围的中后纵隔病变显示效果极佳，可显示肿瘤发生的部位、形态、大小、与周围脏器的关系，并可以在超声引导下作穿刺活检，某些疾病如结节病等造成的纵隔占位一般不需手术，盲目采取手术治疗，将给患者带来不必要的痛苦和风险，而EUS引导下的穿刺可帮助确定诊断。所以纵隔病变尤其是中后纵隔的病变应进行EUS。

另外EUS对纵隔淋巴瘤分期和肺癌分期的意义目前正处研究讨论中。

（十）对溃疡性病变的鉴别诊断，判断消化性溃疡的愈合与复发

EUS可观察消化道壁各层结构的破坏，对活动期消化性溃疡，我们可根据受损的层次结构判断其深度，通过对溃疡边缘血流量的测定能预测出血性溃疡发生再出血的可能，以决定是否给予内镜注射治疗。对愈合期的溃疡我们可以判断溃疡愈合质量和溃疡短期内复发的可能性。

过去曾将EUS作为鉴别良恶性溃疡的方法，但目前普遍认为不理想，因为EUS难于区分肿瘤的浸润和炎症的低回声，所以现在EUS不作为鉴别良恶性溃疡的方法。与此相似，目前EUS也不作为检测Barrett食管相关腺癌的方法，与之相比，大面积取活组织检查更为有效。因为炎症甚至可以波及食管的外膜和胃的浆膜，EUS看上去与T3期肿瘤难以区别。

（十一）针对胃周围的脏器和腹腔病变的EUS引导下细针穿刺吸取细胞学检查

EUS下可以针对各种胃周围的腹腔病变和左侧肾上腺、胰腺、一部分肝脏的病变进行细胞学检查（EUS-guided fine needle aspiration，EUS-FNA），帮助判断病变的性质和来源。EUS-FNA的适应证包括：①对消化道良恶性病灶（包括黏膜下肿物）的穿刺，进行病理组织学的鉴别；②消化道恶性病变分期；③胰腺癌的分型；④胰腺癌、胰腺炎性包块、自身免疫性胰腺炎的鉴别；⑤胃、腹腔淋巴瘤的分型；⑥恶性病变放化疗前的病理组织学证据获取；⑦纵隔、腹腔及直肠周围肿块、淋巴结的穿刺。

（十二）各种需EUS介入治疗的疾病

EUS引导下的穿刺引流治疗和EUS引导下的细针注射技术，可以应用于多种疾病的治疗，如胰腺假性囊肿的穿刺内引流治疗，缓解长期腹痛的腹腔神经丛阻滞和针对晚期肿瘤的局部注射，胆道梗阻的胆管穿刺引流、胆囊穿刺引流等。