肿瘤营养疗法（Cancer nutrition therapy，CNT）是遵循肿瘤学原理，运用营养学方法，治疗肿瘤及其并发症或身体状况，从而改善患者预后的过程，包括营养诊断、营养干预、疗效评价三个阶段，营养干预包括营养教育和人工营养（肠内营养、肠外营养）。肿瘤营养疗法是与手术、化疗、放疗、靶向治疗、免疫治疗等肿瘤基本治疗方法并重的另外一种治疗方法，它应该贯穿于肿瘤治疗的全过程，融汇于其他治疗方法之中。营养疗法是在营养支持（nutrition support）的基础上发展起来的，当营养支持不仅仅是补充营养素不足，而是被赋予治疗营养不良、调节代谢、调理免疫等使命时，营养支持则升华为营养治疗。作为一种治疗手段，肿瘤营养疗法的兴起得益于肿瘤营养学（nutritional oncology）的发展，后者是应用营养学的理论与方法，进行肿瘤预防及治疗的一门新兴交叉学科。它以肿瘤为研究对象，以代谢和营养为研究内容，以肿瘤的营养预防、营养治疗为切入点，以降低肿瘤发病率、延长生存时间、提高生活质量为目的 ^［1］。

肿瘤免疫营养（cancer immunonutrition）是肿瘤营养学的一个重要分支，肿瘤免疫营养疗法（cancer immunonutrition therapy，CINT）是在肿瘤免疫营养、肿瘤营养疗法基础上发展起来的，是肿瘤营养疗法的一个重要组成部分 ^［2］。肿瘤免疫营养疗法遵循肿瘤营养疗法的一般规律与原则，但是有所侧重，更加重视免疫营养素的使用，更加强调营养素的免疫调节作用。

一个完整的肿瘤患者的入院诊断应该常规包括肿瘤诊断及营养诊断两个方面。所有肿瘤患者入院后应该常规进行营养诊断，以了解患者的营养状况，从而确立营养不良的诊断。肿瘤患者的营养诊断要求遵循三级诊断原则 ^［3］：一级诊断，营养筛查（nutritional screening）；二级诊断，营养评估（nutritional assessment）；三级诊断，综合评定（comprehensive investigation）。三级诊断的详细内容参照本书第七章肿瘤患者的营养诊断。肿瘤免疫营养疗法的三级诊断特别强调免疫功能评价，免疫功能评价的内容和方法参照本书第八章肿瘤患者免疫功能评估。

营养干预的内容包括营养教育、人工营养（EN、PN）两部分，见图1-4-1。

肿瘤患者的营养教育包括一系列内容，按顺时针方向从0点开始依次为：①回答患者及其亲属的问题，②告知营养诊断的目的，③完成QOL和PG-SGA等，④查看实验室及器械检查结果，⑤传授营养知识/提出营养建议，⑥宣教肿瘤病理生理知识，⑦讨论个体化营养干预目标，⑧告知营养干预可能遇到的问题及其对策，⑨预测营养干预效果，⑩告知营养随访时间及注意事项（图1-4-2）。

营养教育是营养干预的基本措施，是营养干预的首先选择，是一种廉价高效的营养干预措施。营养教育不仅提高了患者的营养素摄入，降低了并发症，而且可以显著延长患者的生存时间，提高患者的生活质量。Ravasco P等 ^［4］将111例结直肠癌放疗患者均分为3组：第1组患者接受有关常规食物的个体化营养咨询和教育，第2组患者接受饮食补充并摄食常规食物，第3组摄食常规食物，随访发现，第1组患者能量摄入及蛋白质摄入显著增加，不良事件发生率显著减少，生存时间显著延长，与第2、3组比较，差异显著（图1-4-3）。

人工营养包括肠内营养与肠外营养，在肠内营养中，口服营养补充（oral nutritional supplements，ONS）是最常用的人工营养方式，尤其对家居患者更为实用。2006 ESPEN对ONS进行了明确定义 ^［5］：Supplementary oral intake of dietary food for special medical purposes in addition to the normal food，除了正常食物以外，补充性经口摄入特殊医学用途（配方）食品。口服营养补充是以特殊医学用途（配方）食品（food for special medical purposes，FSMP）经口服途径摄入，补充日常饮食的不足。ONS的基本要求是每天补充的热量不低于400kcal，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会推荐3﹢3的方式实施ONS，即3顿正餐﹢3顿ONS（图1-4-4）。

临床肠外营养实践上，完全肠外营养的使用机会越来越少，部分肠外营养（partial parenteral nutrition，PPN）或补充性肠外营养（supplemental parenteral nutrition，SPN）却越来越多。研究发现，PPN或SPN是一种有效的人工营养方式。家居患者中，ONS是最常用的人工营养方式；临床实际工作中，ONS﹢PPN有相当重要的地位，可能是更实用的人工营养方式。

根据营养诊断的结果将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类，实施分类指导治疗 ^［6］。无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在营养治疗的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行营养治疗1～2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养筛查/评估（图1-4-5）。

营养干预的实施方法应该遵循五阶梯原则 ^［7］，首先选择营养教育，再选ONS，次选管饲，最后选PN。当下一阶梯不能满足目标需要量60%能量需求3～5天时，应该选择上一阶梯（图1-4-6）。

肿瘤免疫营养疗法并非仅仅提供能量及营养素、治疗营养不良，其更加重要的目标在于调节免疫、调节代谢、控制肿瘤。

是满足90%液体目标需求、≥70%（70%～90%）能量目标需求、100%蛋白质目标需求及100%微量营养素目标需求，即要求四达标。

是调节异常代谢、改善免疫功能、控制疾病（如肿瘤）、提高生活质量、延长生存时间。

其适应证为：①荷瘤肿瘤患者，②营养不良的患者。肿瘤患者围术期营养治疗的适应证可参照非肿瘤患者围术期的营养治疗。营养治疗不是接受外科大手术的肿瘤患者的常规措施。中度营养不良计划实施大手术的患者或重度营养不良患者建议在手术前接受营养治疗1～2周，即使手术延迟也是值得的。预期术后7天以上仍然无法通过正常饮食满足营养需求的患者，以及经口进食不能满足60%需要量一周以上的患者，应给予术后营养治疗。开腹大手术患者如胃癌根治术、食管癌根治术等，无论其营养状况如何，均推荐手术前使用免疫营养5～7天，并持续到手术后7天或患者经口摄食﹥60%需要量时为止。免疫增强型肠内营养应同时包含ω-3PUFA、精氨酸和核苷酸三类底物。单独添加上述三类营养物中的任一种或两种，其作用需要进一步研究 ^［8］。

实施营养干预的时机是越早越好，考虑到营养干预的临床效果出现较慢，建议以4周为一个疗程。

尽管肿瘤患者的代谢情况差异较大，但是整体上肿瘤患者处于高代谢状态，所以肿瘤患者的能量需求高于正常人群。能量需求的计算方法推荐使用1990年的The Mifflin-St Jeor公式 ^［9，10］代替Harris-Benedict方程式（表1-4-1）。临床上，更为简便的是拇指法则计算法。建议采用20～25kcal/（kg·d）计算非蛋白质能量（肠外营养），25～30kcal/（kg·d）计算总能量（肠内营养）。拇指法则应该考虑患者年龄、体态、性别、应激系数及活动系数。

非荷瘤状态下三大营养素的供能比例为：碳水化合物50%～55%、脂肪25%～30%、蛋白质15%；荷瘤患者应该减少碳水化合物在总能量中的供能比例，提高蛋白质、脂肪的供能比例，按1.5～2.0g/（kg·d）计算蛋白质需要量（表1-4-2）。优先选择中/长链脂肪酸、n-3脂肪酸、n-9脂肪酸、富含BCAA的氨基酸制剂及水解蛋白等短肽制剂。肿瘤患者的营养干预应该明确区分无肿瘤病灶患者与荷瘤患者，前者按良性疾病处理，后者的营养干预具有明显的特异性，特别强调添加免疫营养素，强调免疫营养治疗。

按照需要量100%补充矿物质及维生素，根据实际情况可调整其中部分微量营养素的用量。

2016年12月，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会发布了《肿瘤免疫营养治疗指南》 ^［11］，推荐意见如下：

1.胃肠道肿瘤患者　无论术前营养状况如何，推荐术前应用免疫营养治疗5～7天（证据级别：中；推荐级别：强）。

2.术前营养不良的胃肠道肿瘤患者，术后若无并发症应继续应用免疫营养治疗5～7天，若伴有并发症则应持续应用至经口进食恢复且能提供60%的能量所需时（证据级别：中；推荐级别：强）。

3.非手术胃肠道肿瘤患者　可以应用免疫营养治疗（证据级别：低；推荐级别：弱）。

4.推荐保留肠道功能的胃肠道肿瘤患者首选肠内途径应用免疫营养（证据级别：中；推荐级别：强）。

5.虽然指南对部分单一免疫营养素如精氨酸、谷氨酰胺进行推荐，但其作用机制尚不完全清楚、基础研究结果不一，且缺乏临床研究证据，有待于进一步证实（证据级别：低；推荐级别：弱）。

6.建议使用复合免疫营养配方，暂不推荐应用单一免疫营养素（证据级别：低；推荐级别：强）。

7.头颈部肿瘤手术患者可推荐围术期应用免疫营养治疗（证据级别：低；推荐级别：弱）。

8.肝癌、胰腺癌、膀胱癌、妇科肿瘤、造血干细胞移植患者，可以酌情应用免疫营养治疗，建议进行相关临床试验明确具体作用（证据级别：低；推荐级别：弱）。

9.对于败血症、血流动力学障碍的患者，不推荐应用精氨酸（证据级别：低；推荐级别：强）。

肿瘤免疫营养治疗是一个整体疗法，所以其疗法评价也应该是整体的，特别要强调免疫功能的评价，包括如下10个方面：①摄食情况，②实验室（生物化学）检查，包括免疫功能检查，③能耗水平（代谢率），④人体学测量，⑤人体成分分析，⑥体能评价，⑦心理评价，⑧生活质量评价，⑨病灶（体积及代谢活性）评价，⑩生存时间。

不同参数对治疗发生反应的时间不一致，因此，不同参数复查的间隔时间也各不相同。根据时间长短分为3类：①快速反应参数：如体重，摄食量，代谢率，血常规，电解质，肝功能、肾功能、炎症参数（IL-1、IL-6、TNF、CRP）、免疫功能、营养套餐（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸等），每周检测1～2次。②中速反应参数：如人体学测量、人体成分分析、影像学检查、肿瘤病灶体积、器官代谢活性、生活质量、体能及心理变化，每4～12周复查一次。③慢速反应参数：生存时间，每年评估一次。

所有肿瘤患者出院后均应该定期（至少每3个月一次）到医院营养门诊或接受电话营养随访。

参与实施肿瘤免疫营养疗法的所有医务人员均必须接受肿瘤营养专业培训，经考试合格持证上岗，每年应该接受肿瘤营养继续教育至少10个学时。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会在全国推广的《全国规范化肿瘤营养培训项目——肿瘤营养疗法，cancer nutrition therapy，CNT》是目前国际、国内唯一的肿瘤营养专业培训课程。

营养诊断、疗效评价与随访由肿瘤营养培训资质的临床医生、护士和营养师实施，营养干预由肿瘤营养培训资质的营养师和临床医生实施。

1.石汉平，凌文华，李薇.肿瘤营养学.北京，人民卫生出版社，2012.

2.刘玉迪，崔久嵬.肿瘤免疫营养治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（4）：19-23

3.石汉平，赵青川，王昆华，等.营养不良的三级诊断.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（2）：31-36.

4. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo M. Individualized nutrition intervention is of major benefit to colorectal cancer patients: long-term follow-up of a randomized controlled trial of nutritional therapy. Am J Clin Nutr, 2012, 96 (6): 1346-1353.

5. Lochs H, Allison SP, Meier R, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr, 2006, 25 (2): 180-186.

6.石汉平.肿瘤营养疗法.中国肿瘤临床，2014，41（18）：1141-1145.

7.石汉平，许红霞，李苏宜，等.中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会.营养不良的五阶梯治疗.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（1）：29-33.

8.中国抗癌协会，中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会，中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会，等.中国肿瘤营养治疗指南.北京：人民卫生出版社，2015.

9.石汉平，许红霞，李薇.临床能量需求的估算.肿瘤代谢与营养电子杂志，2015，2（1）：1-4.

10. Mifflin MD, St Jeor ST, Hill LA, et al. A new predictive equation for resting energy expenditure in healthy individuals. Am J Clin Nutr, 1990, 51 (2): 241-247.

11.崔久嵬，卓文磊，黄岚，等.肿瘤免疫营养治疗指南.肿瘤代谢与营养电子杂志，2016，3（4）：224-228.