第三章　膳食与肿瘤

人体健康取决于多种因素，如膳食结构、遗传、体力活动、心理状态、生活习惯、环境状况等，其中膳食结构是影响人类健康的最复杂因素。膳食结构（dietary pattern）是人类摄入主要食物的种类和数量的相对构成以及习惯性饮食频率，是膳食质量与营养水平的物质基础。

生产、经济、文化和科学发展水平不同的社会和人群，其膳食结构各有不同，主要取决于人体对营养的生理需求，并受人们饮食习惯和当地食物资源供应情况的影响 ^［1］。由于影响膳食结构的这些因素是在逐渐变化的，所以膳食结构不是一成不变的，人们可以通过均衡调节各类食物所占的比重，充分利用食品中的各种营养，达到膳食平衡，促使其向更利于健康的方向发展。

纵观近几十年人类疾病谱的变化，心脑血管疾病等代谢疾病和恶性肿瘤的比例逐渐增高，并且这类疾病的死亡率也越来越高。众多研究证明，疾病与生活方式、环境条件改变有着密切关联，其中膳食结构的改变占有非常重要的地位。因此，提倡合理膳食，改善个体和人群的膳食消费模式及营养状况，减少与膳食相关疾病的发生是人类健康面临的一项紧迫的任务。本节就膳食结构及其对肿瘤发生发展的影响进行阐述。

根据膳食中动物性食物及植物性食物所占的比重以及能量、蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量，可将人类的膳食结构大致归纳为四种类型：

该类型动物性食物和植物性食物消费比例比较合适，以该类膳食为主的国家如日本，其特点是少油、少盐、多海产品，蛋白质、脂肪和碳水化合物的供能比合适，来自植物性食物的膳食纤维和动物性食物的营养素比较充足，同时动物脂肪又不高。这类膳食结构类型既保留了东方膳食的优点，又吸取了西方膳食的长处，有利于避免营养缺乏病和营养过剩性疾病，膳食结构基本合理。

此型多见于多数欧美发达国家如美国、西欧、北欧。其特点是提供高能量、高脂肪、高蛋白质、低膳食纤维。该类型的膳食虽具有质量高营养丰富等优点，但也带来了能量过剩和高脂肪所致的肥胖病、高血脂、高血压、冠心病、糖尿病及某些肿瘤等代谢疾病的高发，营养过剩是此类膳食结构国家人群的主要健康问题。

大多数发展中国家如印度、巴基斯坦和非洲一些国家等属此类型。其特点是膳食能量仅可以满足人体的基本需求，但蛋白质、脂肪摄入量均低，来自动物性食物的营养素如铁、钙、维生素A摄入量通常不足，易患各种营养缺乏病，以致健康状况不良，劳动能力降低。但以植物性食物为主的膳食结构，膳食纤维摄入充足，且动物性脂肪摄入较低，有利于预防冠心病和高脂血症。

该膳食结构类型为地中海地区居民所特有，意大利、希腊可作为其典型代表，其特点为饱和脂肪摄入量低（7%～8%），不饱和脂肪摄入量高，高复合碳水化合物，蔬菜、水果摄入量较高，并且食物的加工程度低，新鲜度较高，居民以食用当季、当地产的食物为主，且大部分成年人有饮用葡萄酒的习惯。地中海地区居民心脑血管疾病发生率很低。

随着科学技术的发展，人们对膳食影响肿瘤发生以及膳食对肿瘤预防治疗作用研究不断深入，大量的生态学研究、食物代谢研究、膳食成分作用原理研究以及饮食改变、膳食成分化学预防潜力的临床试验研究所得到的一些证据都表明，膳食与肿瘤的发生、治疗及预防之间有着直接的联系（图3-1-1）。研究者对遗传、环境、分子因素在肿瘤生成及饮食与肿瘤关系方面作用的认识也在逐渐加深。

随着人类生活水平的改善，人们已经越来越关注肿瘤和膳食之间的关系。在膳食结构不同的国家或地区，其肿瘤发生种类和发生率也不尽相同。流行病学研究发现，肿瘤的发生存在明显的地域性差异，在西方发达国家，随着高蛋白、高脂肪、高糖膳食的摄入增加，结肠癌、直肠癌、乳腺癌和前列腺癌的发生率增高；与之相反，在以低蛋白、低脂肪、低糖为主要膳食模式的发展中国家，上述肿瘤的发生率较低，而食管癌、胃癌、肝癌的发生率较高。这些肿瘤发病模式的差异，表明肿瘤发生在很大程度上受包括膳食在内的环境因素影响。

不均衡的膳食结构直接导致营养的缺乏或者过剩并与相关肿瘤有密切联系，如长期缺铁性贫血的高发地区，食管上段肿瘤的发病率很高。膳食结构和环境对甲状腺肿瘤的发生有很重要的影响，部分地方性食品中缺碘，甲状腺肿瘤发生的危险性明显增高 ^［2］。

在日本进行的一项研究表明，特定膳食结构与胃癌危险性显著相关。结果发现：传统日本膳食模式与男性（RR=2.88，95%CI 1.76～4.72）和女性（RR=2.40，95%CI 1.76～4.72）胃癌的危险性增加有关；健康的膳食降低女性（RR=0.56，95%CI 0.32～0.96）而不降低男性胃癌的危险性 ^［3］。

高脂肪、高蛋白、精制食品为主的发达国家，结肠肿瘤和乳腺肿瘤的发病率偏高。有研究表明，西方的膳食结构会导致乳腺癌和结直肠癌患者的死亡率升高，含酒精饮料会增加癌症复发几率 ^［4］。在乌拉圭进行的一项病例对照研究表明，西方膳食能增加乳腺癌的危险性，地中海膳食模式能降低乳腺癌的危险性 ^［5］。生态学研究调查了日本的乳腺癌死亡率，发现含有高动物性食物和高饱和脂肪酸的西方化膳食与乳腺癌死亡率升高相关 ^［6］。

有病例对照研究报道，传统的西方膳食模式可能增加结肠癌的危险性，节俭型西方膳食模式对结肠癌有一定的保护作用 ^［7］。在法国进行的一项欧洲人肿瘤和营养前瞻性队列研究中，表明两种西方膳食模式都与结直肠癌的危险性增加显著相关。第一种膳食模式（RR=1.39，95%CI 1.10～1.94）包括谷物制品、马铃薯、加工肉类、蛋类、乳酪、黄油、糖果、蛋糕、比萨和派、三明治；第二种是饮酒者膳食模式（RR=1.42，95%CI 1.10～1.83），包括加工肉制品、含酒精饮料、三明治和零食 ^［8］。富含肉类、禽类和人造黄油的肉食型膳食模式与结直肠癌的危险性增加有关，但没有统计学显著性（RR=1.58，95%CI 0.98～2.53） ^［9］。

肉类、高乳脂制品、高脂肉汤和甜点含量高的膳食和食管腺癌、肾癌的危险性增加有关。在瑞典进行的一项病例对照研究发现饮酒者膳食模式与食管鳞状细胞癌的危险性升高显著相关 ^［10］。加州北部有一项研究比较了以西式快餐和肉类为主的“西式饮食”与以蔬菜、水果和非油炸鱼为主的“健康饮食”对患食管腺癌的影响，结果发现“健康饮食”与患Barrett食管（Barrett食管是食管腺癌的一种前期状态）之间存在十分显著的负相关关系（OR=0.35，95%CI 0.20～0.64）；数据还提示，“西式饮食”对患食管腺癌有一定的促进作用 ^［11］。

在加拿大进行的一项病例对照研究发现，多种膳食模式和肾癌的危险性增加有关：即甜点膳食模式增加男性和女性肾癌的危险性、牛肉膳食模式和果汁膳食模式增加男性肾癌的危险性 ^［12］。

蔬菜和水果对乳腺癌和胰腺癌有明确的保护作用。在新加坡进行的一项研究将膳食结构分为富含蔬菜、水果豆类的膳食和富含肉类、淀粉和甜点的膳食结构2种，结果发现在绝经后的新加坡华人中，蔬菜水果豆类膳食可能降低乳腺癌的危险性 ^［13］。在胰腺癌危险性的病例对照中研究发现，蔬菜和水果膳食模式可降低胰腺癌的危险性 ^{［14，15］}。

蔬菜和水果膳食模式可以降低口腔癌和咽癌的危险性。在乌拉圭进行的病例对照研究表明，口腔癌和咽癌的危险性增加与炖食这种膳食模式有关，这种膳食模式的特征是烹调蔬菜、马铃薯和煮肉；而蔬菜和水果膳食模式与这两种肿瘤的危险性降低有关，这种膳食模式的特征是生蔬菜、柑橘类蔬果、肝、鱼和甜点 ^［16］。

多吃水果和白根菜，少吃高盐食物，少喝酒精饮料，能预防胃癌。有研究表明，腌制蔬菜，加工过的肉类，咸鱼和盐分别会增加18%、15%、25%和11%的胃癌发病率 ^［17］。

植物性食物为主的“贫穷膳食”也是以植物性食物为主的一种特定膳食模式，它的特点是精制谷物食物含量很高，其他食物含量很低。精制谷物可能是食管癌的原因之一，淀粉可能是胃癌的原因之一。这种情况下肿瘤危险性的增加可能是由贫穷或缺乏膳食模式引起的。因此，以植物为基础的膳食模式也应该包括适量的动物性食物。

地中海膳食使肿瘤的风险性明显降低。多项研究结果证明，地中海膳食结构对于某些类型的肿瘤，特别是消化道相关的肿瘤，具有一定的预防效果 ^［18］。一项干预试验调查了结直肠癌的复发情况，结果表明地中海膳食（特别是蔬菜、水果、瘦肉、鱼和橄榄油的消费量高）与女性结直肠癌复发的危险性降低有关，其中RR为0.3（95%CI 0.09～0.98），但男性没有类似情况出现 ^［19］。

从以上各类膳食结构对肿瘤的发生与各种肿瘤类型的关系不难看出，膳食、食物、营养和肿瘤的发生、促进与进展的关系是肯定的，预防肿瘤的首选途径是从膳食结构出发。膳食结构对肿瘤发生的可能作用机制包括：饮食中的致癌物或前体有可能启动肿瘤发生过程，促进内源性致癌物的产生，转运致癌物至其作用部位，通过其代谢作用改变了组织对致癌物的易感性和基因调控；膳食中缺乏抗癌成分；不良饮食习惯等。

中国膳食结构属于以植物性食物为主的膳食结构。但近年来中国居民膳食结构发生了很大变化，通过多次进行的全国居民营养健康调查，并于2005年7月首次发布《中国居民营养膳食与营养状况变迁》的系列报告，近年报告显示，我国居民营养膳食状况变化显著，营养结构发生明显优化的同时也存在某些不良倾向。

报告分析结果显示，中国居民膳食结构仍存在不合理现象，豆类、奶类消费量依然偏低，脂肪摄入量过多，部分地区营养不良的问题依然存在，超重肥胖问题凸显，与膳食营养相关的慢性病对中国居民健康的威胁日益严重（图3-1-2）。

国家卫生计生委在2015年指出中国居民脂肪的摄入量超过32.3%。肥胖和体重超标现象越来越凸显，如6～17岁的青少年体重超标率达9.6%，肥胖达6.4%，18岁以上成人体重超标率达30.1%，肥胖率达11.9%。因为肥胖、体重超重等因素，糖尿病、高血压等慢性病的发病率逐年上升，中国成人18岁以上高血压的发病率达25.2%，糖尿病发病率达9.7%。但在某些需要扶贫的地方，营养不良的问题比较严重。根据国家卫生计生委在2015年公布的数据得知：中国居民成人营养不良率达6%；儿童生长发育迟缓率为3.2%，儿童青少年的消瘦率为9%；6～11岁期间的儿童贫血率为5%，孕产妇贫血率达17.2%，60岁以上的老年人贫血率为12.6%。

当前在营养方面中国居民既存在营养过剩，少数地区也存在营养缺乏问题，为此一些学者提出了一些符合中国国情的膳食结构，2016年5月13日，在中国国家卫生与计划生育委员会5月例行新闻发布会上，正式发布《中国居民膳食指南（2016）》（图3-1-3），是根据营养科学的原则和人体的营养需要，结合当地食物生产供应情况及人群生活实践，专门针对食物选择和身体活动提出的指导意见（图3-1-4）。

《中国居民膳食指南》提出的膳食建议：食物多样，谷类为主；吃动平衡，健康体重；多吃蔬果、奶类、大豆；适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉；少盐少油，控糖限酒；杜绝浪费，兴新食尚 ^［20］。随着中国“十三五”规划的稳步推进，“健康中国”正式升级成为国家战略。而作为对人体健康造成影响的最复杂因素的膳食结构，因其对各类疾病的引起具有最直接作用，其调整将是对“健康中国”国家战略贯彻实施的关键环节。

通过世界卫生组织人类健康多因素评估结果显示：膳食营养因素对人类健康的影响仅次于遗传因素。合理的膳食结构、良好的饮食习惯和食物加工方式，是保持人类营养素均衡和健康的重要措施。合理的膳食模式，不仅有利于预防慢性疾病、增进健康和提高生活质量，同时有益于减少恶性肿瘤的风险。

调节膳食可以改变肠道内细菌的数量和种类，甚至是菌群的行为方式，这些都已经被科学研究证明能够影响肿瘤的化疗结果。近来有研究报道：某些已经扩散的晚期肿瘤患者（如恶性黑色素瘤），如果肠道细菌更加多样，他们则更容易响应免疫疗法。有一项新研究表明，在接受免疫疗法之前调节患者的肠道细菌（如给予抗生素、益生菌或者粪便移植）能够增加治疗的益处。

理想的膳食结构的供能百分比是根据各地区各国食物消费结构及膳食推荐值等有关数据而确定的各类食物的合理供能比。WHO研究组对全世界提出了大众营养目标，包括：总脂肪占总能量的15%（低限）～30%（中期目标）；饱和脂肪酸在0（低限）～10%（高限）；多不饱和脂肪酸占3%～7%；蛋白质占10%～15%；总碳水化合物占55%～75%；“复杂”碳水化合物占50%～70%；自由糖占0～10%；膳食纤维（无淀粉的多糖）每天16～24g；水果和蔬菜（低限），每天400g；盐，每天0～6g。美国膳食指南的科学报告（2015版）倡导摄取植物源的健康脂肪，降低反式脂肪并避免以高糖低脂食物来替代饱和脂肪。并在限制总能量摄入的前提下，建议少摄入饱和脂肪酸（主要来自动物脂肪）。食物多样；摄入与消耗的能量要平衡以保持和改善体重；选择含有丰富谷物、蔬菜、水果的膳食；膳食中的糖要适量；膳食中的盐和钠要适量；饮酒要适量。另外，尽管大量摄入糖和精制碳水化合物对健康有害，但全谷物等碳水化合物却对健康有益 ^［21］。

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