杨雪 ¹，王楚东 ¹，田若彤 ¹，何静 ¹，符晓亮 ¹，吴旭 ²

（1.中南大学基础医学院法医学系，湖南长沙410013；2.中国医科大学法医学院，辽宁沈阳110122）

摘要：　近年来，全国各地医疗纠纷日益增多，引起了社会广泛关注。医疗纠纷诉讼模式作为解决纠纷的主流方式有着很多优点，但也存在一定不足，其在实践应用中产生了医疗鉴定公信力不彰、诉讼对医务人员声誉造成伤害、耗财费力、胜诉率不高、耗时持久等问题，诉讼在医疗纠纷的解决中发挥的作用和实现的价值正在受到限制和缩减，更多的医患双方开始向诉讼外寻求帮助。因此，有着简单直接、通俗易懂、经济迅速、隐私保密性强、容易变通等特点的医疗纠纷非诉讼解决机制受到越来越多的关注。本文通过对我国医疗纠纷非诉讼解决机制的现状与不足进行分析，提出了完善我国医疗纠纷非诉讼解决机制的一些观点。

关键词：　医疗纠纷　诉讼途径　非诉讼解决机制　协商　行政调解　第三方调解

医疗纠纷非诉讼解决机制是指以当事人的自主合意和选择为基础，采用法院审判或判决以外的方式解决医疗纠纷。它既可以包括当事人借助第三者的中介达成的自行协商和解，也可以包括各种专门设立的纠纷解决机构的裁决、决定；既可以包括传统的调解，也可以包括仲裁等 ^［1］。现阶段我国的医疗纠纷非诉讼解决机制主要有医患双方协商解决、卫生行政部门处理、经第三方调解等途径。

医疗纠纷的协商是指医疗双方当事人，在没有第三方介入的情况下，就医疗纠纷进行谈判、商量取得一致意见，消除争议，建立新的权利义务关系。通常是医患双方就医疗纠纷进行交涉、谈判、达成协议 ^［2］。这种方法能够同时满足患方希望得到相应补偿的愿望和院方希望纠纷影响尽可能小和纠纷迅速解决的想法。医疗纠纷协商与诉讼相比具有高效、灵活、简捷的特点，主要体现在以下四点：缓解矛盾，尽快平息；便捷、高效、低成本；减轻司法部门负担；避免纠纷事实的公开化 ^［3］。医患双方间自行协商途径，成为了解决医疗纠纷的首选方式，解决了绝大部分医疗纠纷。但是在我国的司法实践中，协商机制解决医疗纠纷的结果呈现出一种与常理不符的现象：一方面调查显示医患双方协商机制在医疗纠纷处理中表现出较高的适用率，另一方面这一高适用率并未改善水深火热的医患关系，矛盾仍在不断激化。如在协商过程中因医患双方或者一方违规操作，可出现协商激烈化、对抗化。

当前，医患双方协商方式解决医疗纠纷还存在很多问题：

1.1.1　协商的范围不够明确。

一般情况下，协商只涉及民事责任承担问题，但是现实中医疗纠纷尤其是医疗事故往往伴随着民事责任、行政责任乃至刑事责任同时存在的情况。如果这种情况下采用协商的方式解决可能会出现医疗机构和医护人员为了逃避行政责任和刑事责任的追究，在协商时用高额的赔偿金来弥补患者，息事宁人的做法，这种协商结果不但违背了医疗卫生事业的法制性、严肃性，法律的权威性，还可能会造成其他患方对赔偿数额漫天要价，破坏纠纷解决的公正性。

1.1.2　协商机制下责任性质无法明确。

在事实不清、责任不明、定性模糊的情形下进行的协商，理亏的一方往往会诱导另一方在被欺瞒前提下仓促做出协商结论，结论往往有失公平，医患双方协议的效力为此埋下了隐患，很容易事后发生反悔，增加协商时限，耗时耗力。

1.1.3　协商机制下的赔偿数额没有明确法律规定。

患方所得赔偿数额与患者自身的协商能力成正比，但相比医院的公关能力，患者协商能力往往处于劣势，因此很多患者为了争取更多的赔偿，可能会采取一些对抗性、激烈性的方式进行协商，比如在医院里设灵堂、摆花圈，甚至打骂医务人员，干扰医院的正常秩序，请专业“医闹”等，用野蛮的形式为自己寻求更多的利益，患方“漫天要价”，院方为求安宁而答应一些不合理的索赔行为加剧了医患关系的恶化。

1.1.4　和解协议的缺乏足够法律强制力。

和解协议是医患双方自愿达成的协议，缺乏强制力，在一方反悔的情况下，就只能以诉讼的方式寻求最终救济，这往往会极大地拖延纠纷解决时限，增加医患双方的时间成本与经济压力，也为当事人带来更大的精神负担。

医疗纠纷的行政调解是指发生医疗事故争议后，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人的书面请求，经组织调查并根据需要委托医疗事故技术鉴定，结合调查和鉴定结论，对双方当事人的争议问题、医疗事故赔偿数额等进行调解，纠纷双方自愿协商，排除争端，以达成和解。卫生部门的行政调解虽然是法律规定的医疗纠纷非诉讼解决机制的途径之一，但是实践中该解决机制却很少被应用，根据一项调查显示，发生医疗纠纷，患者中仅有17.75%，医护人员中仅有15.8%的人选择行政调解 ^［4］。这是因为卫生行政部门既是医院的上级又是第三方调解者，双重身份使人们对行政调解的公正性提出质疑，因此当发生医疗纠纷时，人们往往愿意通过协商或者诉讼方式来解决，导致更具有专业性的行政调解不能发挥出真正的调和矛盾的作用，以至于行政调解被人们舍弃，越来越被边缘化。其原因主要有如下几点：

1.2.1　行政部门没有法律上主动介入的理由。

《医疗事故处理条例》规定的行政调解处理方式运行的前提是医疗事故，《条例》第48条规定：“已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。因此对一般医疗过失和医疗损害责任纠纷无明确法律规定行政调解是否适用。其次，发生医疗事故后，选择调解还是行政处理，主要看当事人的意愿，必须要当事人提出。对患者而言是书面的“医疗事故争议申请”，对医疗机构而言，是“重大医疗过失行为”的报告。而且发生了医疗纠纷，在患方提出申请，院方递交报告后，卫生行政部门的权力范围却只能判断是否成立医疗事故，这极大限制了行政部门的调解作用。

1.2.2　卫生行政部门的立场受到质疑。

当前，公立医院作为我国从事医疗服务的主体，与卫生行政部门业务上往来频繁，关系密切，还存在一定的上下级关系。因为行政机关对医疗纠纷进行裁决就是自己给自己当裁判，缺乏中立性，其处理结果也缺乏权威性，因此患方对卫生行政部门在医疗纠纷的调解当中的客观性、公正性、中立性持怀疑态度，所以一般放弃对行政调解的选择。并且行政调解，发生医疗事故时由当地医学会进行鉴定，患者对医学会也持有怀疑态度，更愿意走诉讼程序，接受司法鉴定。公信力的缺乏，使得行政调解难以被选择。

1.2.3　行政调解还缺少足够的法律保障和程序规范

目前，我国行政调解缺乏全面具体的法律规范，这一方面会使卫生行政部门在进行医疗纠纷的处理时缺乏权威依据和正当来源，缺乏处理准则，易使处理结果出现较大偏差，另一方面也会导致卫生行政部门由于缺少法律程序上的约束限制，可能超出职权范围进行调解，没有程序公正的保障，调解效果不佳。

行政调解本是法律规定的解决医疗纠纷的重要非诉讼途径之一，以其专业性、权威性的优势本应在医疗纠纷的解决中发挥重要的作用，但是现实中行政调解的适用和发展却存在很多不足，需要进一步完善。

第三方调解是指双方当事人以外的第三者，以国家法律、法规和政策以及社会公德为依据，对纠纷双方进行疏导、劝说，促使他们相互谅解，进行协商，自愿达成协议，解决纠纷的活动 ^［5］。目前，在我国存在的第三方调解，主要是指设在司法行政机关下的司法调解中心或者特别设立的医疗纠纷调解委员会进行的调解，人民调解也承担了部分医疗纠纷的调解工作。医调委是由司法行政机关在律师行业、法院退休法官中挑选法律工作者，从医学执业群体、医学院等领域挑选医学专家，共同组成调解员队伍。因为调解主体是中立的第三方，既能给双方施加压力，迫使双方拿出进行调解的诚意，又因为其中立性较强，而令人信服。所以目前我国第三方调解机制发展迅速，全国各省市都建立了医疗调解中心，或者医调委。但是在实践中发现虽然第三方调解具有专业性和一定的权威性，但是此类调解主体不是医院的管理单位，无法对医院形成压力，促使院方服从调解结果，患方也不会像信任政府机关一样信服调解结果，调解结果的无效性也会反过来削弱调解员的积极性，使得这一机制目前的实践效果打了折扣。

多年的医疗纠纷处理的实践表明，我国现有的医疗纠纷处理的非诉讼机制还存在许多缺陷，迫切需要得到进一步完善。鉴于我国医疗事故纠纷不断增加的现状，应将非诉讼解决机制和诉讼机制同时建设完善。此外，非诉讼程序的法律效力必须得到加强，这是机制完善过程中不可忽视的工作重点。只有这样，我们才能更好地完成其对于医疗纠纷诉讼机制的补充作用。

协商是指在没有第三方主持的情况下，纠纷当事人就争执问题进行协商并达成协议的纠纷解决方式。协商解决纠纷具有高度的自主性、便捷性和极大灵活性，有利于以当事人的意愿解决纠纷，所达成的协议也更具有持久性，更容易得到当事人的履行。但对于目前医患双方自行协商存在的问题，需要政府制定措施解决。首先，政府要立法明确协商范围只能是民事赔偿责任案例，给予协商协议更大的法律效益。其次，政府要立法明确只有事实清晰、责任划分清楚、定性明确的医疗纠纷才可进行自行协商，协商中医患双方或者一方不得对事实有所隐瞒，否则应当承担法律责任。第三，政府应立法对于各种医疗损害赔偿金额进行明确法律规定，杜绝漫天要价现象的发生。最后，为避免当事人达成协议后逃避责任，不履行协议，还可以通过公正或者担保等方式赋予协议强制执行的法律效力。

完善的自行协商机制将在很大程度上缓解司法部门在医疗纠纷解决方面的压力，政府部门要出台相关政策宣传鼓励合法的医患双方自行协商。

为了改善行政调解途径边缘化的困境，使其发挥应有的作用，针对目前行政调解途径出现的主动介入性不强、公信力不足、缺少法律保障、程序不规范等问题，政府部门可以制定相关法律措施对这一途径进行完善。首先，制定部门规范或法律法规，将医疗纠纷调解列入卫生行政部门政绩考核范围，让卫生行政部门能够主动参与到医患纠纷解决中，简化行政调解介入程序，让行政调解亲民化、常态化。其次，在调解时，行政部门可为患方提供一定的法律援助，多站在患方角度思考问题，做到公平公正，提高公信力。第三，政府设立行政调解准则，明确行政部门的职能范围。对行政调解范围进行明确法律规定，将一般医疗过失和医疗损害与医疗事故一起纳入行政调解范围，调解程序公开公正。最后，在行政调解进行医疗事故鉴定时可不局限于当地医学会，在医患双方或一方申请，双方同意时也可由法律认可的司法鉴定中心完成，打消患方对医学会鉴定结果偏袒医院的疑虑。

调解是在第三方的主持下进行、当事人自主协商的纠纷解决活动，调解人员机构缺乏权威性和调解协议效力较弱，是影响调解机制作用发挥的重要因素。为了解决这一问题，政府部门需要将第三方调解司法化，提高第三方调解的法律效益与权威性，确立调解结果执行的强制性。通过确保调解委员会的中立性和调解员的专业化，在第三方中立的前提下，保证案件处理的公平和公正性。为了增加调解结果的执行力，第三方调解组织可将调解结果交由卫生行政部门代为执行，促使院方服从调节结果，这也可增加患方对第三方调解组织的信服力，对于解决医患纠纷做出突出贡献第三方调解组织或者个人，政府部门可以予以适当的奖励，以调动调解人员的工作积极性。最后，结合我国的医患纠纷的具体情况，我国政府可以借鉴其他国家和地区的有益经验，积极发展政府主导的多元化的民间调解组织。

我国的医疗纠纷非诉讼解决机制的完善还有待于医疗水平的进一步发展、社会大众对医疗行为的进一步认识、依法行医意识的提高等，需要我国加强法律、制度、文化、媒体舆论等方面的建设以及出台相关政策法律，以使该制度实施的条件逐步完善，并能够逐步地向全社会推广，与诉讼机制一起成为解决医患纠纷的两大主力。希望随着医疗纠纷非诉讼解决机制的发展，将会出现社会理念的演化，从单一价值走向多元价值，从胜负之分的“零和博弈”走向相互妥协的“双赢模式”的结局 ^［6］。那时，医患纠纷将在很大程度上得到有效解决，医患关系也将得到缓解，我们会拥有一个更加和谐文明的医疗卫生环境。

［1］张玉民，张邦铺.论我国医疗纠纷非诉讼解决机制的完善［J］.法制与社会，2010（32）：49-49.

［2］张海滨.医疗纠纷的非诉讼解决方式—医疗纠纷ADR［J］，中国卫生事业管理，2003，3：153-155.

［3］郑力，金恒光.论医疗纠纷协商解决的利弊及完善［J］，中国医院，2003，11：47-49.

［4］郭永松，李秀央.医患纠纷的处理意愿调查与分析［J］.中国医院管理，2010，30（5）：10-12.

［5］许莹.民事纠纷的解决方式［J］.中外企业家，2014（24）：261-261.

［6］李昌超，吕中伟.美国医疗纠纷替代性解决机制研析［J］.医学与法学，2013，5（1）：55-60.