高血压是一种不断进展的疾病，血压控制不良会导致心、脑、肾等重要器官的损害，直至发生心脑血管疾病。对此，各国指南非常重视高血压患者的血压管理，并在指南中提出了相应的意见和建议。而这些意见和建议是源于一系列RCT研究以及观察性研究和真实世界的研究。2015年公布的几项RCT研究又对血压管理提出了新的思考。在我国高血压慢病管理中，高血压治疗的达标率低，心脑血管疾病的发病事态仍然十分严峻。血压管控的目标值到底是多少？这几年随着大量大规模临床研究的结果揭晓，降压目标值反而摇摆不定而难以确定。

2009年第一个关于高危的高血压患者（糖尿病）降压目标的试验（SBP＜120mmHg vs SBP＜140mmHg），即ACCORD研究公布之后，血压过度降低的理念受到了挑战。随后，2014年底美国JNC8公布后，提出将＞60岁的高血压患者的SBP降压目标从＜140mmHg上调至＜150mmHg，从而又一次引起降压目标的争议。2015年美国NIH公布了SPRINT研究，其降压目标与ACCORD研究完全一样（SBP＜120mmHg vs SBP＜140mmHg）但临床结局却与ACCORD研究截然不同。这再一次引起了对降压目标的争鸣。到底如何理解降压的目标争议问题？

①两项试验的入组时SBP均为137mmHg；②两项试验的基线年龄均为67岁；③两项试验的终点血压均为强化治疗组SBP＜120mmHg，常规降压组SBP＜140mmHg。

①基线疾病状态不同：即ACCORD研究中入组的糖尿病患者占100%，脑卒中患者占25%，心血管疾病患者占35%；而SPRINT研究中入组的糖尿病患者占0%，脑卒中患者占0%，心血管疾病患者占25%，入组者年龄＞75岁的患者占25%。②临床结局不同：ACCORD研究显示，与常规降压组比较，虽然强化降压组（SBP＜120mmHg）的脑卒中事件下降，但强化治疗组的心血管死亡率显著增加35%，全因死亡率增加22%，一级心脑血管事件终点下降12%（没有显著性统计学差异， P=0.20）。而SPRINT研究显示：强化降压组（SBP＜120mmHg）与常规降压组比较，心脑血管事件（致死、非致死心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和心血管死亡）降低25%（具有显著的统计学差异， P＜0.001）。

通过这两个同样降压到相同目标水平却获益不同的研究，说明当研究人群选择不一样的时候，血压降低的目标水平可能不一样。糖尿病是极高危的患者，糖尿病与高血压并存时大多合并存在大血管病变，而ACCORD研究中不仅糖尿病患者达100%，并且脑卒中患者达35%，有心血管疾病的患者也达25%以上，这些患者当血压过低时可能出现器官的灌注不足。而SPRINT研究入组的多为低、中危的患者，他们没有糖尿病的病史也没有卒中史，心血管疾病仅占25%，这部分高血压患者降低血压低一些临床获益会大一些。因此，正确的理解RCT研究，理解不同血压状态和不同合并症的高血压患者的降压目标也可能不一样。我们提倡高血压患者早期干预治疗，在没有合并症的时候就治疗，有可能延缓器官损害、减少心脑血管事件的发生。

HYVET研究第一次提供＞80岁的高龄老年高血压患者SBP＜150mmHg获益的临床证据，也推动了各国高血压指南中关于降压目标水平的确定。然而，JNC8却将＞60岁高血压人群的控制目标值从原来的＜140mmHg提高为＜150mmHg，是否意味着60～80岁人群血压在140～150mmHg之间不需要治疗？这是学术界最纠结和争议的地方。我们可以通过近期的试验证明JNC8的这个降压目标是否合理。

1. SPRINT研究的高龄（＞75岁）高血压患者亚组分析发现，在强化降压组中不论患者身体状态如何，均获得良好的心脑血管事件降低的益处。

2. HOPE 3研究是一种低危心血管疾病的心脏结局观察的药物干预性研究。结果显示：在血压水平为1级的高血压患者中血压均值在143mmHg时强化降压是可以获益，而血压在正常高值阶段的低危心血管疾病的患者中强化降压并没有带来获益。

从中我们可以看出：不论年龄多大，躯体的基础疾病状况很重要；对于危险因素少的高血压患者，血压控制在较低的水平可以获得较好的临床益处。老年人或者高龄老年人在启动降压治疗的过程中首先应当评估风险（危险因素和靶器官损害及临床疾病），依据危险的程度启动药物治疗，以及确定降压的目标水平。

首先是来自ACCORD研究的针对高血压合并糖尿病的重要研究，虽然ACCORO研究显示，强化降压组（SBP降至119mmHg）与标准降压组（SBP降至133mmHg）的主要复合终点事件发生率无显著差异，但强化降压组卒中发生率显著降低41%，此结果对于脑卒中发生率高于心肌梗死的地域十分重要。在以后发表的2014年日本JSH指南中仍然保持糖尿病合并高血压患者的血压目标值为小于130/80mmHg，中国2014糖尿病防治指南也将血压控制目标值修订为140/80mmHg，加拿大指南也保留了糖尿病患者血压控制在130/80mmHg的目标值，台湾指南也确定了血压控制在＜130/80mmHg。

总之，在高血压的血压管理中，达标治疗非常重要，而目标血压的确定也是思考和争议之处。目前的共识是对一般高血压患者的目标血压均应＜140/90mmHg。对于高龄老年高血压患者，血压目标应＜150mmHg，在危险分层后对于低危的高龄老年患者血压可以降得更低一些。对高危的老年患者以及合并糖尿病的高血压患者，应依据大血管病变的状况实现个体化的血压下降程度，以最大限度地保证患者血压下降的有效性和安全性。对于已经存在心血管疾病或慢性肾脏病的老年高血压患者，应进行危险因素及靶器官损害的评估，给予个体化的治疗方案及降压目标，一味的强化降压可能会造成重要脏器的缺血事件，甚至引发心血管事件发生。