第五节　乳房的淋巴引流

乳房内含有丰富的淋巴管网，并互相吻合成丛，并同整个胸部、颈部、腋下、腹部、脊椎等处之淋巴网相连通，且左右两侧乳房内之淋巴管亦相互沟通，甚至跨越中线，注入对侧腋下淋巴结群。了解乳腺淋巴系统构成及淋巴引流的方向，对了解乳腺癌的临床表现及治疗方法都是非常重要的，对研究乳腺癌的淋巴转移也有重要意义，淋巴转移途径是乳腺癌远处转移的主要途径之一。

乳房淋巴系统由乳腺内的淋巴管、向外引流的淋巴管及区域淋巴结组成(图1-30)。

一、乳房内淋巴管及相关淋巴管

(一)乳房皮肤的淋巴管

乳房是由皮肤组织衍生的复管泡状腺，因此与其他皮肤的淋巴引流相似，在乳房皮肤的表皮内无淋巴管，在乳头、乳晕和乳晕周围皮肤真皮内有浅、深两层毛细淋巴网，浅层的毛细淋巴管网位于真皮的乳头下层，网眼小，较细而密集，管腔内无瓣膜，浅层的毛细淋巴管网注入深层的毛细淋巴管网，浅层淋巴管网与周围皮肤的浅层淋巴毛细管网有广泛的交通，当浅层淋巴管网被乳腺癌侵犯或被癌细胞栓塞时，可引起淋巴阻滞，导致皮肤水肿，呈现“橘皮征”。当乳腺癌侵犯乳腺实质并阻塞乳腺皮肤内淋巴管与乳腺实质内淋巴管交通时，就产生淋巴逆流，肿瘤细胞可随乳腺皮肤淋巴管内的逆流淋巴液，经周围皮肤四通八达的淋巴管转移到对侧乳腺、对侧腋窝淋巴结或胸腹部皮肤。乳腺癌术后局部皮瓣复发，除种植性转移的可能性外，皮肤淋巴管网肿瘤细胞的浸润为重要原因。

皮肤深层淋巴管网位于真皮与皮下组织交界处，较粗且稀疏，管腔有瓣膜，自皮肤深层淋巴管网发出的淋巴管深入皮下吻合成丛，并向乳头方向集中，在乳晕下形成特别发达的乳晕下淋巴管丛，乳腺周围皮肤深层淋巴管网在皮下组织浅层形成乳晕周围淋巴管丛，此二丛汇集成较大的集合淋巴管，与血管伴行于皮下，最后回流到局部淋巴结。一般认为乳晕下淋巴管丛丰富，且与乳腺实质内淋巴管相交通，对皮肤淋巴液回流起重要作用，但Turner认为并无重要意义。

(二)乳腺实质的淋巴管

乳腺实质的淋巴管始于小叶周围结缔组织内的毛细淋巴管网，网眼较小但较密集，非常丰富，该网发出的淋巴管在乳腺小叶周围结缔组织的血管和输乳管周围吻合成淋巴管丛，沿输乳管向乳头聚集，汇入乳晕下淋巴管丛，一般认为乳房皮肤及乳头、乳晕的淋巴管向深注入乳晕下淋巴管丛，而乳腺实质淋巴管向浅汇入乳晕下淋巴管丛，互相吻合沟通，当乳腺实质被恶性肿瘤浸润，淋巴由此通道回流受阻时，肿瘤细胞随淋巴液逆流，经皮肤毛细淋巴管网转移到对侧乳腺、对侧腋窝淋巴结及胸腹部皮肤、皮下。但Turner在研究乳腺癌病理切片时发现乳晕下淋巴管丛不明显，且很少见到肿瘤细胞，不支持前文的说法。他认为乳腺实质的集合淋巴管主要是伴随营养乳腺的血管走行，乳晕下淋巴管丛对乳腺实质的淋巴引流无关紧要。

乳腺后面浅筋膜深层的毛细淋巴管较粗，网眼大而稀疏，其淋巴管汇入胸肌筋膜的淋巴管丛，或向前汇入乳晕下淋巴管丛。乳腺前面(浅筋膜浅层)的淋巴管较细，网眼小而密集，由该网发出的淋巴管汇入乳晕下淋巴管丛或直接注入局部淋巴结。

(三)胸前外侧壁的浅组淋巴管

胸壁的淋巴引流与乳腺癌的淋巴转移关系密切，一并叙述。浅组淋巴管起自胸壁皮肤的毛细淋巴管网，皮肤的毛细淋巴管网亦分为浅深两层。浅层毛细淋巴管网注入深层的毛细淋巴管网，深层毛细淋巴管网发出的淋巴管走行于皮下组织，互相吻合成淋巴管丛，由该丛发出集合淋巴管，走向局部淋巴结。一般认为整个胸壁前外侧及脐以上腹壁的淋巴管都是向腋窝淋巴结引流的，即使位置很低的乳腺癌，如已侵及乳房下方的皮肤，其淋巴转移也首先汇入腋窝淋巴结。而脐平面以下的腹壁淋巴液则是向腹股沟淋巴结引流。

起自锁骨下方的一部分集合淋巴管向上越过锁骨，可直接注入锁骨上淋巴结；起自胸骨柄前方的1～2条集合淋巴管向上注入位于颈静脉切迹上方的颈前浅淋巴结。

另外胸壁浅组的集合淋巴管有时可越过正中线，而汇入对侧的集合淋巴管或注入对侧的局部淋巴结，而上腹部的部分集合淋巴管可沿肝镰状韧带向肝被膜引流。这是乳腺癌发生对侧乳腺、腋窝、肝脏、腹腔转移的途径之一。

(四)胸前外侧壁深组淋巴管

胸前外侧壁深组淋巴管包括胸大小肌、前锯肌、背阔肌及肋间肌的淋巴管。胸大肌上部和胸小肌发出的集合淋巴管，经过腋淋巴结的胸肌间群直接注入腋窝淋巴结的尖群。胸大肌的下部和前锯肌浅侧的集合淋巴管沿胸外侧动脉、静脉走向外上方，注入腋窝淋巴结前群或中央群。背阔肌前部的集合淋巴管沿肩胛下血管注入腋淋巴结的后群。胸大肌的锁骨及胸骨起始部的一部分集合淋巴管向上注入锁骨上淋巴结和颈前淋巴结。肋间肌前部的集合淋巴管与胸大肌内侧部的集合淋巴管向内侧走行，注入胸骨旁淋巴结；肋间肌中后部集合淋巴管与背部深层肌肉的集合淋巴管则可经肋间中间淋巴结或直接注入肋间后淋巴结。

二、乳房淋巴的流向

乳房的皮肤、皮下结缔组织及乳腺实质的淋巴管丛汇合为集合淋巴管，最后汇合为较粗的输入淋巴管。乳腺的淋巴管主要流入腋窝淋巴结，约占引流的75%，约20%～25%引流到胸骨旁淋巴结，少数可注入锁骨上淋巴结，此外部分可引流到膈下、腹壁和对侧腋窝等。所以乳腺癌发生淋巴结转移时腋窝淋巴结为最重要的第一站，研究表明乳腺内原发肿瘤愈大，腋窝淋巴结转移愈严重，可见早诊之重要。腋淋巴结有无转移，对指导预后有重要意义。另外淋巴管之间尚有一些互相交通的管道，进入输乳管的淋巴液有时可循短路绕过前面的淋巴结而进入下一站淋巴结。在淋巴管和小静脉之间亦有许多吻合存在，淋巴液可不经局部淋巴结而直接进入血流，在临床上有少数乳腺癌腋窝淋巴结未发现转移时，已发生了远处转移，即使早期乳腺癌也如此。

1.主要引流途径

①乳腺外侧部及中央的集合淋巴管，向外上方走行，经过胸大肌外缘，沿胸外侧动脉、静脉向上，注入腋淋巴结的前群及中央群。②乳腺内侧部的集合淋巴管，向内侧走行，穿过胸大肌和第1～5肋间隙，注入胸骨旁淋巴结。③乳腺底部的集合淋巴管，穿过胸大肌，经胸肌间淋巴结或直接沿胸小肌上缘，注入腋淋巴结尖群和前群。亦可沿胸小肌下缘注入腋淋巴结中央群和前群。另一少部分集合淋巴管向后注入肋间淋巴结。④乳腺内上部的部分集合淋巴管有时可穿过胸大肌，向上直接注入锁骨上淋巴结。

乳腺各部淋巴引流方向并无恒定的界限，乳腺任何部位的淋巴液均可引流到腋窝淋巴结，亦可回流到胸骨旁淋巴结。换言之，腋窝淋巴结既可接受来自乳腺外侧的淋巴液，亦可接受来自乳腺内侧的淋巴液。胸骨旁淋巴结则亦可接受来自乳腺外侧的淋巴液。

2.其他或病理性引流途径

①当肿瘤较大，阻塞乳腺实质的淋巴液按正常通路汇流时，产生淋巴逆流，肿瘤细胞可随乳腺皮肤淋巴管内的逆流淋巴液转移到对侧乳腺、对侧腋窝、胸腹壁皮肤，或沿腹直肌前鞘转移到肝脏。②当恶性肿瘤侵犯胸大肌、胸小肌时，可循胸大肌、胸小肌的淋巴引流，转移到腋窝淋巴结或锁骨上淋巴结及胸骨旁淋巴结。胸大肌后面的深部淋巴管也可能越过中线到达对侧乳腺，但这种癌转移途径很少见。③恶性肿瘤侵及肋间肌时，则可随肋间集合淋巴管转移到胸骨旁淋巴结及肋间后淋巴结，肋间后淋巴结可收纳胸膜及脊椎的淋巴回流，肿瘤细胞可沿肋间淋巴结转移到胸膜和脊椎，临床上可见胸腔血性胸水、X线片可见椎体骨破坏等转移征象。④胸骨旁淋巴逆流：由于胸骨旁淋巴结收纳上腹壁及肝脏淋巴回流，发生淋巴逆流时，肿瘤细胞可转移到腹腔及肝脏等，胸骨旁淋巴结与纵隔淋巴结有广泛的交通，则可引起纵隔淋巴结转移及胸膜转移。⑤引流到膈下淋巴结，有时乳腺的淋巴也可能从乳腺的内下部沿着皮肤深筋膜淋巴管，经过上腹部穿透腹壁到达膈下淋巴结，引起腹腔内转移。

三、与乳房有关的区域淋巴结

(一)腋淋巴结

一般认为腋淋巴结总数在30～60个之间，腋淋巴结沿腋窝神经血管排列，根据其位置和收纳淋巴的范围及临床需要，腋窝淋巴结有解剖学分组(表1-2)与临床分组两种分组方法。

1.解剖学分组

(1)前群：

又称胸肌间淋巴结或乳房外侧群淋巴结，1～7个，沿胸外侧动脉、静脉排列，位于腋窝内侧壁，第2～4肋浅面，接受脐以上的腹前侧壁和胸前外侧壁及乳腺中央部和外侧部的集合淋巴管，乳腺癌时常可累及该组淋巴结，在腋前皱襞深面可触及，但需与Spence腋尾部鉴别。该组淋巴结的输出淋巴管注入中央群和尖群淋巴结。

(2)外侧群：

又称外侧群淋巴结或腋静脉群淋巴结，在肩胛下静脉的远侧端沿腋静脉排列，位于腋窝外侧壁，接受上肢的淋巴回流，此组淋巴结一旦出现转移，易和腋静脉粘连，难以清除。

(3)后群：

又称肩胛下淋巴结，1～8个，位于腋窝的后壁，沿肩胛下动脉、静脉排列，自胸侧壁直到腋静脉，肩胛下血管根部淋巴结亦归该群。接受腹后壁及胸后壁浅层的集合淋巴管，其输出淋巴管注入中央群淋巴结和尖群淋巴结，在乳腺癌腋窝淋巴结转移中居第4位，如被累及，在腋后皱襞的深面可触到肿大的淋巴结。胸背神经穿过该组淋巴结，术中应保护。

(4)中央群：

位于腋窝中央，埋于腋动脉、静脉后下方的脂肪组织内，为腋窝中最大的淋巴结群，接受腋窝淋巴结前群、外侧群和后群的输出淋巴管并直接收纳乳腺一部分集合淋巴管，输出管注入尖群淋巴结，乳腺癌时中央群的转移率最高。累及该组淋巴结，可在腋前后皱襞间触到肿大的淋巴结。

(5)尖群：

称为锁骨下淋巴结或尖群淋巴结，位于腋窝尖顶部，在胸小肌和锁骨下肌之间，沿腋静脉的近端排列，接受腋窝淋巴结的前、外侧、后、中央群及胸肌间淋巴结的输出淋巴管，输出淋巴管组成锁骨下淋巴干，左侧锁骨下淋巴干注入胸导管或直接注入左锁骨下静脉，右侧锁骨下淋巴干注入右淋巴导管或直接注入右颈静脉角。尖群是腋窝淋巴结最后的过滤站，左侧尖群淋巴结输出管的92%与锁骨上淋巴结相通，右侧80%与锁骨上淋巴结相通，因此该群淋巴结转移时已提示锁骨上淋巴结可能有转移，表明乳腺癌已属晚期，手术根治为时已晚。该组淋巴结位置较深，在行保留胸大肌、胸小肌乳腺癌改良根治术时，清除比较困难。

2.临床分组

腋窝淋巴结Berg(1955)按其淋巴结所在部位与胸小肌边缘的关系，分为胸小肌外侧(Ⅰ级，LevelⅠ)、胸小肌深面(Ⅱ级，LevelⅡ)、胸小肌内侧(Ⅲ级，LevelⅢ)3组。并发现乳腺癌仅有Ⅰ级淋巴结转移时，5年生存率为62%；Ⅱ级淋巴结转移时，5年生存率为47%；Ⅲ级淋巴结转移时，5年生存率仅为31%。即转移的位置愈高，预后愈差。该分组方法对治疗方法的选择，预后估计均有一定指导意义，便于临床应用。

(二)胸肌间淋巴结

又称Rotter淋巴结，在胸大肌、胸小肌之间，沿胸肩峰动脉的胸肌支排列，此淋巴结较少，约1～4个，平均1.7个，接纳胸大肌、胸小肌及乳腺后面的淋巴回流，输出管进入尖群(锁骨下)淋巴结，手术时切除胸大肌才能找到并清除彻底。

(三)胸骨旁淋巴结

又称内乳淋巴结、乳内淋巴结、胸廓内淋巴结或胸骨后淋巴结，一般3～7个，平均4个。位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于第1～6肋间隙近胸骨侧深处(即胸骨后面)，以第1～3肋间最为多见，每侧每肋间可有1个，典型分布每侧4～5个。一般长度约2～4mm，形扁质软。恶性肿瘤累及时变大变硬，常呈圆形。接受胸前壁、肋胸膜前部、乳腺内侧部和上腹前壁的集合淋巴管，此外还接纳上纵隔、胸膜、肝脑等部位的淋巴回流，因此乳腺癌可经此途径逆行转移至上述部位。左右两侧乳内淋巴干(纵形)，在第1肋间水平有交通。肿瘤细胞可以由此转移到对侧乳房或腋窝淋巴结。左右两侧纵行的乳内淋巴干伴胸廓内动、静脉上行。通常将胸骨旁淋巴结及其淋巴管合称为内乳淋巴结链，该链位于胸廓内动脉内侧或外侧，距胸骨缘约0.80～1.25cm。胸骨旁淋巴结的输出淋巴管注入锁骨上淋巴结，或左侧注入胸导管，右侧注入右淋巴导管，少数还可直接注入颈内静脉与锁骨下静脉汇合处静脉角，故乳腺癌一旦转移到内乳淋巴结，也就有了一条血行播散的捷径。研究证明，任何部位的乳腺癌均可发生胸骨旁淋巴结转移。本组淋巴结乳腺癌的转移率占17.6%，但腋窝淋巴结无转移时，胸骨旁淋巴结转移不超过10%，已有淋巴结转移时，胸骨旁淋巴结转移率为20%～40%，说明胸骨旁淋巴结转移率与腋窝淋巴结转移呈正相关关系。当恶性肿瘤越位于乳腺内侧或中央部，其胸骨旁淋巴结转移的概率越高。天津市肿瘤医院统计，乳腺癌位于乳腺内侧时其阳性率为45.0%，位于中部时为39.0%，位于外侧时仅为29.3%。

(四)肋间淋巴结

肋间淋巴结可分为前、中、后3群。一般所谓肋间淋巴结，仅指肋间后淋巴结。

1.肋间前淋巴结

位于腋前线之前，肋骨与肋软骨交界处附近的肋间隙内，埋于胸内筋膜浅侧的疏松结缔组织中，在各个肋间隙有1～2个，多为圆形，收纳胸前壁的集合淋巴管，向前注入胸骨旁淋巴结。

2.肋间中间淋巴结

位于肋角至腋前线之间的肋间隙内，沿肋间血管和神经分布，多为圆形，每肋间可见1～2个，但常缺如，收纳胸侧壁的集合淋巴管，其输出淋巴管注入肋间后淋巴结或椎前淋巴结，第2、3肋间隙淋巴结的输出管，注入腋窝淋巴结。

3.肋间后淋巴结(肋间淋巴结)

位于肋骨小头和椎体联结处附近，每个肋间隙有1～3个，恶性肿瘤一旦侵犯肋间肌，则可随着肋间的集合淋巴管引流到肋间后淋巴结，其输出淋巴管注入胸导管和锁骨上淋巴结。肋间后淋巴结还可收纳胸膜及脊椎的淋巴回流，肿瘤细胞可沿肋间淋巴结转移到胸膜和脊椎。

(五)锁骨上淋巴结

锁骨上淋巴结为颈深淋巴结的最下群，位于锁骨内1/3的后方，沿锁骨下动脉和臂丛排列，收纳腋尖群淋巴结和胸骨旁淋巴结大部分的淋巴回流，其输出管与颈深淋巴结输出管合成颈干，汇入胸导管或右淋巴导管，或直接注入静脉角，锁骨上淋巴结一般为10个左右，乳腺癌伴有锁骨上淋巴结转移时，很有可能进入静脉，造成血道全身转移，根据美国癌症联合委员会(AJCC)第6版TNM分期，重新将锁骨上淋巴结转移分为N3，而不是M1。