3.慢性肾炎：免疫系统惹的祸

福建人罗某，37岁，精神不好，食欲差，面部水肿，双下肢水肿1个月，为确诊病情，入院后查体，完善血、尿常规，电解质和肾功能等各项检查，血压170/110mmHg，有中度水肿，血常规显示严重贫血，尿蛋白（++），尿隐血（++），尿沉渣镜检红细胞增多（图3-1），可见管型（图3-2）。钾高达5.3mmol/L，肾功能检查显示尿酸690.0µmol/L，血尿素氮17.3mol/L，肌酐24.0mol//L，24小时蛋白定量1.4g，24小时尿量980.0ml，结合病理检查结果，确诊其患有慢性肾小球肾炎，系膜增生性肾小球肾炎伴局灶节段性肾小球硬化，中到重度肾小管间质变，CKD-4，肾性贫血，肾性高血压。

仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致（直接迁延或临床痊愈若干年后再现），大部分慢性肾炎的发病机制是免疫介导炎症。另外，非免疫、非炎症机制在疾病发展过程中起重要作用，如肾单位长期代偿处于血流高灌注、高滤过和高跨膜压的“三高”状态，久之导致健存肾小球硬化。慢性肾炎可发生于任何年龄，但以青中年为主，男性多见。多数起病缓慢、隐袭。临床表现呈多样性，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现，可有不同程度肾功能减退，病情时轻时重、迁延，渐进性发展为慢性肾衰竭。实验室检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1~3g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。血压可正常或轻度升高。肾功能正常或轻度受损（肌酐清除率下降或轻度氮质血症），这种情况可持续数年，甚至数十年，肾功能逐渐恶化并出现相应的临床表现（如贫血、血压增高等），进入尿毒症期。

如血压控制不好，肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累呈急性发作，或用肾毒性药物后病情急骤恶化，经及时去除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能由此而进入不可逆慢性肾衰竭。多数慢性肾炎患者肾功能呈慢性渐进性损害，病理类型为决定肾功能进展快慢的重要因素（如系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展常较慢），但也与是否合理治疗相关。凡尿化验异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病，在除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。