医疗质量是医院管理的核心，保障患者安全是医疗活动的基本前提。目前，全球仍缺乏统一的重症医学质量控制体系和规范。近年来，我国在参照较为公认的国外质控体系的基础上，结合我国重症医学的实际情况初步建立了重症医学质控体系，今后仍需不断完善。

重症医学的质控必须建立在完善的质控体系基础上。国外重症医学的质控起步较早，在不断实践中逐步形成较完善的质量控制体系。包括明确的质控宗旨、质控目标、质控组织架构和质控管理模式等。由于不同国家地区地理位置、国家医疗卫生政策、医疗水平、重症医学发展水平等均存在明显差异，目前国际上尚无统一的重症医学质控体系模式，各个国家地区根据本国本地区的卫生发展状况和重症医学发展水平建立了重症医学质控体系，下文的阐述以澳大利亚的重症医学质控体系为例。

质控宗旨： 保障ICU 重症患者的医疗安全和护理安全。

质控目标： ①在重症医学质控协会所有成员的共同努力下，建立世界先进的质控体系；②努力提高重症患者医疗安全和质量；③开发利用恰当的工具来监督不良事件上报，以保障ICU 患者安全性和质量；④帮助重症监护服务开发和推广比较措施，以评估其表现；⑤建立重症医学质控的监控体系，并进行评估；⑥建立并保持与政府、卫生部门、学术团体以及其他非政府组织机构的联络，为重症医学的安全和质量问题提供保障。

质控体系的组织架构： 以澳大利亚和新西兰安全和质量委员会为例，该委员会隶属于澳大利亚和新西兰重症医学协会（ANZICS），每个行政区域选派一名ANZICS 成员、一名儿科专家和一名重症医学专业的护理人员组成澳大利亚安全质量委员会，任期两年。委员会主席每两年选举一次，最多可连任三届。

质控体系的运行： 上述安全和质量委员会将每年召开三次会议，至少召开一次现场会议，其余两次可以通过电话会议的形式进行，讨论现状和存在问题、商议解决方案，会议必须有相应的会议记录。书写会议报告提交澳大利亚和新西兰安全和质量委员会及澳大利亚和新西兰重症医学协会。

质控指标的筛选对于质量控制管理至关重要。质控指标用于定性或定量评价并比较医疗质量、规范医疗行为、提高医疗效率。其筛选需要符合重要性、科学性和可行性。目前尚无全球统一的质控指标。Donabedian 将医疗质量指标分成三大类，即结构指标、过程指标和结局指标。这三类质控指标基本能反映整个医疗质量控制体系重点关注的主要方面，即医疗配置结构是否合理、医疗过程是否规范和是否改善患者结局。

良好的医疗配置以及合理的制度建立是保证医疗质量的基石。重症医学科的医疗配置是提供重症医疗服务的基础，只有符合国家和ICU 建设要求才能实现较高的医疗质量，提供优质的医疗服务。医疗配置包括硬件设备的配置，如ICU 床位占医院总床位比、医护人员与ICU 床位比、ICU 医护比等。另外，软件的配置，即ICU 专职医护人员的配备也是重症医学科患者的重要保障。有研究针对医师性质与患者预后的相关性进行分析，结果发现相对于无ICU 医师或非专科ICU 医师而言，ICU 专职医师能够降低重症患者ICU 病死率以及住院病死率，并减少ICU 住院时间及整个住院时间。

持续改进医疗质量是质量控制的重要内容。如何发现问题并不断改进、从而优化临床医疗行为是关键。通过主动无惩罚报告不良事件，针对发生的不良事件进行原因分析，并针对性的进行培训、教育，可以减少不良事件的发生，不良事件上报并改进是质量控制的关键内容，具有重要意义。

医疗过程是医疗活动的核心，医疗过程的合理有效进行是医疗质量的保证。对医疗过程中各环节的质量控制是十分重要的。医疗过程也是多个核心医疗制度的具体体现。比如多科联合查房制度，对于疑难重症患者，以重症医学科医生为主导的多学科联合查房可以充分解析患者的病情，从各角度、各层面考虑患者可能存在的问题，从而优化集成合理的治疗方案，改善患者预后。针对112 家医院10 万余例患者进行分析，结果显示多学科联合查房可以明显降低重症患者的住院病死率。医疗过程中还有很多环节需要质量控制，比如深静脉血栓（DVT）的预防、应激性溃疡的预防、多药耐药（MDR）菌感染高危因素的筛查、感染性休克的早期复苏、早期肠内营养等。

患者的预后是检验整个医疗质量的最终目标。预后的持续改善以及不良事件发生率的持续降低反映了医疗质量的不断改进。病死率是反映患者预后的金标准。但由于入住ICU 患者疾病的种类、严重程度不同等原因，致使粗病死率并不能完全反映ICU 的医疗质量。根据患者病情严重程度评分算出预计病死率，从而通过预计病死率与实际病死率计算得出标化病死率（standardised mortality rate，SMR）。目前SMR 是运用最广的ICU 医疗质量指标，能够反映出ICU 的医疗质量，通过针对SMR 的报告及分析，可以使医疗质量不断改进。另外，重症患者48 小时再入ICU 率、中心静脉导管相关血流感染的发生率、呼吸机相关肺炎（VAP）发生率，以及气管插管非计划拔管率等也属于结局质量指标。

目前全球范围内采用的质量指标差异较大，几乎没有一个指标是所有国家通用的。有研究通过纳入英国等八个国家的63 项ICU 质量控制指标，结果显示SMR 是使用最广泛的指标，但没有发现一个指标是所有国家通用的，提示不同国家对ICU 质量的认识和指标的选择存在极大差异。

2011 年欧洲重症医学委员会安全与质量工作组的18 位专家针对111 项ICU 质量指标通过改良的Delphi 法进行筛选，其中9 项质量指标通过率大于90%，被推荐作为通用的质量指标，用以持续改进ICU 医疗质量。9 项指标包括3 项结构质量指标，2 项过程质量指标以及4 项结局质量指标（表1-1）。

2006 年美国重症医学会在原有质控体系和质控指标的基础上进行改进，完善质控体系，创建数据收集和数据上报系统，调整筛选质控指标，着重对过程指标进行了细化（表1-2）。

为规范全国重症医学学科建设，确保重症医学医疗质量持续改进，保障医疗安全，我国在湖南、广东、江苏等各地相继成立重症质控中心的基础上，于2012 年经原卫生部（现国家卫生和计划生育委员会）批准成立了重症医学科医疗质量控制中心，参照国外经验的基础上，结合我国学科建设和发展的需求，在2013 年初步形成具有我国特色的质控指标体系（表1-3）。

是重症医学质控体系发展的必经之路。现阶段的临床信息系统仅仅是不加区别的记录和显示患者的生理参数和检验结果，数据分析集成、智能预警和临床支持决策等功能仍不完善，不能满足重症医生的临床需求和质控要求。各级医院急需尽快完善临床信息系统的数据分析和智能化程序，进行病情评估、临床预警和治疗决策支持。

质控数据需要客观、真实、准确，靠质控员去临床一项项收集数据无法体现质控数据的客观、真实和准确的特性。质控数据最好能直接从医院的网络平台中收集，从而实现质控数据的客观、真实和准确性。因此需要各级医院尽快实现医嘱、病历、医院管理的网络化信息化，包括处理医嘱、确认特殊检验结果、确认特殊治疗等。

质控数据的实时传输上报是质量控制基本要求，现代医学中的计算机技术已不再是简单记录和运算，而是由各种监测治疗设备连接的计算机共同构成的计算机信息网络环境及相关技术。重症医学上报系统应信息化，并将采集到的客观数据进行整合后上传。保证数据的真实有效性，并节约大量的人力。目前我国仍有相当多的医院没有临床信息系统，不能与卫计委等职能监管部门发生对接，大多停留在机械地进行各项生理参数的记录和报警，编辑打印医护文件的层面上，不能满足临床需要，急需改造。

反馈机制是实现质量管理的重要手段。全面质量管理活动的运转，离不开管理循环的转动，离不开反馈机制。改进与解决质量问题，都要运用循环的科学程序。PDCA 是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Act（纠正）的第一个字母，PDCA 循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

这个计划不仅包括目标，而且也包括实现这个目标需要采取的措施；计划制定之后，就要按照计划进行检查，看是否达实现了预期效果，有没有达到预期的目标；通过检查找出问题和原因；最后就要进行处理，将经验和教训制订成标准、形成制度。通过这样的反馈机制，不断进行管理的循环，最终达到质量提高。

重症医学科通过对高危患者筛查、进行感染发生风险的评估、建立预警体系、分级诊断管理体系等，通过规范化的操作来预防、治疗和监控感染的发生、发展，不但保障了患者安全，提高医疗质量，降低医疗费用，并且为高新治疗技术的开展应用提供保证，从质量、安全成本和整体绩效方面体现了现代化医院的整体水平。