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第六节 分娩镇痛
分娩疼痛来自子宫收缩、子宫肌缺血缺氧、宫颈扩张、骨盆底组织受压、阴道扩张、会阴拉长，产妇对分娩的应激和恐惧心理可提高对疼痛的敏感性，其主要感觉神经传导至胸11～骶4脊神经后，经脊髓上传至大脑痛觉中枢，因此阴道分娩镇痛需将神经阻滞范围控制在胸11～骶4之间。
分娩镇痛分为非药物性和药物性两大类，必须具备三个基本原则：①对产程无影响或加速产程；②安全，对产妇及胎儿不良作用小；③药物起效快，作用可靠，给药方法简便。
（一）非药物镇痛
产痛很大程度是由于精神紧张引起的，因此产前要强调分娩是一个自然的生理过程，给予心理疗法，产妇才能主动配合。分娩过程可由丈夫及家属陪伴，以增强产妇信心，达到减轻疼痛的目的。
（二）药物镇痛
1.全身性镇痛
（1）吸入性镇痛：
通过吸入亚麻醉浓度的麻醉药达到止痛、保持产妇清醒的目的，防止麻醉药吸入过量可致保护性反射消失，故应作好相应的抢救准备。目前国内应用吸入性镇痛者较少。
（2）非吸入性镇痛：
镇痛药对胎儿呼吸系统和中枢神经系统的抑制作用，与给药剂量、时间及有无药物的活性代谢产物有关，以哌替啶为首选，其对胎儿呼吸有抑制作用。镇静药可减轻产妇的焦虑和恐惧，从而减轻分娩疼痛，常用药物为地西泮，该药在用药后2小时内分娩者对胎儿呼吸有抑制作用，故在产程的活跃期应慎用。
2.区域性镇痛
是目前最常用的分娩镇痛方法，以硬膜外镇痛最好，适用于第一、二产程。
（1）连续硬膜外麻醉镇痛：
常用药物为布比卡因、芬太尼。此方法镇痛效果持续稳定，对母体及胎儿的不良影响小，比较安全。常见并发症有血压下降、全脊髓麻醉、头痛、药物入静脉等。产前出血、产妇血压低、穿刺部位感染、脊柱畸形或患神经系统疾病、胎儿宫内窘迫者禁用。
（2）腰麻-硬膜外联合阻滞麻醉镇痛：
该方法镇痛起效快，用药剂量少。
（3）微导管连续蛛网膜下腔麻醉镇痛：
用28G导管将布比卡因、芬太尼注入蛛网膜下腔，操作简单，但麻醉平面不易控制，副作用较多，故很少使用。
（4）局部麻醉：
会阴部神经阻滞麻醉，主要用于第二产程需做会阴切开时。
（三）分娩镇痛的适应证
1.无剖宫产适应证。
2.无硬膜外禁忌证。
3.产妇自愿。
（四）分娩镇痛的禁忌证
1.产妇拒绝。
2.凝血功能障碍，接受抗凝治疗期间。
3.局部皮肤感染和全身感染未控制。
4.产妇难治性低血压及低血容量，显性或隐性大出血。
5.原发性或继发性宫缩乏力和产程进展缓慢。
6.对所使用的药物过敏。
7.已经过度镇静。
8.伴严重的基础疾病，包括神经系统严重病变引起的颅内压增高，严重主动脉瓣狭窄和肺动脉高压，上呼吸道水肿等。
（崔世红）