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第二节 中、晚期妊娠的诊断
（一）病史与症状
有早期妊娠的经过，感到腹部逐渐增大。初孕妇一般于妊娠20周自觉胎动，经产妇略早些。胎动随妊娠进展逐渐增强，至妊娠32～34周达高峰，妊娠38周后逐渐减少。每个孕妇对胎动的感觉不一样，一般情况下平均每小时的胎动为3～5次。
（二）体征与检查
1.子宫增大
通过腹部检查可触及增大的子宫，手测子宫底高度或尺测耻上子宫长度可以估计胎儿大小及孕周（表4-1）。子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等有差异。子宫底增长速度依孕周而不同，妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，至36～40周增长速度减慢，每周平均增长0.25cm。正常情况下，子宫高度在妊娠36周时最高，至妊娠足月时因胎先露入盆略有下降。
2.胎动（fetal movement，FM）
指胎儿的躯体活动，一般在妊娠18周后超声检查可发现，妊娠20周后孕妇可感觉到胎动。有时在腹部检查可以看到或触到胎动。
3.胎体
妊娠20周后，经腹壁能触到子宫内的胎体。妊娠24周后触诊能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。随妊娠进展，通过四步触诊法能够判断胎儿在子宫内的位置。
表4-1 不同妊娠周数的子宫底高度及子宫长度
4.胎心音
听到胎心音能够确诊为妊娠且为活胎。妊娠18～20周用一般听诊器经孕妇腹壁能听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“滴答”声，速度较快，正常时每分钟110～160次。胎心音应与子宫杂音、腹主动脉音、脐带杂音鉴别。
（三）辅助检查
超声检查可确定胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动、胎盘位置及其与宫颈内口的关系、羊水量，通过测量胎头双顶径、股骨长、胎儿腹围等指标，了解胎儿生长发育情况，评估胎儿体重。妊娠18～24周，可应用超声进行胎儿系统的检查，筛查胎儿结构畸形。
彩色多普勒超声可以检测子宫动脉、脐动脉血流速度波形。妊娠中期子宫动脉血流波动指数（pulsatile index，PI）和阻力指数（resistance index，RI）可以评估子痫前期的风险，妊娠晚期的脐动脉PI和RI可以协助评估胎儿宫内状态。